Одним из основных факторов, определяющих эффективность использования результатов лабораторных исследований в клинической практике, является уровень их аналитической точности, отражающий степень близости получаемых результатов к истинным значениям измеряемых показателей. Обеспечение достаточно высокой аналитической точности выполняемых исследований, или их качества, составляют главную задачу, решаемую клинико-диагностическими лабораториями в ходе своей повседневной деятельности. Важнейшим элементом обеспечения качества лабораторных исследований является система их регулярного внутрилабораторного контроля, представляющая собой комплекс мер по оперативному выявлению и устранению случайных и систематических погрешностей, возникающих в ходе исследования, позволяющая поддерживать необходимый уровень правильности получаемых результатов. В нашей стране внутрилабораторный контроль качества клинических лабораторных исследований регламентируется двумя документами: 1) приказом МЗ РФ от 07.02.00 №45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» [1] (далее - приказ №45); 2) приказом МЗ РФ от 26.05.03 №220 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов» [2] (далее - приказ №220). При этом второй документ не отменяет, а лишь модифицирует центральный раздел первого документа, посвященный методике построения контрольных диаграмм, и придает ему статус отраслевого стандарта. Наиболее существенная модификация состоит в том, что приказ №220 однозначно рекомендует использовать контрольные образцы (КО) человеческого происхождения и требует проводить внутрилабораторный контроль с использованием двух КО (нормального и патологического). Вместе с тем остаются в силе приложение 1 к приказу №45 «Положение об организации управления качеством клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения», а также таблица 2 приложения 2 «Биологически обоснованные нормы аналитической точности клинических лабораторных исследований», методика проведения внутрилабораторного контроля качества методом кумулятивных сумм (CUSUM), метод контроля правильности по ежедневным средним и метод контроля воспроизводимости по дубликатам проб пациентов, которые носят необязательный характер.

НП «Центр внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований» провел опрос лабораторий, участвующих в ФСВОК, с целью изучения используемых ими методик проведения внутрилабораторного контроля качества анализов биохимических показателей крови и получаемых при этом результатов. В данной работе представлены некоторые итоги этого опроса, в том числе сведения о соответствии проводимого в лабораториях внутрилабораторного контроля качества правилам приказа №220.

Схема проведения опроса. В цикле 1-07 раздела «Биохимия крови» ФСВОК в 4120 лабораторий вместе с КО для внешней оценки качества наряду с обычно высылаемыми формами для представления результатов были разосланы дополнительные формы ВК-БХ с целью сбора сведений о проведении внутрилабораторного контроля качества (ВК) при выполнении количественных исследований сыворотки крови. Были запрошены общие сведения о порядке выполнения ВК, используемых контрольных образцах, их аттестованных значениях, а также параметры установочных серий контрольных диаграмм (средние значения Х и коэффициенты вариации CV) для 23 наиболее часто исследуемых биохимических показателей крови и результатах их исследования в образцах ВК в текущей аналитической серии (в серии, в которой анализировались КО внешней оценки качества ФСВОК цикла 1-07). Полученные из лабораторий сведения являются строго конфиденциальными.

Оценка параметров контрольных диаграмм. В соответствии с требованиями приказов №45 и №220 по результатам анализа каждого нового КО в первых 20 аналитических сериях («установочной серии») лаборатория рассчитывает среднее значение Х и стандартное отклонение S по формулам:

где X_i - результат измерения КО в i-й аналитической серии, N - число аналитических серий (для установочной серии N=20). В дальнейшем параметры Х и S, если признаются удовлетворительными, используются для построения контрольных диаграмм.

Правильность установочной серии оценивают по величине относительного смещения (B) величины Х от аттестованного значения (АЗ), указанного в паспорте КО, в процентах от последнего:

Полученная величина B не должна превышать предельного допускаемого значения (ПДЗ) для 20 аналитических серий B₂₀ из приложения 1 к приказу №220. Воспроизводимость оценивают по величине коэффициента вариации (CV):

Величина CV не должна превышать соответственно ПДЗ для 20 аналитических серий CV₂₀ из приложения 1 к приказу №220.

На основании данных, представленных лабораториями в форме ВК-БХ, мы рассчитали доли смещений B, не удовлетворяющих требованиям приказа №220 (обозначаемые далее по тексту как Y_B), и аналогичные доли коэффициентов вариации CV (далее по тексту - Y_CV) в процентах от общего числа представленных значений.

Статистический анализ результатов. С целью изучения влияния корректного выполнения правил приказа №220 на качество проведения ВК в лабораториях мы провели сравнение долей неудовлетворительных значений Y_B и Y_CV в следующих группах лабораторий:

- лаборатории, выполняющие ВК а) по двум КО в соответствии с п. 6.5.2 приказа №220 (группа 1а), б) по одному КО (группа 1б);

- лаборатории, использующие КО и наборы реагентов а) разных производителей в соответствии с п. 6.3 приказа №220 (группа 2а), б) одного производителя (группа 2б);

- лаборатории, использующие КО с матриксом а) человеческого происхождения в соответствии с п. 6.2 приказа №220 (группа 3а), б) животного происхождения или водные растворы чистых веществ (группа 3б).

Достоверность различия долей в группах проверяли по z-критерию [3] при уровне значимости 0,05. Значение z-критерия вычисляли по формуле:

где Y_a и Y_б - доли неудовлетворительных результатов Y_B или Y_CV (в процентах) соответственно в группах а и б, n_a и n_б - число результатов в этих группах. Каждый результат соответствовал параметрам одной контрольной диаграммы для одного аналита. Таким образом, если лаборатория использовала только один КО, это соответствовало одному результату, если два КО, то двум результатам по каждому аналиту.

В результате проведенного опроса из лабораторий поступили 1626 полностью или частично заполненные формы ВК-БХ, что составило менее 40% от числа разосланных. Это позволяет предположить, что в оставшихся 60% лабораторий ВК не проводится. Кроме того, 4% из числа заполнивших опросник указали, что они не проводят ВК, 10% лабораторий проводят ВК только по инструкции к прибору, 29% - только по приказу №45, 27% - только по приказу №220, 29% - по правилам, изложенным в обоих приказах, 1% - по правилам, изложенным в других источниках. Таким образом, только 56% лабораторий, заполнивших опросник, выполняют п. 5.3 приказа №220, который гласит:

«- Внутрилабораторный контроль качества обязателен в отношении всех видов количественных исследований, выполняемых в клинико-диагностической лаборатории, для которых разработаны контрольные материалы.

- Порядок и технология проведения внутрилабораторного контроля качества измерений лабораторных показателей должны выполняться по правилам настоящего ОСТа.»

Принципиально новым требованием приказа №220 по сравнению с приказом №45 является указание на применение двух КО (п. 6.5.2): «Исследуемый материал: измерение определяемого показателя проводят в двух аттестованных контрольных материалах… Значения определяемых показателей в выбранных аттестованных контрольных материалах должны соответствовать «нормальному» и «патологическому» диапазону». Это требование выполняют в зависимости от определяемого показателя от 51 до 76% лабораторий (табл. 1).

Справедливость этого предположения подтверждается данными (табл. 2):

Другой особенностью приказа №220 является рекомендация из п. 6.3: «При использовании реактивов и калибраторов одного производителя рекомендуется применять аттестованные контрольные материалы другого производителя». Этой рекомендации следуют от 40 до 67% лабораторий (см. табл. 1).

Однако при выполнении этого пункта в лабораториях наблюдаются существенно более низкие показатели правильности установочных серий (табл. 3).

Это может объясняться тем, что неспецифические реакции наборов реагентов с некоторыми элементами матрикса исследуемых проб могут не проявляться на КО, выпускаемых тем же производителем. Данное обстоятельство может приводить к тому, что удовлетворительные результаты ВК могут неверно отражать качество исследования в целом, что нередко подтверждается результатами внешней оценки качества и свидетельствует об актуальности указанной рекомендации. Распространенность использования в лабораториях КО от различных производителей представлена на рис. 1.

Еще одним принципиальным новшеством приказа №220 является рекомендация п. 6.2 в отношении матрицы КО: «Матрица, т.е. состав и свойства биологического материала, в котором находится измеряемый компонент (сыворотка крови, плазма, цельная кровь, моча или другой биологический материал), предпочтительнее человеческого происхождения; использование контрольного материала животного или смешанного происхождения допускается, за исключением некоторых аналитических методов (ограничения указываются в инструкции производителя)». Эту рекомендацию в зависимости от исследуемого показателя выполняют от 51 до 77% лабораторий в случае нормального КО и от 60 до 80% лабораторий в случае патологического КО (см. табл. 1). При этом на патологическом уровне частота использования КО человеческого происхождения во всех случаях выше, чем на нормальном уровне. Это свидетельствует о том, что лаборатории, использующие два КО, также соблюдают и рекомендацию в отношении их матрикса. Наименьшая доля лабораторий, использующих КО с матриксом человеческого происхождения, наблюдается для глюкозы и электролитов, т.е. для показателей, для которых в качестве КО нередко используются водные растворы веществ.

Преимущества КО с матриксом человеческого происхождения подтверждаются данными из табл. 4:

При разработке приказов №45 и №220 эксперты стремились установить ПДЗ B₂₀ на таком уровне, чтобы, с одной стороны, он соответствовал биологически обоснованным требованиям, а с другой стороны, величина Y_B составляла оптимально около 5% и в любом случае не превышала 50%. Требования к ПДЗ, вытекающие из биологической внутри- и межиндивидуальной вариации аналитов, были сформулированы C. Fraser и P. Petersen [4]. На их основе была рассчитана таблица 2 приложения 2 к приказу №45, которая впоследствии была актуализирована после публикации обновленного банка данных по биологической вариации [5]. Соотношение между долей неудовлетворительных смещений Y_B и ПДЗ B₂₀ представлено на рис. 2.

В первую группу входят 4 показателя: кальций общий, натрий, альбумин и хлориды. Для них величина Y_B превышает 25%, а величина Y_CV - 20%. При этом ПДЗ, установленные приказом №220 для этих показателей, значительно шире, чем биологически обоснованные нормы точности, и находятся на верхнем пределе возможного компромисса с медицинскими требованиями к их анализу. Таким образом, качество анализа этих показателей требует улучшения в целом, для чего необходимо внедрение в лабораторную практику новых прецизионных методик и оборудования.

Во вторую группу входит большинство показателей, для которых величины Y_B и Y_CV лежат в пределах от 5 до 20-25% или составляют менее 5%, но при этом ПДЗ, установленные приказом №220, не превышают биологически обоснованных норм точности. В этом случае можно констатировать, что большинство лабораторий способны удовлетворять установленным требованиям, а в случае их нарушения можно принять меры по устранению обнаруженных погрешностей в рамках имеющейся аналитической базы.

В третью группу входят показатели, для которых величины Y_B и Y_CV составляют менее 5%, и при этом ПДЗ, установленные приказом №220, превышают биологически обоснованные нормы точности. Это означает, что нормативные требования к правильности и, по крайней мере, до уровня, позволяющего делать верные диагностические суждения без учета методических погрешностей. Это относится к нормам точности по правильности и воспроизводимости для креатинфосфокиназы и амилазы, а также к нормативам по воспроизводимости для щелочной фосфатазы, ГГТ, холестерина и триглицеридов.

1. При проведении ВК лабораториям следует уделять особое внимание требованиям, изложенным в пп. 6.2, 6.3 и 6.5.2 приказа №220, которые отличаются от соответствующих требований приказа №45.

2. Необходимо совершенствование аналитической базы, используемой в лабораториях для определения общего кальция, натрия, альбумина и хлоридов.

3. Требуется актуализация нормативных требований приказа №220 в части ПДЗ по правильности и воспроизводимости для креатинфосфокиназы и амилазы, а также ПДЗ по воспроизводимости для щелочной фосфатазы, ГГТ, холестерина и триглицеридов.