Нейросифилис в Ростовской области: клинико-эпидемиологические факторы заболеваемости

Нейросифилис (НС) всегда являлся актуальной проблемой венерологии из-за тяжелых, порой инвалидизирующих последствий [1—3]. Особое значение этой проблеме придают в связи с ростом распространенности НС.

По данным литературы [4, 5], факторами риска развития НС считают коинфицированность ВИЧ, алкогольную или наркотическую зависимость, асоциальный образ жизни. Во многих публикациях НС называют великим имитатором из-за отсутствия патогномоничных симптомов. У пациентов с НС часто ошибочно диагностируют различные заболевания неврологического и психиатрического профиля, маскирующие истинную природу заболевания [6, 7]. Ряд авторов считают, что НС развивается у больных, не лечивших сифилис по разным причинам, или у лечивших его, но не наблюдавшихся в установленном порядке [8]. Опубликованы данные о том, что НС может развиться у больных сифилисом, которые пролечены от этого заболевания дюрантными препаратами пенициллина [9, 10]. В то же время все приведенные выводы в большинстве случаев носят предположительный характер, поскольку основаны на изучении недостаточно большого количества наблюдений, что несколько снижает их фактологическое значение. Данные о причинах развития НС могут быть уточнены при изучении факторов, способных повлиять на возникновение этого осложнения у пациентов с сифилисом.

Цель исследования — изучить влияние половозрастных, лечебно-профилактических и организационных мероприятий, а также общепризнанных факторов риска на заболеваемость НС на примере Ростовской области.

Для решения поставленной задачи с использованием персонифицированной базы данных ГБУ РО «КВД» за 1999–2017 гг. проведено ретроспективное изучение историй болезни 617 пациентов с НС. Все пациенты состояли на диспансерном учете, уровень доступности медицинской помощи у них был высоким. Проведен комплексный анализ всех нормативно-правовых актов, регламентирующих исследование на сифилис пациентов неврологического и психиатрического профиля на амбулаторном этапе.

Средний возраст и семейное положение состоящих на диспансерном учете больных НС представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение больных НС по возрасту

Table 1. Age distribution of patients with NS

Таблица 2. Семейное положение больных НС

Table 2. Marital status of patients with NS

Средний возраст пациентов с НС составил 44,4±0,9 года, при этом в возрасте от 39 до 49 лет было 53,65% больных. Среди пациентов мужчин было 56,7%, женщин — 43,3%. Доля жителей сельских районов составила 50,6%. Проживают в городах 49,4% пациентов, в том числе 30,8% в областном центре. Анализ семейного статуса показал, что 45,71% больных состоят в зарегистрированном браке, 15,72% — в сожительстве, 10,53% — в разводе, 23,18% холосты и не замужем, 4,86% овдовевшие.

В соответствии с МКБ-10 и применяемыми в отечественной дерматовенерологии критериями диагностики НС у всех наблюдаемых пациентов диагностировано позднее поражение нервной системы, в том числе у 92,71% НС с симптомами (А52.1), у 5,83% асимптомный НС (А52.2), у 1,46% НС неуточненный (А52.3) (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов с НС в соответствии с МКБ-10

Table 3. Distribution of patients with NS according to ICD-10

Ранее лечение по поводу сифилиса получали 275 (44,57%) пациентов, из них 73,45% в КВД (Ростов-на-Дону), 13,45% в других государственных и ведомственных ЛПУ, 3,27% в частных ЛПУ, 1,82% в ЛПУ ГУФСИН, 8% больных лечились сами. Препаратами пенициллина пролечены 28,73% больных, дюрантными препаратами пенициллина — 16%, доксициклином — 5,46%, цефтриаксоном — 17,09%. По анамнестическим данным 32,72% пациентов получили противосифилитическое лечение, но данные о схемах этого лечения отсутствовали (табл. 4, 5).

Таблица 4. Предшествующее лечение больных НС

Table 4. Previous treatment of patients with NS

Таблица 5. Используемые для лечения препараты

Table 5. Drugs used to treat

У всех 617 наблюдаемых пациентов НС диагностирован либо в ГБУ РО «КВД», либо после получения положительных скрининговых тестов на эту инфекцию в различных лечебно-профилактических учреждениях. В 57% случаев НС обнаружен у пациентов, обратившихся в ГБУ РО «КВД», в 5,67% — в женских консультациях, в 6,32% — в стационарах и амбулаторных учреждениях психиатрического профиля, в 33,71% — в ЛПУ другого профиля, в 8,27% — при проведении предварительного, в 6,48% — периодического медицинского осмотра (табл. 6).

Таблица 6. Обстоятельства, предшествующие выявлению НС

Table 6. Circumstances prior to the detection of NS

Комплексный анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих работу врачей неврологов и психиатров, показал, что на амбулаторном этапе исследование на сифилис необходимо проводить всем пациентам с болезнью Альцгеймера [11], деменцией [12—14], эпилепсией [15, 16], рассеянным склерозом [17].

Среди сопутствующих хронических заболеваний превалировали болезни системы кровообращения, диагностированные у 23,16% пациентов, далее следуют болезни нервной системы (18,32%), среди которых основную (9,67%) долю составляют цереброваскулярные болезни, затем — болезни пищеварительной системы (10,63%) и психические расстройства (9,13%), в том числе шизофрения (2,32%). Отдельно выделены заболевания, требующие исследования на сифилис на амбулаторном этапе (1 случай болезни Альцгеймера и 8 случаев с диагнозом «деменция») (табл. 7).

Таблица 7. Структура сопутствующих заболеваний

Table 7. The structure of concomitant diseases

Анамнез, отягощенный факторами риска развития НС, выявлен у 36 (5,83%) больных, 8 (1,30%) больных вели асоциальный образ жизни, наличие алкогольной зависимости и факты употребления психоактивных веществ отмечены у 14 (2,27%) и 7 (1,13%) пациентов соответственно. Коинфицированность ВИЧ установлена у 7 (1,13%) пациентов (табл. 8).

Таблица 8. Больные с факторами риска развития НС

Table 8. Patients with risk factors for the development of NS

Изучение половозрастного состава пациентов с НС в Ростовской области показало, что среди заболевших мужчин на 13,40% больше, чем женщин, превалировали пациенты в возрасте от 30 до 49 лет — 53,65%). У 61,43% пациентов были постоянные половые партнеры.

Позднее выявление поражений нервной системы у всех наблюдаемых пациентов с НС можно связать с особенностями кодирования диагноза по МКБ-10 и ее недостатками [18]. По-видимому, существующая система кодирования не вполне соответствует особенностям клинического проявления заболевания (с учетом ранних форм НС). Удалось установить при этом превалирование в Ростовской области манифестных форм заболевания — 93,16% случаев.

Выявлено, что при поступлении в специализированный диспансер у 27,25% пациентов с НС уже были поставлены диагнозы неврологического и психиатрического профиля, т.е. такие пациенты с НС некоторое время, иногда довольно продолжительное, находились на лечении у неврологов и психиатров с неврологическими и психиатрическими диагнозами, а сифилис у них не был выявлен. Этих пациентов не направляли на серологическое и тем более ликворологическое обследования, что позволило бы диагностировать НС на относительно ранних этапах развития и, таким образом, минимизировать его отрицательные последствия. Между тем у 9 человек (1 с болезнью Альцгеймера и 8 с деменцией) согласно приказам [11—14] должны были провести обследование на сифилис на амбулаторном этапе. Остальным пациентам (n=191) согласно действующим в Российской Федерации на конец 2017 г. нормативным документам такие мероприятия проводить не требовалось. Следовательно, такое обследование могли провести у них лишь при поступлении в стационар. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнять у всех больных неврологического и психиатрического профиля серологическое обследование на сифилис еще в амбулаторных условиях.

В то же время 14,75% всех пациентов с НС из данной группы больных направлены в ГБУ РО «КВД» при медосмотрах и 5,67% — из женских консультаций, что свидетельствует о достаточно хорошей профилактической работе по выявлению этого заболевания в Ростовской области.

До установления диагноза НС большинство (73,45%) из 275 больных получили лечение по поводу других форм сифилиса в ГБУ РО «КВД». Развитие НС у этих пациентов можно связать с отказом пациентов от своевременного ликворологического обследования в период их нахождения на серологическом контроле после проведенной терапии. Этот факт еще раз подтверждает необходимость специфического исследования ликвора у всех больных со скрытыми формами сифилиса.

Анализ предшествующей терапии различных форм сифилиса до установления диагноза НС не позволяет сделать окончательного заключения о ее влиянии на заболеваемость НС.

Отягощенный общепринятыми факторами риска анамнез пациентов выявлен лишь у 5,83% больных НС. Практически малозначимым, по результатам нашего анализа, было сочетание нейросифилиса и ВИЧ-инфекции — 1,13% случаев. По нашему мнению, этот фактор риска не оказывает существенного влияния на заболеваемость НС в Ростовской области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гомберг М.А.

Сбор и обработка материала — Темников Д.В., Марченко Б.И., Темникова Е.В.

Статистическая обработка — Марченко Б.И., Темников Д.В.

Написание текста — Темников Д.В., Марченко Б.И.

Редактирование — Гомберг М.А., Темников В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.