В последние годы в РФ отмечается неуклонное снижение заболеваемости сифилисом. Даже США, страна, традиционно считавшаяся благополучной в отношении данного заболевания, теперь опережают Россию по числу вновь выявленных случаев: в 2017 г. заболеваемость в РФ составляла 19,5 на 100 тыс. населения, а в США — 31,4 [1, 2]. Однако поводы для тревоги у отечественных сифилидологов по-прежнему имеются. В частности, беспокойство вызывает рост числа больных нейросифилисом (НС). Доля пациентов со специфическими поражениями нервной системы в общей структуре заболеваемости сифилисом возросла с 0,7% в 2007 г. до 5,1% в 2017 г. При этом, согласно экспертным оценкам, официально регистрируемая заболеваемость НС представляет собой лишь надводную часть айсберга, что обусловлено недостатками Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), использование которой не способствует получению адекватных сведений о заболеваемости [3].

Важно отметить, что больные поздними формами НС в 2005 г. составляли 65% от общего числа выявленных пациентов с НС, а в 2017 г. — уже 86% [1, 4]. Сегодняшнее увеличение числа случаев позднего НС, который развивается в среднем спустя 10—20 лет после заражения, является следствием эпидемии ранних форм заболевания, поразившей Россию в середине 1990-х годов. В 1998 г., описывая казуистический для того времени случай прогрессирующего паралича (ПП), мы отмечали, что в отечественной литературе за предшествующие 30 лет нам встретилось лишь 6 работ, так или иначе посвященных этому вопросу [5]. Сегодня таких публикаций десятки — как в российских, так и в зарубежных журналах. Крупные исследования, посвященные позднему НС и, в частности, ПП проведены в последние годы в Китае, где, как и в России, в конце 1990-х — начале 2000-х годов наблюдался значительный рост заболеваемости сифилисом [6—8]. ПП — самая частая форма позднего сифилитического поражения нервной системы в настоящее время, он встречается в 68% случаев, значительно опережая поздний менинговаскулярный сифилис (12%), поздний сифилитический менингит (11%), спинную сухотку (7%) и атрофию зрительных нервов (5%) [8].

Приводим наше наблюдение двух случаев ПП у пациентов, находившихся на лечении в клинике дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Если у первого больного с момента обращения к врачу до постановки правильного диагноза прошел 1 мес (что можно считать своевременным), то у второго продолжительность периода ошибочной диагностики превысила 12 мес, что в итоге привело к инвалидности пациента.

Больной Т., 44 лет, житель Санкт-Петербурга, госпитализирован в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 21.04.17 по направлению районного КВД с диагнозом «сифилис третичный, прогрессирующий паралич». При поступлении был эмоционально уравновешен, но не контактен, безынициативен. Жалоб не предъявлял, в том числе при активном расспросе. Сведения об анамнезе получены при опросе жены.

Anamnesis morbi. С октября—ноября 2016 г. окружающие начали замечать изменения в поведении больного: он стал замкнутым, апатичным, раздражительным, перестал общаться с родственниками. Резко снизилась работоспособность, концентрация внимания, память, нарушилась ориентация в пространстве. Стал испытывать трудности при работе с документами и компьютером (например, не мог отправить письмо по электронной почте, хотя ранее это не составляло для него труда). Был уволен с работы, так как не справлялся со своими должностными обязанностями.

Впервые обратился за консультацией к неврологу 25.03.17. В момент осмотра врач отметил малоподвижность, немногословность больного, сниженное настроение, нарушение когнитивных функций, снижение критики: считал себя здоровым, хотя признавал отсутствие интереса к окружающему. Были выполнены электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастированием, поставлен диагноз «энцефалопатия неуточненная (подострый склерозирующий панэнцефалит Ван-Богарта? Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия? Ранняя болезнь Альцгеймера?)». Рекомендовано стационарное лечение.

С 7 по 20 апреля 2017 г. находился в неврологическом отделении Санкт-Петербургской клинической больницы Российской академии наук, где впервые было выполнено обследование на сифилис: реакции микропреципитации (РМП) 4+ (1:32), пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+, иммунофлюоресценции с абсорбцией (IgM) 4+, иммуноферментный анализ на антитрепонемные иммуноглобулины класса М (IgM-ИФА) — отрицательный, на антитрепонемные иммуноглобулины класса G (IgG-ИФА) — положительный с коэффициентом позитивности (КП) 17,84 (титр 1:2560), ИФА с определением суммарных антител к бледной трепонеме (ИФАсумм) — положительный (КП 16,55), иммуноблоттинг на специфические IgM (IgM-ИБ) — отрицательный.

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) выполнено 12.04.17: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 20 клеток в 1 мкл, белок 0,3 г/л, глюкоза 2,8 ммоль/л, РМП отрицательная, РПГА 4+, РИФабс 4+, IgM-ИФА — отрицательный, IgG-ИФА — положительный (КП 14,46, титр 1:2560), ИФАсумм — положительный (КП 17,32), IgM-ИБ — отрицательный. С диагнозом «специфический менигоэнцефалит» больной был направлен в КВД по месту жительства.

Anamnesis vitae. Пациент был социально адаптирован, работал экономистом, занимал руководящую должность. Алкоголем не злоупотреблял. Наркотики не употреблял, не курил. Операций, гемотрансфузий не было; в 1997 и 2000 гг. — переломы нижней челюсти. Аллергологический анамнез без особенностей, указаний на непереносимость пенициллина не было. Инфекционные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекция не были установлены. Женат, брак второй, имеет дочь 18 лет. Обе жены и дочь на сифилис обследованы, здоровы. Со слов нынешней супруги, 15—16 лет назад (до второго брака) пациент имел случайные половые контакты, с тех пор на сифилис не обследовался.

При осмотре пациент заторможен, в пространстве не ориентируется, память резко снижена: лечащего врача не помнит, при каждой встрече повторно знакомится с ним, перед каждым приемом пищи не может вспомнить, где в клинике расположена столовая. На коже и видимых слизистых оболочках специфических высыпаний не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны. При обследовании по органам и системам каких-либо отклонений от возрастной нормы не выявлено.

Лабораторное и инструментальное обследование. Клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи без отклонений от нормы. Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), суммарные антитела к вирусу гепатита С (HCVAb), антитела к вирусу иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2) не обнаружены.

Экспресс-тест на реагины плазмы (РПР) 4+, РПГА 4+ (24.04.17).

Исследование ЦСЖ (25.04.17): прозрачная, бесцветная, реакция Панди +/–, реакция Нонне—Апельта +, белок 0,643 г/л, цитоз 3 клетки в 1 мкл (лимфоциты), РПР 3+, РПГА 4+.

Эхокардиография (26.04.17): гемодинамически незначимые пролапсы митрального и трикуспидального клапанов. Митральная и трикуспидальная недостаточность I ст.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием (26.03.17): зоны патологического изменения сигнала в левой лобной, височных, островковых долях, соответствующие, наиболее вероятно, воспалительным изменениям (энцефалит). Смешанная заместительная гидроцефалия. Очаговые изменения вещества мозга дистрофического характера.

Осмотр невролога (21.04.17): на момент осмотра жалоб активно не предъявляет, контактен, выражены когнитивные нарушения, нарушен счет. Носогубные, лобные складки симметричны, гипомимия, легкая дизартрия. Язык по средней линии. Фонация и глотание не изменены. Объем движений глазных яблок полный, гемианопсии нет, анизокория D>S, парадоксальная реакция зрачков на свет. Диплопии, нистагма нет. Слабость круговой мышцы глаза с двух сторон (S>D). Чувствительность на лице в норме, пальпация точек выхода тройничного и затылочного нервов безболезненна. Апраксии, агнозии нет. Силовых парезов в конечностях нет, мышечный тонус диффузно понижен. Глубокие коленные, ахилловы рефлексы D>S, средней живости, патологическая синкинезия Штрюмпеля с двух сторон, патологических стопных рефлексов нет. Интенционный тремор в правой и левой ноге. В позе Ромберга неустойчив, координационные пробы выполняет с легким промахиванием. Укорочение вибрационной чувствительности до 4 с на медиальной лодыжке с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Заключение: поздний нейросифилис, прогрессирующий паралич (клиническая картина проявляется выраженными когнитивными нарушениями, симптомом Аргайлла Робертсона и динамической атаксией).

Осмотр офтальмолога (25.04.17): миопия слабой степени OU. Данных за специфическую патологию органа зрения не выявлено.

Окончательный диагноз: поздний нейросифилис, прогрессирующий паралич (дементная форма).

Больному было проведено два курса терапии препаратом бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД 2 раза в сут внутривенно капельно продолжительностью по 20 дней с 2-недельным интервалом между курсами. К моменту завершения терапии пациент стал значительно лучше ориентироваться в пространстве, уменьшились интеллектуально-мнестические нарушения. При очередном серологическом обследовании (26.05.17): РПР 2+, РПГА 3+. Пациент направлен под клинико-серологическое наблюдение в КВД по месту жительства.

Больной Д., 53 лет, житель Ленинградской области, был госпитализирован в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 10.09.2018 г. На консультацию привела жена, узнав о положительных результатах серологических реакций на сифилис. При поступлении контакт с пациентом был затруднен из-за интеллектуально-мнестических нарушений. Сбор анамнеза проводился с помощью жены. Жаловался на утомляемость, слабость, слезливость, выраженное снижение памяти, боли в нижних конечностях, особенно в ночное время, нарушение сна, шаткость при ходьбе с эпизодами падения, из-за чего перестал выходить на улицу, эпизоды утраты сознания (дважды) с непроизвольной дефекацией.

Anamnesis morbi. С начала 2017 г. беспокоили головные боли, снизился вес на 10 кг при отсутствии каких-либо ограничений в питании. В августе 2017 г. появилась бессонница, сильная ночная потливость. В дневное время наблюдался повышенный фон настроения, пациент был энергичен, суетлив, брался за различные дела, но не завершал их. Был вспыльчив, временами груб, заявлял, что «знает много языков», «жить будет вечно» и т. п. По настоянию жены обратился за платной консультацией к психиатру, был рекомендован прием противоэпилептического препарата (вальпроевая кислота). На фоне терапии повышенная возбудимость и раздражительность сохранялись, пациент практически не спал, но при этом ощущение усталости отсутствовало, был бодр и выглядел отдохнувшим. В сентябре 2017 г. отправился в туристическую поездку, стремился к экстремальным видам отдыха, бесконтрольно тратил деньги. По возвращении вновь обратился к частнопрактикующему психиатру, которым был поставлен диагноз «маниакально-депрессивный психоз, маниакальная фаза» (заключений врача на руках нет), назначен нейролептик (оланзапин) с незначительным положительным эффектом.

В январе 2018 г. настроение пациента изменилось: стал вялым, слезливым, подавленным, высказывал идеи самоуничижения. Полностью потерял интерес к работе, которой раньше уделял почти все время, был безразличен к происходящему вокруг. Жена отметила «маскообразное» выражение лица, изменение речи, которая стала тихой, монотонной. При очередном посещении психиатра назначен антидепрессант (венлафаксин), без эффекта. С февраля—марта 2018 г. близкие пациента стали замечать прогрессирующее нарушение походки, а также постепенное снижение памяти, особенно на недавние события.

У мужчины 17.08.2018 г. остро возникло онемение и слабость в левых конечностях, асимметрия лица. Был госпитализирован в неврологическое отделение Всеволожской клинической межрайонной больницы, где диагностирована «транзиторная ишемическая атака в системе правой средней мозговой артерии». При компьютерной томографии (КТ) головного мозга (17.08.18) убедительных данных за острое нарушение мозгового кровообращения не получено, выявлены признаки атеросклероза внутренней сонной и базилярной артерий, открытая смешанная заместительная гидроцефалия. При МРТ (21.08.18) обнаружены изменения в гиппокампе правой височной доли, которые могли соответствовать последствиям нарушения кровообращения в бассейне правой задней мозговой артерии. Во время госпитализации пациент был впервые обследован на сифилис: РМП 2+ (17.08.18). Пациент был выписан из больницы 21.08.18 после проведения антигипертензивной, гиполипидемической и реокорригирующей терапии с рекомендацией продолжить лечение у психиатра, терапевта и невролога и повторно обследоваться на сифилис по месту жительства. Вечером 22.08.18 упал дома, не мог самостоятельно встать, был дезориентирован в пространстве, испытал паническую атаку. За короткий промежуток времени эпизоды дезориентации возникали несколько раз, продолжались по 20—30 мин, купировались самостоятельно, частично проявлялось сознание. Был повторно доставлен в больницу Всеволожска, в приемном покое осмотрен неврологом, констатировано органическое заболевание головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, биполярное расстройство. В стационарном лечении отказано.

В связи с прогрессированием заболевания 27.08.18 был госпитализирован в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, где при обследовании (27.08.18): РМП 4+, РПГА 4+, IgG-ИФА 4+. Был выписан из НИИ СП 31.08.18 с диагнозом «цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая) II ст., состояние после транзиторной ишемической атаки от 17.08.18. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Нейросифилис?». Рекомендовано наблюдение у терапевта, невролога, психиатра по месту жительства, а также консультация дерматовенеролога.

Результаты повторного серологического обследования на сифилис (01.09.18): РПР 4+ 1:128, РПГА 4+ 1:10240, IgM-ИФА отрицательный, IgG-ИФА положительный (КП 16,91, титр более 1:1280). С результатами тестов обратился в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ.

Anamnesis vitae. До начала заболевания пациент занимался частным бизнесом. Алкоголем не злоупотреблял. Употребление наркотиков отрицает. В декабре 2012 г. в Ленинградской областной клинической больнице перенес лапароскопическую холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. В период госпитализации 03.12.12 РМП была отрицательной (имеется выписная справка). Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, бытовые раздражители отрицает. Инфекционные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекцию отрицает. Проживает с женой, имеет двух взрослых сыновей. У жены серологические реакции на сифилис отрицательные. В период брака имел случайные половые связи.

Осмотр. Пациент контактен, заторможен, когнитивно снижен. Состояние удовлетворительное. На коже и видимых слизистых оболочках специфических высыпаний не выявлено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны. При обследовании по органам и системам патологии не выявлено.

Лабораторное и инструментальное обследование. При клиническом исследовании крови выявлен лейкоцитоз 12,3·10⁹/л, СОЭ 26,0 мм/ч, остальные показатели в норме. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, показатели кислотно-щелочного состояния — без отклонений от нормы; исследование на HBsAg, HCVAg, антитела к ВИЧ — отрицательные (06.09.18); РПР 4+, РПГА 4+ (10.09.18).

Исследование ЦСЖ (10.09.18): прозрачная, бесцветная, реакция Панди +, реакция Нонне–Апельта ++, белок 1,157 г/л, цитоз 32 клетки/мкл (преимущественно лимфоциты), РПР 4+, РПГА 4+.

МРТ головного мозга с контрастированием (13.09.18): в структуре гемисфер головного мозга определяются полиморфные зоны патологического МР-сигнала преимущественно в медиально-базальных отделах височных долей, больше справа, а также немногочисленные зоны малых размеров — в супратенториальных отделах. Боковые желудочки несколько расширены, незначительно асимметричны (D>S), перивентрикулярный лейкоареоз, умеренное расширение височных рогов боковых желудочков; III желудочек не расширен, IV желудочек не изменен. Базальные цистерны не расширены. Субарахноидальные ликворные пространства умеренно расширены. Хиазмально-селлярная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный МР-сигнал. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Заключение: МР-признаки умеренно выраженной гидроцефалии, умеренной атрофии вещества головного мозга.

Эхокардиография (08.09.18): камеры сердца не расширены. Миокард левого желудочка (ЛЖ) незначительно утолщен, глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ — нарушение расслабления. Аорта не расширена на уровне синусов Вальсальвы и в восходящем отделе, стенки ее уплотнены. Полулуния аортального клапана не изменены, аортальная регургитация отсутствует. Створки митрального клапана не изменены, митральная регургитация приклапанная. Трикуспидальный клапан не изменен, трукуспидальная регургитация отсутствует. Легочная артерия не расширена. Перикард без особенностей.

Осмотр невролога (10.09.18): сознание ясное, пациент контактен, заторможен, эмоционально лабилен. Высшие мозговые функции без особенностей. Черепные нервы: гемианопсии нет. Глазные щели D=S. Зрачки округлой формы D=S, реакции на свет (прямая и содружественная) сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма и диплопии нет. Чувствительность лица не нарушена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицо без грубой асимметрии. Дизартрии нет. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Симптомы орального автоматизма: симптом Маринеску—Радовича с двух сторон, яркий. Двигательная система: мышечный тонус повышен в левых конечностях по экстрапирамидному типу. Мышечная сила в верхних конечностях слева снижена до 4б, справа полностью сохранена; глубокие рефлексы D=S, живые. Рефлекс Россолимо—Вендеровича с двух сторон. Мышечная сила в нижних конечностях слева снижена до 4б, справа полностью сохранена. Коленные рефлексы D=S, живые. Ахилловы рефлексы: S — низкий, D — живой. Патологический стопный разгибательный рефлекс Бабинского слева положительный. Экстрапирамидные расстройства: мышечный тонус повышен в левых конечностях по экстрапирамидному типу. Гипокинезия в виде гипомимии лица, ахейрокинез слева, левосторонняя гипокинезия при пробах. Постуральные рефлексы сохранены. Тремор не определяется. Расстройств поверхностной чувствительности на момент осмотра не обнаружено. Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с легкой интенцией. В позе Ромберга устойчив, в том числе с закрытыми глазами. Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет, симптомы Кернинга отрицательные.

Заключение. На момент осмотра выявлены следующие неврологические синдромы: когнитивные нарушения, психотические расстройства, эписиндром (?) / синкопальные состояния, псевдобульбарный синдром, легкий левосторонний центральный гемипарез, синдром паркинсонизма, синдром беспокойных ног. Диагноз: «поздний нейросифилис (прогрессирующий паралич). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от 17.08.18».

Осмотр психиатра (11.09.18): ориентирован правильно, вял, заторможен, день проводит в основном в постели, ничем не интересуется. Свое настроение характеризует как «нормальное». Выражены явления эмоциональной лабильности. Мнестически снижен. Голос тихий, монотонный. Явной дизартрии нет. Критика снижена. Пассивен, планов на будущее нет. Диагноз: «Поздний нейросифилис, прогрессирующий паралич». Форма прогрессирующего паралича пока неясна. В клинической картине имеются аффективные колебания обоих полюсов, эпизоды нарушенного сознания, пароксизмальные явления и психоорганический синдром.

Осмотр офтальмолога (10.09.18): пресбиопия OU, данных за застой дисков зрительных нервов не выявлено.

Окончательный диагноз: поздний нейросифилис, прогрессирующий паралич.

Больному было проведено два курса терапии препаратом бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД 2 раза в сут продолжительностью по 20 дней с 2-недельным интервалом. Лечение было окончено 06.11.18. На фоне терапии наблюдалось кратковременное улучшение самочувствия: пациент стал лучше ориентироваться в пространстве, уменьшилась шаткость при походке, улучшился сон, речь стала более внятной, после выписки пытался продолжать работать

Клинико-серологическоге наблюдение:

— 15.01.19 — РМП 4+ 1:2, РПГА 4+, РИФабс 4+, ИФАсумм положительный (КП 14,54), IgM-ИФА отрицательный, IgG-ИФА положительный (КП 11,7).

— 18.03.19 — РМП 4+ 1:4, РИФ 4+, РИБТ 16%, IgM-ИФА отрицательный, IgG-ИФА положительный (КП 12,82).

— 18.03.19 выполнено повторное исследование ЦСЖ — белок 0,33 г/л, цитоз 1,67 клетки в 1 мкл (преимущественно лимфоциты), РМП отрицательная, РИФабс 4+, ИФАсумм положительный (КП 15,7), IgG-ИФА положительный (КП 16,8).

Несмотря на наблюдающуюся положительную динамику состава ЦСЖ, состояние пациента постепенно ухудшалось: снизилось настроение, стал заторможенным, раздражительным, плохо спал, в речи начал повторяться, испытывал неприятные ощущения в области лица по типу «стягивания кожи», слышал звон в ушах, «голоса» внутри головы. С декабря 2018 г. по февраль 2019 г. находился на стационарном лечении в городской психиатрической больнице № 7 и Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева с диагнозом «галлюциноз в связи с нейросифилисом». Психический статус в период стационарного лечения: сознание ясное, верно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Аффект снижен, внешне неопрятен, гипомимичен. Речь тихая, смазанная, на вопросы отвечает кратко, путается в событиях своей жизни, активно конфабулирует. Постоянно «слышит» внутри головы голос «бывшей девушки», подключившейся с помощью «телепатической связи», бранящейся и требующей с ней поговорить, а также хор других голосов. Пациент разговаривает без собеседника («общается» с голосами), сквернословит, машет руками, затыкает уши. Наличие обманов восприятия отрицает: «Никого не вижу, ни с кем не разговариваю». Сообщает, что ему «мешают спать звонки от неизвестных лиц», «всюду антенны, которые гудят», «в ушах как радио — люди песни поют». Во время осмотра стряхивает что-то с лица, поясняя: «Птичку поймал… это из-за галоперидола». В течение недолгого времени держит в руках «птичку», затем движениями рук «ломает» ее. Мышление в замедленном темпе. Агрессивные и аутоагрессивные тенденции не выявляются. Критика к состоянию формальная. Свое настроение характеризует как «нормальное, не очень хорошее». На фоне приема нейролептиков отмечалась редукция галлюцинаторной симптоматики, но быстро развились побочные эффекты (спутанность, нарушение моторики), в связи с чем дозу препаратов пришлось резко снизить. По настоянию родственников многократно обращался за консультацией к различным специалистам — психиатрам, неврологам, дерматовенерологам, однако несмотря на многочисленные попытки подбора терапии, двигательная и психическая активность пациента остается резко сниженной, он почти не ходит, не общается с окружающими, продолжает слышать «голоса».

ПП — это хронический менингоэнцефалит, вызванный Treponema pallidum и чаще всего характеризующийся прогрессирующей деменцией. С морфологической точки зрения ПП представляет собой сочетание первичного воспалительного поражения коры головного мозга с исходом в дегенеративный процесс (атрофию и глиоз), периваскулярного и менингеального воспаления с последующим фиброзом мозговых оболочек и гранулематозного эпендиматита [9].

ПП в 78—90% всех случаев наблюдается у мужчин [6, 7, 10]. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 65 лет [6, 7]. Заболевание начинается в среднем спустя 15—20 лет после заражения. К числу факторов, способствующих возникновению ПП, относят черепно-мозговые травмы (ЧМТ), хронические интоксикации и инфекции. Так, по данным В.И. Сургановой, в анамнезе у 83% больных ПП отмечались тяжелые ЧМТ, причем в 78% случаев — многократные и сопровождавшиеся потерей сознания. Хронический алкоголизм был диагностирован у 68% пациентов, бытовым пьянством страдали 18% [10]. Интересно, что у пациентов, участвующих в масштабных исследованиях последнего времени, посвященных ПП, не было выявлено ни одного случая сопутствующей ВИЧ-инфекции [6, 10]. У 37—47% пациентов с поздними формами НС в анамнезе имеется указание на предшествующее лечение по поводу ранних форм сифилиса, чаще всего дюрантными препаратами пенициллина, после завершения которого они не состояли под клинико-серологическим наблюдением [7, 11].

Клинические проявления ПП очень многообразны, они включают психические расстройства, очаговую неврологическую симптоматику и общемозговые симптомы (головная боль, шум в ушах, вегетативные нарушения, судорожные припадки, потеря сознания и другие). Результаты исследований (n=116 и n=85), проведенных в Китае, показали, что у больных ПП отмечается широкий спектр психических и поведенческих нарушений, включающий расстройства эмоций (у 41—92%), изменения личности (31—88%), поведения (37—85%), бред (9—39%) и галлюцинации (6—13%) [6, 7]. Еще одним частым и значимым проявлением ПП являются когнитивные нарушения, выраженные в различной степени, — снижение интеллекта и памяти (отмечаются в 57—85% случаев). В числе эмоциональных расстройств чаще всего отмечают переменчивость настроения (83%), дурашливость (64%), апатию (33,6%). Для пациентов с нарушениями поведения наиболее характерно проявление агрессии по отношению к родственникам и ближайшему окружению (68% случаев). У пациентов с бредовыми симптомами наиболее часто встречаются бред преследования и мания величия (87 и 29% соответственно). От шизофрении ПП отличает то, что бредовые нарушения при ПП менее систематизированы. Частота встречаемости слуховых галлюцинаций при ПП намного выше, чем зрительных (80 и 20% соответственно). По характеру преобладающих психопатологических симптомов традиционно различают несколько клинических форм ПП: дементную, экспансивную, ажитированную, депрессивную. Однако их выделение имеет значение только в дебюте и стадии разгара заболевания. По мере прогрессирования ПП клинические особенности перечисленных форм стираются, и исходом во всех случаях является выраженная деменция с полной деградацией личности.

У больных ПП отмечается многообразная неврологическая симптоматика. Наиболее часто встречаются рефлексы орального автоматизма (у 97% пациентов), сухожильная гиперрефлексия (75%), псевдобульбарный синдром (23%), положительный симптом Бабинского (22%), атаксия (20—32%) [6, 7]. Частыми симптомами являются также энкопрез и энурез (12—35%), диссомния (12—25%), эпилептиформные припадки (16—19%), парезы (16%), дизартрия (14%). Симптом Аргайлла Робертсона, всегда считавшийся важным и типичным проявлением ПП, встречается, по разным данным, у 4—32% пациентов [6, 7, 10, 11].

Развитие симптомов ПП может быть медленным и постепенным (на протяжении нескольких лет), но также нередки случаи с острым, внезапным началом и галопирующим течением, приводящие к летальному исходу в течение нескольких месяцев, даже несмотря на специфическую терапию. Так, по данным В.И. Сургановой, 52% больных ПП были госпитализированы в экстренном порядке в связи с острым развитием психиатрической симптоматики [10].

ПП трудно дифференцировать со второй по частоте встречаемости формой позднего НС — поздним менинговаскулярным сифилисом (ПМВС). При ПМВС, как и при ПП, отмечают психопатологические проявления (неадекватность поведения, возбуждение, агрессивность, бред, нарушение памяти и другие), наряду с очаговыми неврологическим симптомами, обусловленными нарушением мозгового кровообращения вследствие васкулита церебральных сосудов, а также общемозговыми симптомами.

Результаты нетрепонемных (НТТ) и трепонемных (ТТ) серологических реакций у больных ПП практически всегда положительны. По данным D. Zheng и соавт., неспецифическая реакция с непрогретой сывороткой и пигментом толуидиновым красным (Toludine Red Unheated Serum Test — TRUST) и РПГА с сывороткой были положительны у 100% пациентов [6]. Y.-Y. Chen и соавт., использовавшие экспресс-тест на реагины плазмы (Rapid Plasma Reagin Test, RPR) и реакцию агглютинации сенсибилизированных трепонемным антигеном латексных или желатиновых частиц (Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay, TPPA), сообщают о положительных результатах данных тестов соответственно у 97 и 100% больных ПП [7].

При постановке с ЦСЖ РПГА и ТРРА были положительными в 100 и 97% случаев, а TRUST и RPR — в 86 и 80% соответственно [6, 7]. Повышение уровня белка в ЦСЖ обнаруживали у 61—77% больных ПП, плеоцитоз у 48—55% [6, 7]. Сочетание плеоцитоза и гиперпротеинархии отмечали в 41% случаев [7]. У 10—25% больных ПП показатели цитоза и белка не превышали норму [7, 12]. Однако необходимо подчеркнуть, что в статьях китайских исследователей отсутствует единообразие в интерпретации показателя цитоза в ЦСЖ: так, Y.Y. Chen и соавт. рассматривали в качестве индикатора НС цитоз более 10 клеток в 1 мкл, а W. Tang и соавт. — более 20 [7, 8]. В.И. Сурганова сообщает о цитозе свыше 5 клеток в 1 мкл у 65% больных ПП, гиперпротеинархии — у 73%, положительной реакции связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном с ЦСЖ — у 65%, c трепонемным антигеном — у 35% [10].

При МРТ или КТ у больных ПП в 56—87% случаев обнаруживают очаговую атрофию одного или нескольких участков головного мозга, чаще в лобных, височных и теменных отделах. В 85% случаев выявляют признаки васкулита церебральных сосудов и/или участки демиелинизации белого вещества, у 27% пациентов — гипертрофический пахименингит, у 9—23% — гидроцефалию. МРТ/КТ-признаки изменений головного мозга отсутствуют у 10—16% больных ПП [6, 7].

В настоящее время для лечения позднего НС и, в частности, ПП рекомендуется применение натриевой соли бензилпенициллина, которую вводят внутривенно в суточной дозе 24 млн ЕД двумя 20-дневными курсами с 2-недельным перерывом [13]. Регресс психиатрической симптоматики, если он происходит, наблюдается уже на фоне лечения или сразу после его завершения. К сожалению, даже столь массивная антибиотикотерапия далеко не всегда приводит к клиническому улучшению или стабилизации процесса, а в некоторых случаях прогрессирование заболевания продолжается (в среднем у 13% пациентов) [10]. Кроме того, снижение в последнее время доступности водорастворимого пенициллина привело ко все более частому вынужденному применению для лечения позднего НС резервного антибиотика цефтриаксона, хотя его высокая эффективность при ПП не доказана. Рекомендовано назначение цефтриаксона по 2 г/сут двумя 20-дневными курсами с 2-недельным межкурсовым интервалом [13]. Относительно пути введения — внутривенно или внутримышечно — мнения экспертов расходятся. При раннем НС в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) считается возможным увеличение суточной дозы цефтриаксона до 4 г, однако из рекомендаций неясно, можно ли применять такой вариант лечения при позднем Н.С. Эксперты предлагают проводить до трех курсов антибиотикотерапии и отмечают, что многочисленные повторные курсы не оказывают заметного положительного влияния на состояние пациента. В промежутках между курсами рекомендуют применять внутрь 2—5% раствор йодида калия в постепенно повышающейся дозировке [14]. Считается, что это средство оказывает положительное влияние на динамику клинических проявлений НС, однако его применение не регламентировано действующими рекомендациями.

После окончания специфической терапии больные ПП должны находиться под наблюдением психиатра, так как остаточная психоневрологическая симптоматика требует назначения симптоматической терапии, а также состоять на клинико-серологическом и ликворологическом контроле у дерматовенеролога с выполнением люмбальных пункций каждые 6 мес в связи с риском рецидива клинических проявлений.

Пациенты с ПП, как правило, первоначально попадают в поле зрения психиатров, неврологов, терапевтов, офтальмологов и значительно позже — дерматовенерологов. К сожалению, настороженность в отношении позднего НС у врачей смежных специальностей очень часто отсутствует, в связи с чем пациентам не проводится своевременное серологическое и ликворологическое обследование. Частота диагностических ошибок колеблется от 36 до 64%: пациентам ставят диагноз шизофрении, депрессии, деменции сосудистой этиологии, вирусного энцефалита и другие. Продолжительность периода ошибочной диагностики, по данным китайских исследователей, составляла от 1 до 24 мес (в среднем 8 мес) [6, 7]. Столь запоздалая диагностика приводит к серьезным последствиям: прогрессирующей деменции, инвалидизации и даже летальному исходу. Зачастую только при выраженном прогрессировании симптоматики и необходимости госпитализации пациента в стационар психиатрического или неврологического профиля выполняется серологическое обследование на сифилис. Однако даже при выявлении положительных серологических реакций лечащие врачи не всегда усматривают взаимосвязь между психиатрической и неврологической симптоматикой, наблюдающейся у пациента, и сифилисом. Часто таких пациентов сначала направляют в кожно-венерологический диспансер, где они получают терапию по поводу «скрытого сифилиса», а затем госпитализируют в клинику с психиатрическим или неврологическим диагнозом [15].

Диагностика ПП, лечение и последующее динамическое наблюдение за пациентами требуют междисциплинарного подхода. Согласованность и преемственность действий дерматовенерологов, психиатров, неврологов и других специалистов во многом определяют прогноз заболевания. Следует отметить недостаточную разработанность подходов к терапии ПП, отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности методик лечения, особенно антибиотиками резерва, которые венерологи сегодня все чаще вынуждены применять ввиду недоступности водорастворимого пенициллина и большей комплаентности больных. Поздние формы НС, несомненно, будут регистрироваться в нашей стране еще длительное время, несмотря на снижение общей заболеваемости сифилисом. Это требует от дерматовенерологов совершенствования тактики ведения подобных пациентов, а от врачей смежных специальностей — знаний и настороженности в отношении сифилиса.

Сведения об авторах

Красносельских Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-2278-5393

Манашева Е.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3777-8591

Данилюк М.И. — https://orcid.org/0000-0003-1517-2158

Лоншакова-Медведева А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7510-3352

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Красносельских Т.В., Манашева Е.Б., Данилюк М.И., Лоншакова-Медведева А.Ю. Прогрессирующий паралич: казуистика или актуальная проблема? Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(6):784-792. https://doi.org/10.17116/klinderma201918061784

Автор, ответственный за переписку: Красносельских Т.В. —
e-mail: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com