Туберкулез (ТБ), ВИЧ и сифилис — каждая из этих трех инфекций серьезно осложняет и укорачивает жизнь людей. О тяжести и широкой распространенности этих инфекций в мире и в нашей стране свидетельствуют следующие краткие данные.

По данным ВОЗ, ТБ является одной из 10 ведущих причин смерти в мире. В 2015 г. ТБ заболели 10,4 и 1,8 млн человек (в том числе 0,4 млн человек с ВИЧ) умерли от этой болезни. Более 95% случаев смерти от ТБ происходит в странах с низким и средним уровнем дохода населения. По оценкам ВОЗ, в 2015 г. у 480 тыс. людей в мире развился ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) [1]. В России заболеваемость ТБ с 1999 по 2014 г. снизилась с 85,4 до 59,5 случая на 100 тыс. населения, однако абсолютное число больных с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции увеличилось примерно в 50 раз [2, 3].

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России с начала 2000-х годов развивается быстрыми темпами. По статистическим данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, абсолютное число лиц, живущих с ВИЧ, в России выросло в период с 2003 по 2013 г. в 3 раза, достигнув около 800 тыс. человек. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией за тот же период выросла в 2,4 раза (с 22,3 в 2003 г. до 54,3 на 100 тыс. населения в 2013 г.). Общее число людей, живущих с ВИЧ (распространенность), составили 479 на 100 тыс. населения [4].

Заболеваемость сифилисом в 90-е годы XX века показала эпидемический подъем с пиком в 1997 г. (277,3 случая на 100 тыс. населения) с последующим постепенным падением. В последние 10 лет (2005—2015 гг.) заболеваемость снизилась в 3 раза: с 68,8 до 23,5 случая на 100 тыс. населения [5, 6]. Существенно изменилась структура заболеваемости: если в 1990-е годы доминировали ранние, то в настоящее время — поздние формы заболевания, существенно более тяжелые как по диагностике, так и по прогнозу.

Наиболее серьезные проблемы сопровождают сочетание этих инфекций у одного больного. В последние годы появилось немало публикаций клинических случаев различных вариантов таких ко-инфекций (сифилис+ВИЧ-инфекция; ТБ+ВИЧ-инфекция) [7—10]. Сообщения о случаях сочетания ТБ и сифилиса также имеются, однако эти публикации относятся к 30-м годам прошлого века [11, 12].

Ниже приведены результаты наблюдения клинического случая третичного сифилиса с доминирующей симптоматикой поражения нервной системы у больного, страдавшего активным ТБ легких и умершего от позднего менинговаскулярного нейросифилиса.

Пациент А., 1959 года рождения, родился в Оренбургской области. Рос и развивался по возрасту, работал механизатором на селе, 2 года служил танкистом. С 25 лет жил в Москве, работал кровельщиком. С 2015 г. не работал. Жил в семье с женой, взрослые дети жили отдельно. Курил до 1,5 пачки сигарет в день, нерегулярно употреблял алкоголь. Употребление наркотиков отрицал. Контакт с больными ТБ неизвестен. ТБ не болел. В местах лишения свободы не был. Последняя флюорография — более 15 лет назад: патологических изменений не выявлено, без вызова на контроль.

В июне 2016 г. в Оренбургской области обследовался в связи с болями в области правого плечевого сустава. Заподозрен Т.Б. легких, в связи с этим пациенту было рекомендовано вернуться в Москву и обратиться к фтизиатру. 23.06.16 был установлен диагноз: «инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого». Госпитализирован в «Московский городской научно-исследовательский центр по борьбе с туберкулезом». 30.06.16 начато стационарное лечение по схеме режим химиотерапии I (РХТ I). Позже в связи с лекарственной устойчивостью переведен на другую схему — РХТ IV, интенсивная фаза.

Серологические тесты на сифилис от 01.07.16: реакция микропреципитации (РМП) 4+; иммуноферментный анализ (ИФА) (IgG+IgM); положительный коэффициент позитивности (КП) 16,3; реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) от 07.16: поверхностный гастрит, аксиальная хиатальная грыжа 2 ст.

Фибробронхоскопия (ФБС) от 07.16: патологических изменений не выявлено.

УЗИ области брюшной полости и почек от 07.16: диффузные изменения в поджелудочной железе, печени, деформация желчного пузыря. ЛОР от 06.16: искривление перегородки носа.

Окулист от 07.16: анизокория, ангиопатия сетчатки.

ЭхоКГ 07.16: МР+, ТР+, умеренная легочная гипертензия, незначительная гипертрофия левого желудочка, зоны нарушения локальной сократимости четко не определяются.

Консультация дерматовенеролога 29.07.16 (нетрепонемные и трепонемные тесты от 01.07.16) установлен диагноз: А53.0 «сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний» (в связи с тяжелым общим состоянием спинномозговая пункция не проведена).

Назначено лечение: цефтриаксон 1,0 г в/м 1 курс в течение 20 дней; через 2 нед — 2-й курс 10 дней.

Лечение проведено с 30.07 по 15.09.16.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки 05.07.16 (рис. 1).

Рентгеновская КТ (контроль) 16.09.16: отмечается рассасывание перифокальной инфильтрации, закончилось формирование множественных туберкулем в верхней доле правого легкого, в одной из которых появился распад. В связи с подозрением на сочетание туберкулезного процесса с опухолевым направлен на пульмонологическую комиссию. 19.09.16 переведен в торакальное хирургическое отделение № 2. Расширенное заседание ПТХ ЦВК 23.09.16: «при рентгенографии грудной клетки 20.09.16 динамика не выявлена: сохраняются множественные туберкуломы в верхней доле правого легкого, в одной из которых — распад. Синусы свободны. Тень сердца не расширена, расположена срединно. Костно-деструктивных изменений не выявлено. МБТ+, МЛУ (SHRE) — множественная лекарственная устойчивость. Заключение: показано оперативное лечение в объеме верхней лобэктомии справа». 03.10.16 выполнена верхняя лобэктомия правого легкого (рис. 2).

Послеоперационный период (октябрь 2016 г.): жалобы на слабость, головокружение, эпизоды жидкого стула. Координация движений нарушена. Состояние средней тяжести. Дыхание бронхиальное, справа ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. АД 120/80, пульс 110 ударов в 1 мин, температура тела 37,5°C. Рентгенологически правое легкое расправлено практически полностью, в куполе — небольшая вакуоль газа. Под рентгеноскопическим контролем выполнена пункция оперированной плевральной полости (ОПП) справа: аспирировано 5 мл газа, 1 мл фибринозной жидкости, ОПП промыта новокаином, введено 1,0 цефотаксима в 5 мл 1% диоксидина.

По данным лабораторных исследований, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, мочевины, креатинина, гипоальбуминемия. Назначены: цефтриаксон 2,0 г 2 раза внутривенно (в/в) 10 дней, метронидазол 0,5 г 2 раза в/в, 10% глюкоза 500 мл с аскорбиновой кислотой 1,0 в/в, 5% глюкоза 200 мл с пентоксифиллином 10 мл 2 раза в день в/в, пентаса 1000 мг 3 раза в день, пробифор 2 капсулы 3 раза в день.

Консультации специалистов

27.10.16. Психотерапевт: жалобы на слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, снижение аппетита и настроения.

Объективно: самостоятельно передвигается с трудом из-за головокружения. Отмечаются пошатывания и падения в сторону. Психопродуктивной симптоматики нет.

07.11.16. Невролог: движения в полном объеме; в позе Ромберга пошатывается, выражены симптомы орального автоматизма.

Диагноз: «психоорганический синдром с субдепрессией. Выраженные когнитивные нарушения».

Заключение расширенного заседания ПТХ ЦВК 11.11.16: показано оперативное лечение в объеме задневерхней торакостомии.

16.11.16. При рентгеноскопии: размер ОПП уменьшился, легочная ткань достаточно прозрачная. По согласованию с заместителем главного врача по торакальной хирургии решено, что от запланированной торакостомии в настоящее время можно воздержаться и продолжить ведение ОПП по дренажу.

В клиническом анализе крови: СОЭ 115 мм/ч, лейкоциты 23,1·10⁹/л, палочкоядерные 12%, лимфоциты 15%, другие показатели в норме. В биохимическом анализе крови: аспартатаминотрансфераза 61 Ед/л, мочевина 12,7 ммоль/л, в остальном — норма. В общем анализе мочи: белок 0,14 г/л, нитраты 0,08, цилиндры гиалиновые и зернистые 0—1 в п/зр. Других изменений не выявлено.

Сопутствующая патология: у пациента на фоне снижения массы тела обнаружилось патологическое образование в мягких тканях грудной стенки справа на уровне Х ребра по лопаточной линии, с четким ровным контуром, округлой формы, подвижное, безболезненное, с гладкой поверхностью размером 5,5×7,5 см. Диагноз: «липома грудной стенки справа». 14.12.16 удалена липома грудной стенки справа. Гистологически: липома.

Заключение ПТХ ЦВК от 20.12.16: показано оперативное лечение в объеме задневерхней торакомиопластики ОПП с интраоперационным решением вопроса о целесообразности резекции средней доли в области бронхоплеврального свища.

Ухудшение состояния 26.12.16. Жалобы на плохое самочувствие, затруднение в формировании фраз, ощущение «тяжелой головы».

Состояние удовлетворительное. Дыхание бронхиальное, справа ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. АД 120/80, пульс 100 ударов в 1 мин, температура в норме. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Неврологическая симптоматика проявляется лишь в нарушении речи. Очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет. Нарушения расценены как возможное побочное действие циклосерина, препарат отменен. В связи с тахикардией по рекомендации терапевта назначен верапамил 80 мг 3 раза в день.

При контрольной рентгеноскопии: правое легкое расправлено в предоставленном объеме, плевральные наслоения в куполе, среди которых вакуоль газа.

Под рентгеноскопическим контролем выполнена пункция ОПП справа, аспирировано 5 мл газа, 1 мл фибринозно-геморрагического экссудата, введено 5 мл 1% диоксидина с 1,0 г канамицина, 2,0 г цефтриаксона, хиксозидом.

Консультация торакального хирурга 29.12.16. Заключение: после 09.01.17 будет решен вопрос об оперативном лечении в объеме задневерхней торакомиопластики ОПП с интраоперационным решением вопроса о целесообразности резекции средней доли в области бронхоплеврального свища.

Динамика состояния 30.12.16: жалобы на плохое самочувствие, ощущение «тяжелой головы», головную боль. Состояние средней тяжести. Пациент плохо координирует движения, отклоняется в позе Ромберга, с трудом держит равновесие при ходьбе. Дыхание бронхиальное, справа ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. АД 100/60, пульс 100 ударов в 1 мин, температура в норме. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Отеков нет.

Направлен на КТ головного мозга (рис. 3).

Консультирован неврологом. Диагноз: «ишемический инсульт базального отдела левой височной доли от 27.12.16», показаний для госпитализации в нейрореанимацию нет.

В связи с ухудшением состояния переведен в отделение анестезиологии и реанимации для продолжения лечения согласно рекомендациям невролога. 01.01.17 боли в животе, обследован. Установлен диагноз: «антибиотикоассоциированный колит». К 04.01.17 состояние пациента ухудшилось, заподозрен повторный инсульт.

Пациент переведен в отделение нейрореанимации, где установлен клинический диагноз: «ишемический инсульт базального отдела левой височной доли от 27.12.16». Ограниченная хроническая эмпиема ОПП с бронхоплевральным свищем справа».

04.01.17. На момент поступления 04.01.17: состояние тяжелое, жалоб не предъявляет в связи с тяжестью состояния, температура 37,8 °C. Сознание: вялый, адинамичный. Сенсомоторная афазия. Глаза открывает, взор фиксирует, инструкции выполняет непостоянно. ОД=OS, фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не определяются. Правосторонняя гемиплегия, симптом Бабинского справа.

Больной нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы, видимые слизистые серой окраски. Тонус мягких тканей снижен. При санации трахеобронхиального дерева отмечается отхождение гнойной мокроты в большом количестве. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 110 ударов в 1 мин. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Больной доставлен с назогастральным зондом, с катетером мочевого пузыря. Был установлен катетер в правую подключичную вену.

Получал лечение: ципрофлоксацин, метронидазол, амикацин, флуимуцил, гепарин, кардиомагнил, кваметел, парацетамол, омепразол, мексидол, ванкомицин, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки № 14. 06.01.17 переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Лабораторные исследования и консультации специалистов.

Общий анализ крови 04.01.17: лейкоциты 28,1· 10⁹/л, лимфоциты 11%, гранулоциты 86,6%.

ЭКГ 04.01.17: ритм синусовый, ЧСС 100 в 1мин. ЭОС нормальная. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

КТ головного мозга 04.01.17: признаки ишемического инсульта левой височно-теменно-затылочной области. Признаки сфеноидита, мастоидита, двустороннего среднего отита.

УЗИ брахиоцефальных артерий (БЦА) 04.01.17: атеросклероз БЦА, стеноз левой общей сонной артерии 40—45%, стеноз левой каротидной бифуркации 25—30%, стеноз левой внутренней сонной артерии 15—20%, левой наружной сонной артерии 15—20%.

ЭГДС 05.01.17: аксиальная хиатальная грыжа II степени, хронический рефлюкс-эзофагит, атрофический гастрит, поверхностный дуоденит.

УЗИ органов брюшной полости 05.01 и 24.01.17: гепатомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Взвесь в желчном пузыре, незначительное количество свободной жидкости в БП.

Серологические тесты на сифилис и гепатиты 10.01.17: РМП отрицательный, ИФА (IgM+IgG) положительный, ИФА IgG положительный, ИФА IgM отрицательный. HBsAg, aHCV: не обнаружены.

Дерматовенеролог 13.01.17: диагноз — ЛПР, дообследование.

Рентгенография органов грудной клетки 16.01.17: двусторонняя полисегментарная пневмония. Ателектаз правого легкого. ЭхоКГ: небольшая недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, дегенеративные изменения корня аорты, створок аортального клапана без нарушения функции.

Инфекционист: «вторичный гнойный менингит. Исключить нейросифилис (!)».

Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей 17.01.17: окклюзионный тромбоз вены камбаловидной мышцы слева без признаков флотации.

17.01.17 и 24.01.17. Бактериологическое исследование ликвора: микрофлора не обнаружена.

20.01.17. Ликвор: цитоз 348 /3, белок 0,4 г/л, глюкоза 3,5 ммоль/л, лимф. 9,3%, нейтр. 89,6%,

23.01.17. Ликвор: цитоз 173/3, белок 0,3 г/л, нейтр. 67,3%, лимф. 33,6%

31.01.17. Ликвор: цитоз 24/3, белок 1,8 г/л, глюкоза 1,8 ммоль/л, лимф. 70,8%, нейтр. 27,9%

02.02.17. Ликвор: реакция иммунофлюоресценции – 4+, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) 54%. 02.02.17. Кровь: реакция иммунофлюоресценции – 3+, РИБТ 48%.

06.02.17. снят с ИВЛ, в дальнейшем состояние стабилизировалось.

09.02.17. Дерматовенеролог (повторно) диагноз: «нейросифилис, менинговаскулярная форма». Назначен цефтриаксон 2,0 г в/в 20 дней.

25.01.17. Проведена заочная консультация со специалистами Московского городского научно-практического центра борьбы с Т.Б. Департамента здравоохранения Москвы. Заключение: данных за реактивацию туберкулезногоо процесса нет. При успешном реабилитационном периоде после инсульта планируется консультация торакального хирурга.

21.02.17. Окулист: OD=OS, OU начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

07.03.17. Кардиолог: гипертоническая болезнь III стадии; артериальная гипертензия III степени, риск IV.

10.02.17. Психолог: выраженная диффузная дисфункция подкорковых стволовых структур, дисфункция лобно-теменно-височной области слева. Выраженные нарушения нейродинамики психических процессов. Тотальная афазия.

Выписан под наблюдение невролога, терапевта, хирурга по месту жительства 08.03.17.

При выписке: в неврологическом статусе существенной динамики очаговой неврологической симптоматики нет. Пациент в сознании. Лежит с открытыми глазами. Активно следит за врачом. На обращенную речь шевелит губами, пытается говорить. Сенсомоторная афазия. Продуктивному контакту недоступен. Менингеальных знаков нет. Глазные щели симметричны. Фотореакции сохранены, симметричны. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагма нет. Лицо асимметричное, сглажена правая носогубная складка. Язык без четкой девиации. Правосторонняя гемиплегия. В левых конечностях минимальные движения. Сухожильные рефлексы D>S. Симптом Бабинского справа. Координацию и чувствительность проверить невозможно, в соматическом статусе в настоящее время состояние средней тяжести. Печень у края реберной дуги. В области крестца глубокий пролежень, дыхание самостоятельное, питание зондовое.

Умер дома 10.03.17.

Секционное исследование 11.03.17.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: нейросифилис менинго-васкулярная форма, остаточные явления перенесенного инсульта с глубоким тетрапарезом, грубыми речевыми нарушениями, нарушением тазовых функций.

Осложнение: нижняя трахеостомия от 06.01.17. Вторичный гнойный менингит.

Сопутствующий: ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхитический тип в стадии нестойкой ремиссии. Диффузный, метатуберкулезный пневмосклероз легких. Состояние после верхней лобэктомии справа по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (03.10.16). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: аксиальная хиатальная грыжа 2 ст. Хронический рефлюкс эзофагит 1 ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Нормохромная анемия средней степени тяжести. Пролежень крестцовой области 3—4-й степени. Двусторонний реактивный туботит. Хронический идиопатический ринит в ремиссии. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Операционный материал: туберкулома легкого в фазе организации (рис. 4, 5).

Головной мозг макропрепарат (рис. 6).

Очаг деструкции вещества головного мозга микропрепарат (рис. 7, 8,

Менинговаскулярное поражение (рис. 10).

Пазухи черепа (рис. 11).

Микроскопическое исследование тканей аорты — сифилитический мезаортит (рис. 12).

Гистологическое исследование печени (рис. 13, 14).

Гистологическое исследование миокарда (рис. 15).

Патолого-анатомический диагноз. Сифилис, третичный период (висцеральный сифилис). Нейросифилис с обширным ишемическим инфарктом головного мозга с поражением лобной, теменной, височной долей и подкорковых ядер левого полушария, продуктивный васкулит сосудов основания головного мозга, продуктивный менингоэнцефалит, продуктивное воспаление сосудистых сплетений боковых желудочков. 02.02.17; гистобактериоскопически при окраске по Уортингу—Старри в участках поражения головного мозга выявлены скопления спирохет. Кардиоваскулярный сифилис: сифилитический мезаортит дуги аорты, продуктивное воспаление коронарных артерий. Малая сифилитическая гумма печени, продуктивный гепатит. Продуктивное воспаление слизистых оболочек пазух черепа. Осложнения: отек и набухание головного мозга. Двусторонняя полисегментарная мелкоочаговая фибринозно-гнойная пневмония с элементами аспирационной пневмонии. Хроническое легочное сердце — умеренная дилатация полостей правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка 0,5 см. Отек легких. Острые геморрагические эрозии слизистой оболочки желудка. Кахексия. Пролежень крестцово-копчиковой области. Анемия.

Сопутствующие заболевания: остаточные туберкулезные изменения — плевросклероз правого легкого, спаечный процесс в правой плевральной полости, очищенная воздушная осумкованная остаточная плевральная полость справа. Крупноочаговый кардиосклероз передней стенки левого желудочка. Осложненный атеросклероз коронарных артерий с поражением 70% поверхности интимы, с наличием кальцинированной бляшки длиной 2 см в 1 см от устья передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, с полной облитерацией просвета. Атеросклероз церебральных артерий с поражением 75% поверхности интимы и стенозом до 50%. Спаечный процесс в эпигастрии.

Операция. Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия (гистологическое заключение: туберкулемы легкого), октябрь 2016 г. Трахеостомия (06.01.17). Срединная лапаротомия (давняя операция).

Заключение о причине смерти. Смерть больного последовала от нейросифилиса с обширным ишемическим инфарктом головного мозга и развитием в финале отека головного мозга.

Ведение пациента с сочетанной патологией двух тяжелых инфекций представляет действительно трудную проблему во многих отношениях. Одна инфекция «заслоняет» другую, поскольку ее симптомы более очевидны и привлекают внимание врача в первую очередь. В этом случае таковым стал ТБ, в то время как причиной смерти — все же сифилис.

Выше мы уже упоминали публикации о различных сочетаниях социально значимых инфекций у одних и тех же пациентов. Как правило, эти люди обладают рядом общих поведенческих черт, делающих их уязвимыми: это так называемые группы риска. При их обследовании особенно важны результаты скрининга и внимание ко всем подробностям этих результатов, даже если они на первый взгляд кажутся второстепенными или принадлежат к компетенции другого специалиста.

Уже в октябре у пациента отмечается головокружение, нарушение равновесия, т. е. неврологическая симптоматика, которая развивается вплоть до инсульта 27.12.16. Необходимо ликворологическое обследование. Однако пунктируют пациента (причем многократно) только в конце января, в отделении реанимации. Ранее проведенное противосифилитическое лечение заключалось во внутримышечном введении лекарственных средств, что неадекватно для нейросифилиса. Следует заметить, что уже установление диагноза скрытого сифилиса в июле было показанием к спинномозговой пункции, но она не была проведена в связи с тяжестью состояния больного. Пункцию выполняют только через несколько месяцев, в отделении нейрореанимации, т. е. при существенно более тяжелом его состоянии. Однако целью пункции было не выявление нейросифилиса, а подтверждение диагноза бактериального менингита, поэтому в ликворе определяли только цитоз и белок. Серологические тесты с ликвором проводят лишь при четвертой по счету пункции, причем и тогда важные для диагностики нетрепонемные тесты (РПР/РМП/VDRL) не ставят. Нельзя не отдать должное инфекционисту, который первым предположил наличие у пациента нейросифилиса. По сути это предположение должно было быть высказано значительно раньше и исходить от дерматовенеролога либо невролога.

Клинические и лабораторные данные позволяли предполагать у пациента специфическое поражение не только нервной системы, но и внутренних органов (дегенеративные изменения корня аорты и аортального клапана; гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы; повышение печеночных ферментов и мочевины). Это требовало консультаций дерматовенеролога, кардиолога, терапевта. Эти изменения остались без внимания консультирующих дерматовенерологов, но были выявлены на секции, которая и подтвердила их специфическую природу.

После госпитализации в связи с острым нарушением мозгового кровообращения при консультации дерматовенеролога предполагались ложноположительные результаты на сифилис, видимо, в связи с получением отрицательного ответа в РМП. Между тем полгода назад пациент получил специфическую терапию по схеме скрытого сифилиса, что могло повлиять на результаты реакций. В то же время тяжелая клиническая неврологическая симптоматика оставалась в тени, а ликвор все еще не был исследован. После получения данных ликвора, почти через месяц, был установлен диагноз: «нейросифилис, менинговаскулярная форма» и вновь назначено лечение цефтриаксоном, который уже неоднократно применяли у этого больного, и препарат показал свою неэффективность. Предпочтительнее был бы пенициллин.

При выписке состояние больного нельзя оценить иначе, как тяжелое: питание зондовое, в контакт не вступал, афазия, тетрапарез. Кстати, именно при выписке впервые было указано на наличие глубокого пролежня. Такого больного следует лечить в стационаре, а не наблюдать по месту жительства.

Основная причина неудачи в лечении этого пациента — это отсутствие оперативного взаимодействия врачей различных специальностей, которые должны были участвовать в диагностике и терапии. Уже установление диагноза скрытого сифилиса, не уточненного как ранний или поздний, требует обследования на нейросифилис. Это было выполнено только через полгода, что вызвало недопустимое запоздание с началом лечения.

Сведения об авторах

О.К. Лосева — https://orcid.org/0000 0002 5033 2746