Клиническое наблюдение нодулярной формы кожного амилоидоза

Амилоидоз — группа редких заболеваний, характерной чертой которых является отложение в различных тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида [1].

Австрийский патологоанатом К. Рокитанский в XIX веке впервые предложил термин «амилоидоз», обнаружив отложения неизвестного вещества в тканях почек, печени и селезенки. Он также рекомендовал называть заболевание «сальная болезнь». В 1854 г. Рудольф Вирхов ввел термин «амилоид» [2]. Согласно Р. Вирхову амилоид представлял собой вещество, напоминающее крахмал или целлюлозу, поскольку так же, как и крахмал, становился синим при окрашивании йодом и последующей обработке разбавленной серной кислотой [3]. В 1865 г. немецкий физиолог и гистолог В.Ф. Кюне установил белковую природу амилоида [1, 4, 5]. В 1928 г. К. Гутманн впервые описал больного с клиническими признаками амилоидного лихена, а У. Фройденталь в 1930 г. ввел термин «амилоидоз лихена» [2, 6].

Современными исследованиями показано, что амилоид представляет собой специфический нерастворимый белок, состоящий из двух основных компонентов F и P [7, 8]. F-компонент (фибриллярный) состоит из параллельных разнонаправленных филаментов, которые образуют кросс-β-складчатую конформацию, определяющую способность амилоида к двойному лучепреломлению. P-компонент (плазменный белок пентраксин) представляет собой гликопротеин, идентичный сывороточному белку SAP [1, 9]. Амилоид может накапливаться в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов, интерстициальной ткани, по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон, а также на базальной мембране эпителия [3, 4, 10].

Классификация амилоидоза включает несколько характеристик. В зависимости от типа амилоида выделяют следующие формы амилоидоза: AL-амилоидоз (наследственный, первичный), AA-амилоидоз (приобретенный, вторичный), AF-амилоидоз (периодическая болезнь), AIAPP-амилоидоз (встречается при сахарном диабете), AH-амилоидоз (развивается на фоне гемодиализа), AE-амилоидоз (встречается при раке щитовидной железы), ASC1-амилоидоз (старческий системный амилоидоз), амилоидоз финского типа (обусловлен мутацией гена, кодирующего белок джелсолин), Аβ-амилоидоз (сочетается с болезнью Альцгеймера) [1, 7, 11].

В клинической практике выделяют системный (генерализованный) и кожный (локализованный) амилоидоз [1, 8]. При локализованных формах заболевания отложение амилоида происходит в месте синтеза или рядом с ним, в то время как при системных формах предшественники секретируются в кровоток с последующим отложением амилоида в отдаленных участках [12]. Кожный амилоидоз (локализованный) классифицируют в зависимости от связи с другими дерматозами: первичный (возникает на видимо неизмененной коже) и вторичный (развивается при ассоциации с лимфомой, красным плоским лишаем, атопическим дерматитом, актиническим кератозом и другими заболеваниями) [1, 13].

Кожный амилоидоз может проявляться в трех клинических формах: папулезный (узелковый), пятнистый и узловато-бляшечный [7, 14].

Папулезный (узелковый) амилоидоз характеризуется симметрично расположенными, полушаровидными, блестящими, полупрозрачными или восковидными, не сливающимися между собой папулами, разделенными узкими бороздками здоровой кожи. Из-за мучительного зуда, беспокоящего больных, на коже наблюдаются участки точечных и линейных экскориаций. Преимущественная локализация очагов поражения: передние поверхности голеней, головка полового члена и область венечной борозды, кожа вокруг наружного отверстия уретры. Кожный покров в области высыпаний уплотнен и с трудом собирается в складку [7, 14, 15].

Пятнистый амилоидоз характеризуется зудящими серо-буроватыми пятнами диаметром 5—15 см, овальной формы, с четкими границами, локализующимися на любом участке кожного покрова, но чаще на верхней половине спины [4, 7].

Узловато-бляшечный амилоидоз встречается крайне редко, проявляется гладкими, сливающимися между собой узлами диаметром 1—3 см без тенденции к изъязвлению. Преимущественная локализация — передние поверхности голеней [7]. Кроме того, на фоне полинейропатии могут развиваться трофические язвы на стопах [5, 16, 17].

Дифференциальную диагностику кожного амилоидоза проводят с узловатой почесухой, веррукозным красным плоским лишаем, липоидным протеинозом, нейродермитом, бородавчатым туберкулезом кожи и некоторыми другими заболеваниями.

Основным методом диагностики амилоидоза является гистоморфологическое исследование пораженной кожи [1, 8, 13]. При окрашивании гематоксилин-эозином амилоид напоминает гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный, гомогенный, плотный, стекловидный белок розового цвета [3, 8, 15, 18].

Кожный амилоидоз протекает доброкачественно, однако узловато-бляшечная форма заболевания требует регулярного наблюдения с целью раннего выявления системности патологического процесса [3, 12].

Пациент В., 90 лет, госпитализирован в стационар филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК 29.04.22 с жалобами на зудящие высыпания на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза выяснено, что заболевание возникло около 2 лет назад, когда впервые, без видимой причины, появились высыпания на коже верхних конечностей. Поскольку заболевание прогрессировало, обратился к дерматовенерологу по месту жительства, где установлен диагноз: «экзема», по поводу которой получал амбулаторное лечение, включавшее антигистаминные препараты и наружные средства (мазь бетаметазона 0,05% и оксид цинка). В связи с отсутствием положительного эффекта больной направлен на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПУДК.

На основании жалоб, данных анамнеза и клинической картины пациенту выставили следующие предварительные диагнозы: «L43.9. Лишай красный плоский неуточненный? Узловатая почесуха? Хроническая экзема, стадия обострения? L97. Трофические язвы нижних конечностей».

Пациенту выполнили диагностическую биопсию кожи; согласно заключению патоморфологического исследования выявленные изменения необходимо дифференцировать между лихеноидным амилоидозом и макроглобулинозом кожи (ассоциированным с макроглобулинемией Вальденстрема). Больному назначена комбинированная терапия, включавшая системные глюкокортикостероиды (преднизолон 25 мг/сут перорально), антибактериальные препараты (доксициклин 100 мг 2 раза в сутки перорально), дезинтоксикационные, сосудистые, антигистаминные и экстемпоральные наружные средства.

В результате проведенного лечения пациент выписан с улучшением кожного процесса. Были даны рекомендации по продолжению приема в амбулаторных условиях преднизолона в дозе 25 мг/сут с титрованием дозы по схеме. Со слов пациента, рекомендации не соблюдал. Через 3 мес после выписки из стационара пациент отметил ухудшение кожного процесса и появление новых высыпаний, в связи с чем повторно был направлен на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК.

Анамнез жизни. Наследственность не отягощена, вредных привычек нет. Контактов с инфекционными больными в течение 21 дня пациент не имел; туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, психические заболевания, непереносимость лекарственных средств отрицает. За последние 6 мес за пределы Российской Федерации не выезжал.

У пациента зарегистрированы следующие сопутствующие заболевания: H25.1 OU. Незрелая катаракта; I67.8. Хроническая ишемия головного мозга сложного генеза. Когнитивные и координаторные нарушения; J31.1. Хронический назофарингит; N18.3. Хроническая болезнь почки, стадия 3; D50.9. Железодефицитная анемия легкой степени; K25.7. Язвенная болезнь желудка в стадии длительной ремиссии; R54. Старость; I70.2. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Трофическая язва подошвенной области; M42.1. Остеохондроз позвоночника у взрослых; J31.0. Хронический ринит, стадия ремиссии.

Локальный статус. При осмотре патологический процесс имеет распространенный характер, локализован на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Кожные проявления представлены многочисленными инфильтрированными папулами ярко-розового цвета размером от 0,4 до 1,0 см, с четкими границами и округлыми очертаниями, на поверхности высыпаний небольшое серебристо-белое шелушение; отдельные очаги поражения представлены множественными гипертрофированными папулами насыщенно-розового цвета с блестящей поверхностью (рис. 1). Часть высыпаний в области верхних и нижних конечностей имеет мелкобугристую структуру по типу папилломатоза (рис. 2, 3). В пределах высыпаний отмечаются множественные точечные и линейные экскориации, покрытые геморрагическими корочками. На подошвенной поверхности левой стопы гранулирующая рана размером 1×1 см, с ровными краями, чистым дном без патологического отделяемого (рис. 4). Дермографизм смешанный.

Рис. 1. Очаги кожного амилоидоза на левом предплечье и кисти.

Рис. 2. Высыпания на коже левого бедра.

Рис. 3. Высыпания на коже спины.

Рис. 4. Трофическая язва на левой стопе.

Клинический анализ крови от 04.05.22: Hb 120,0 г/л (референсные значения 130—160 г/л), э. 9% (референсные значения 0,5—5%), тр. 342∙10⁹/л (референсные значения 180—320∙10⁹/л), остальные показатели в пределах референсных значений; СОЭ 120 мм/ч (референсные значения 2—10 мм/ч),

Биохимический анализ крови от 04.05.22: мочевина 7,5 ммоль/л (референсные значения 2,2—7,2 ммоль/л), остальные показатели в пределах референсных значений. Общий анализ мочи в пределах референсных значений.

Результаты исследования крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты (B, C) отрицательные. ПЦР РНК коронавирусов 229E, OC43, NL63, HKUI (Human Coronavirus) от 04.05.22: не найдено.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 05.05.22: эхографические признаки диффузных изменений почек, кист почек. Эхографические признаки диффузных изменений предстательной железы по типу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Электрокардиографическое исследование от 05.05.22: синусовая брадикардия с ЧСС 59 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Признаки гипертрофии левого желудочка с изменениями миокарда.

Морфологическое исследование биоптата кожи от 06.05.22: в эпидермисе акантоз, фокусы спонгиоза, участки атрофии. В сосочковой дерме и верхних отделах ретикулярной дермы скопления гомогенных эозинофильных масс, мелкоочаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток и эозинофилов (рис. 5, 6). Заключение: морфологическая картина может наблюдаться при узловом и лихеноидном амилоидозе кожи.

Рис. 5. Гистологический препарат биоптата пораженной кожи.

В эпидермисе наблюдаются акантоз, фокусы спонгиоза, участки атрофии. В сосочковой дерме и верхних отделах ретикулярной дермы скопления гомогенных эозинофильных масс, мелкоочаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Микрофотография. Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 6. Гистологический препарат биоптата пораженной кожи.

Эозинофильные инфильтраты. Микрофотография. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

На основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов гистологического исследования пораженной кожи выставлен диагноз: «амилоидоз кожи (код по МКБ-10: L99.0*. Амилоидоз кожи (E85.-+), узловатая форма».

Пациенту назначена терапия, включающая системные глюкокортикостероиды (преднизолон 20 мг/сут перорально), дезинтоксикационные, седативные, антигистаминные и сосудистые препараты, гепатопротекторы, ингибиторы протонной помпы, препараты кальция, калия и магния, экстемпоральные наружные средства.

При выписке отмечалась положительная динамика кожного процесса: высыпания на коже туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей приобрели застойно-розовый цвет, уменьшилась инфильтрация. На коже конечностей сохранялись множественные гипертрофированные папулы застойно-розового цвета, часть высыпаний имела мелкобугристую папилломатозную поверхность. На коже подошвы левой стопы сохранялся язвенный дефект с грануляциями размером 1×1 см, с ровными краями и чистым дном без патологического отделяемого. Пациент выписан с улучшением кожного процесса с рекомендациями продолжить амбулаторно прием преднизолона в дозе 17,5 мг (3,5 таблетки) с последующим снижением дозы по схеме до полной отмены препарата под контролем результатов лабораторного скрининга. Помимо этого рекомендовано применение ингибиторов протонной помпы, препаратов кальция, калия и магния, наблюдение смежных специалистов по месту жительства.

Амилоидоз является редким заболеванием. Приведенный клинический случай представляет особый интерес для дерматовенерологов в связи с редкой встречаемостью нодулярной формы кожного амилоидоза в клинической практике и сложностью диагностики данного дерматоза. Основным методом верификации диагностики амилоидоза является патогистологическое исследование биопсийного материала [19, 20].

Кожный амилоидоз отличается торпидностью к проводимой терапии. Пациентам требуется постоянное динамическое наблюдение дерматовенеролога по причине нестабильности процесса и склонности к постоянному рецидивированию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Хамаганова И.В., Маляренко Е.Н.

Сбор и обработка материала: Або Хадиджех М.Б., Плиева К.Т., Бобров М.А., Денисова Е.В., Шалагинова А.В.

Написание текста: Або Хадиджех М.Б., Касихина Е.И., Острецова М.Н.

Редактирование: И Хамаганова.В., Жукова О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Malyarenko E.N., Khamaganova I.V.

Collecting and interpreting the data: Abo Khadeejeh M.B.A., Plieva K.T., Denisova E.V., Shalaginova A.V., Bobrov M.A.

Drafting the manuscript: Abo Khadeejeh M.B.A., Kasikhina K.I., Ostretsova M.N.

Revising the manuscript: Zhukova O.V., Khamaganova I.V.