Лечение базально-клеточного рака кожи холодной атмосферной плазмой

Базально-клеточный рак кожи (базалиома) — злокачественная опухоль кожи эпителиального происхождения с местно-деструктивным ростом и, как правило, отсутствием метастазов (согласно данным, приведенным в Методических рекомендациях Департамента здравоохранения Москвы №19 от 2019 г., метастазы при базально-клеточном раке кожи могут выявляться с частотой от 0,0028 до 0,1%). Это самое распространенное заболевание среди злокачественных новообразований кожи (60—80%) [1—3]. Базалиома возникает преимущественно у лиц старше 50 лет любого пола. Наиболее частой локализацией является лицо (периорбитальная область, нос, носогубные складки), а также височная и околоушная области, волосистая часть головы, шея [1—3]. Развитию базалиомы способствуют как эндогенные, так экзогенные факторы (чрезмерная инсоляция, воздействие ионизирующего излучения и влияние химических канцерогенов — некоторые красители, сажа, мышьяк, деготь и др.) [1—4]. Риск развития базалиомы на 70% выше у людей с I и II фототипами кожи по сравнению с III и IV фототипами. Известно, что ультрафиолетовое (UV) излучение угнетает антигенпрезентирующие клетки Лангерганса, принимающие самое активное участие в формировании иммунного ответа. Излучение спектра UVB (длина волны 290—320 нм) вызывает поломки ДНК, которые при нарушении репарирующих их систем и неполноценности иммунных реакций накапливаются, что ведет к появлению, а затем и к росту мутантного клона клеток [2—4]. Происходит нарушение регуляции процессов апоптоза и клеточной пролиферации [2—4]. К эндогенным факторам принято относить наследственную предрасположенность и иммунные нарушения. Установлено, что у иммунокомпрометированных лиц базалиома развивается чаще и проявляет себя более агрессивно [2, 3].

Гистологически базалиома характеризуется наличием клеток с большими овальными или продолговатыми резко базофильными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы [5, 6]. По сравнению с нормальными клетками клетки базалиомы имеют ядерно-цитоплазматический индекс значительно выше исходных [5, 6]. Ядра в клетках периферического слоя опухолевых масс часто расположены в форме частокола, ядра же остальных клеток не имеют правильного расположения. В этом слое располагаются наиболее агрессивные клетки с большим потенциалом злокачественности [5, 6]. Выделяют следующие виды базалиомы: нодулярную (узелковую), плоскую и поверхностную [5, 6], по Международной гистологической классификации — поверхностную мультицентрическую, склеродермальную и фиброзно-эпителиальную [5—7]. Гистотип этой опухоли ассоциирован с прогнозом и результатами лечения [2, 3, 6].

Нодулярная форма базалиомы самая распространенная, на ее долю приходится до 75% всех случаев заболевания [2, 3, 6]. Она характеризуется возникновением округлых плотных узелков восковидной окраски диаметром до 5 мм. Узелки в процессе периферического роста медленно (в течение многих месяцев) увеличиваются в размере, уплощаются и формируют опухолевый очаг диаметром до 2 см. Очаг, как правило, имеет цвет нормальной кожи, но может в центральной части покрываться небольшой геморрагической корочкой. Типичные папулезные элементы хорошо визуализируются по периферии опухоли [2, 3, 5].

В соответствии с 7-м изданием TNM- классификации злокачественных опухолей 2009 г. (UICC) базалиома (МКБ-10: С44) классифицируется по первичной опухоли (T), статусу регионарных лимфатических узлов (N) и наличию отдаленных метастазов (M).

Основными методами лечения базалиомы являются хирургический (иссечение очага поражения с захватом видимо здоровой кожи на 1,5—2 см), электрокоагуляцию и фотодинамическую терапию применяют для лечения поверхностной базалиомы небольших размеров, лучевую терапию — для лечения пациентов преклонного возраста с небольшими размерами опухоли, локализующейся на лице [8—13]. В редких случаях используют криодеструкцию, лазерную терапию и системную химиотерапию [8, 11—13]. При выборе метода лечения у конкретного пациента учитывают гистоморфологический вариант опухоли, размеры и локализацию очага, возраст и состояние здоровья пациента, возможные осложнения каждого метода. Целью любого вида терапии базалиомы является радикальное удалении опухоли, сохранение функционального состояния органов и достижение удовлетворительных косметических результатов [2, 3, 8, 12].

В последние годы появились работы о применении холодной атмосферной плазмы (Cold Atmospheric Plasma, CAP) на клетки здоровой кожи, показывающие, что воздействие длительностью менее 2 мин не сопровождается апоптозом и токсическим действием как на кератиноциты, меланоциты, так и на фибробласты [14]. При более длительном воздействии САР показан антипролиферативный эффект на кератиноциты за счет увеличения количества клеток G2/M1 в фазе деления [14]. S. Hasse и соавт. показали, что при воздействии на здоровую кожу добровольцев САР при внешнем целостном эпидермисе и сохранном спектре различных кератинов в эпидермисе в течение 1—3 минут отмечается повышение пролиферации базальных кератиноцитов, а при длительности воздействия 3—5 мин индуцируется апоптоз базальных кератиноцитов [15]. Результаты многочисленных культуральных исследований показывают выраженный апоптотический эффект САР при длительном воздействии на опухолевые клетки (меланомы, глиобластомы, остеосаркомы, базально-клеточный рак, карциномы) [16—18]. Это свойство плазмы еще раз доказывает, что CAP можно рассматривать как новый терапевтический инструмент, который дополняет клинические преимущества традиционных методов лечения. Традиционные методы лечения рака нередко приводят к повреждению здоровых окружающих тканей, кроме того, велики расходы на лечение и есть риск развития серьезных побочных эффектов. В отличие от химио- и радиотерапии самая привлекательная характеристика CAP заключается в ее избирательности при уничтожении раковых клеток. Способность CAP уничтожать клетки зависит от дозы и обратно пропорциональна скорости роста раковых клеток [16—18].

Представляем первый случай использования CAP в лечении нодулярной формы базалиомы.

К нам обратился мужчина 58 лет с установленным диагнозом «нодулярная базалиома верхней губы» (T1N0M0). Пациент дал информированное согласие на проведение данного лечения и на использование персональной информации для публикаций и клинических исследований. Из анамнеза известно: 2 года назад в области верхней губы слева появилось образование в виде плоского узелка. Очаг пациента не беспокоил. После травмирования очага бритвой полной эпителизациии не происходило. Оставалась не отторгшаяся корка. Пациент обратился к врачу. При осмотре в области верхней губы слева визуализированы округлые, гладкие, плотные узелки диаметром до 2 мм, расположенные в виде кольца, формирующие очаг диаметром до 1 см, центральная его часть покрыта геморрагической коркой (рисунок, а). Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Проведено морфологическое исследование соскоба с поверхности образования (ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина). Патоморфологический диагноз: «солидно-кистозный тип базалиомы».

После обсуждения с пациентом возможных методов лечения начато воздействие CAP на патологический очаг. В качестве источника CAP использован аппарат «Гелиос» (НПЦ «ПЛАЗМА», Россия; регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ №РЗН 2016/4374), который по типу плазменного факела обеспечивает непрямое плазменное воздействие на биологическую ткань. Воздействовали на очаг плазменным факелом, получаемым при выходе газа из баллона 1,5 л/мин по шкале ротаметра со средней интенсивностью струи. Время экспозиции 4 мин/см², проведено 8 сеансов с интервалом 2 дня.

Уже после первого воздействия CAP отмечено уменьшение объема поражения, воспалительной реакции и инфильтрации в основании образования (см. рисунок, б), через 2 дня после 4-й процедуры образование на верхней губе исчезло (см. рисунок, в), через 2 дня после 8-й процедуры произошло полное восстановление здоровой кожи (см. рисунок, г). Через 6 мес после завершения лечения сохраняется отсутствие признаков базалиомы.

Пациент В. Патологическое образование на верхней губе слева (базалиома) до лечения (а), через 2 дня после первого воздействия САР (б), через 2 дня после 4-й процедуры САР (в), через 2 дня после завершения терапии САР (г).

Использование современных технологий биофизического воздействия на такие образования кожи с низким пролиферативным потенциалом, как, например, базалиома, эффективно и безопасно. Требуются дальнейшие клинические исследования для отработки протокола воздействия CAP при малых размерах новообразований кожи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.