Процессное управление является сегодня одной из основных парадигм системы управления качеством, реализуемой в соответствии со стандартом ИСО 9001, в том числе ИСО 9001:2015 [1]. Формализация и документирование — первый шаг к управлению процессом, оценке его результативности и эффективности, делегировании процесса или его компонентов, конкурентоспособности медицинской организации. В процессе создания системы управления качеством документированию подлежат все идентифицированные процессы в организации, в том числе административные.

Цель исследования — формирование и научное обоснование методических и методологических подходов к документированию административных процессов медицинского учреждения, обоснование лексического анализа медицинской документации как одного из основных компонентов улучшения качества оказания медицинской помощи.

Методика исследования основывалась на анализе положений ГОСТ ИСО 9001 и публикаций (научных и практических) с последующим формированием/синтезом методических и методологических подходов к формализации и документированию процессов медицинского учреждения. По нашему мнению, в наибольшей мере эту задачу выполняют технологические карты в сочетании с графической формой представления процессов.

В ряде отраслей (например, в строительстве) существует многолетняя практика документирования и регламентирования процессов с использованием карты (технологической карты) процесса [2, 3]. В здравоохранении также постепенно развивается практика формирования технологических карт и использования их в качестве организационно-распорядительного документа. Так, в системе здравоохранения Рязанской области утвержден большой пакет нормативных документов по регламентации различных медицинских услуг на основе использования технологической карты. Некоторые из них приведены в библиографическом списке [4—7]. Имеются и научные публикации по данному вопросу [8]. В настоящее время практика формирования технологических карт реализуется по отношению к лечебно-диагностическим процессам. Нам не удалось найти ни одной научной публикации или нормативного акта по формированию или утверждению технологической карты на административные процессы в медицинских учреждениях. Под административным процессом в медицинском учреждении мы понимаем совокупность действий, направленных на управление и регулирование деятельности организации. Но именно эти процессы обеспечивают «физическое» существование медицинской организации и ее функционирование [9].

Наличие организационно-технологических документов, в том числе таких как технологические карты, и их использование во многом предопределяют конкурентоспособность организации. Разработка технологических карт важна для выбора наиболее оптимального варианта реализации процесса и унификации на этой основе процессов в системе в целом, что повышает ее управляемость и способствует экономии ресурсов.

Полный состав технологических карт обеспечивает документирование технологии работы и управления организацией в целом.

Основные требования к формированию технологических карт процессов медицинского учреждения сформированы нами на основании отдельных положений ГОСТ ИСО 9001 и публикаций (научные и практические).

По нашему мнению, требования к формированию карты технологического процесса должны охватывать следующие аспекты:

— полнота документирования процесса в карте;

— состав элементов (компоненты) технологической карты;

— обязательное наличие методов оценки эффективности/результативности процесса;

— сложность формирования карты;

— унификация карт для процессов различных видов;

— форма документирования процесса (шаблон карты).

Разработка карты процесса, выбор формы документирования процесса и уровня детализации во многом зависит от таких характеристик процесса, как устойчивость и повторяемость. В зависимости от этих характеристик процессы подразделяют на постоянные, непостоянные, многовариантные. Большинство процессов в медицинском учреждении являются, как правило, постоянными, хотя и осуществляются с разной частотой и периодичностью.

Полнота документирования процесса в карте должна быть достаточна для формирования устойчивых и идентифицируемых результатов. С другой стороны, она не должна быть избыточна; отдельные детали даже устойчивых процессов могут быть вариативны без существенных влияний на результат процесса; избыточное детализирование в карте может затруднять формирование карты и мониторинг процесса.

Стандарт ИСО 9001:2008 не устанавливает каких-либо требований по детализации процессов или их описанию. Главное требование стандарта — процессы должны находиться в управляемых условиях. Поэтому детализировать процессы необходимо таким образом, чтобы эти управляемые условия обеспечить. Детализация, представляемая в картах процессов, обычно соответствует уровню управления всей организацией и уровню управления взаимодействием подразделений. В отдельных случаях в картах процессов детализируют ход процесса внутри подразделений. По нашему мнению, уровень детализации технологической карты процесса медицинского учреждения должен обеспечить его выполнение как типового в другой организации, т. е. должна быть возможность его воспроизведения в том же составе операций и их последовательности на основе документирования в карте. С этой точки зрения важно отразить общую последовательность работ, организационные единицы, участвующие в их выполнении. Кроме того, одним из важнейших требований к картам технологических процессов является возможность идентификации кадровых ресурсов и, возможно, штатных структур, необходимых для выполнения процесса.

Сложность формирования карты должна определяться возможностью ее создания в организации без привлечения сторонних разработчиков.

Обязательными элементами технологической карты административных и хозяйственных процессов медицинского учреждения являются:

— наименование (идентификация) процесса;

— владелец процесса;

— участники процесса;

— начало (инициация) процесса;

— результаты/окончание процесса;

— организация мониторинга и контроля процесса и его результатов;

— операции процесса с указанием их исполнителей и условий их отмены/изменения при необходимости;

— основные риски процесса (фактор риска, прогнозируемые последствия), действия, направленные на минимизацию/устранение рисков.

Предлагаемая нами форма карты административно-хозяйственного процесса (шаблон) приведена в статье. Сразу отметим, что единство формы карты в значительной мере предопределяет унификацию подходов к формированию, реализации, мониторингу и контролю процессов в медицинском учреждении.

Карты технологических работ являются не единственной формой документирования процесса. Существуют и другие. В рамках создания системы управления для документирования широко используются графические формы представления процесса. Их преимуществом является такое качество, как наглядность, являющееся следствием визуализации процесса в целом и отдельных операций. По нашему мнению, такая форма документирования должна дополнять текстовое документирование, так как в медицинском учреждении процессы регламентируются приказами и распоряжениями, т. е. текстовыми документами.

Формализованный процесс в графической форме может применяться как основа для обсуждения реинжиниринга. Он также может использоваться для обучения новых сотрудников организации как наглядное отображение алгоритма деятельности внутри стандартной операционной процедуры (СОП).

На наш взгляд, в медицине и организации здравоохранения предпочтительнее использовать функциональные модели бизнес-процессов, нежели объектно-ориентированные. Связано это с тем, что функциональный подход к моделированию является интуитивно-понятным для медицинских работников.

Нотации функциональных моделей бизнес-процессов, предназначенные для использования в медицине и организации здравоохранения, были разработаны в 2006 г. Е.А. Берсеневой [10]. В основу построения нотации были положены следующие принципы.

— Бизнес-процессы медицинской организации в ходе моделирования должны быть представлены в графическом формализованном виде (см. рисунок).

— Представление должно быть доступным для обсуждения с медицинскими работниками (врачи и средний медицинский персонал).

— Представление должно быть пригодным для использования при дальнейшем реинжиниринге с применением различных методов моделирования.

Так как деятельность медицинских организаций достаточно многообразна и сложна, и представление ее в виде линейного списка диаграмм сделает невозможным восприятие подобного типа моделей, то предлагается использовать иерархическое классифицирование групп бизнес-процессов с раскрытием конечного элемента в данной классификации посредством диаграмм деятельности.

На первом уровне иерархии организационных единиц дочерние элементы к корневой организационной единице было решено изображать не последующей диаграммой, а на первой диаграмме вместе с отображением корневой единицы. Данное решение мотивировалось необходимостью отражать на верхнем уровне организационный состав с целью обеспечения быстрой навигации по модели. Кроме того, такая нотация способствует мгновенному пониманию предназначения модели.

Соответственно выделению константных и варьируемых бизнес-процессов на диаграммах указывают, что бизнес-процесс является варьируемым. Мы предлагаем указывать это в качестве Note (заметки), связанной с данным бизнес-процессом.

Организационную единицу конечного уровня иерархии классификации бизнес-процессов с целью детализации описания рассматриваемого бизнес-процесса предлагается раскрывать диаграммой деятельности. Однако просто блок-схема процесса (в соответствии со стандартной нотацией UML) недостаточно информативна. Рассматриваемая детализация бизнес-процесса должна быть максимально полной, т. е. содержать максимум информации о бизнес-процессе. Кроме того, она должна быть легко воспринимаемой специалистами-медиками.

Данная нотация предлагается нами для использования в целях отображения административных и хозяйственных процессов в медицинском учреждении (в добавление к технологической карте) ввиду возможности их адекватного отображения. С учетом вышеизложенных принципов и подходов мы доработали данную нотацию и разработали следующую нотацию диаграммы деятельности для описания бизнес-процесса.

Диаграмма деятельности посредством разделителей (swimline) делится на следующие зоны:

— входная/выходная информация;

— деятельность;

— подразделение;

— должность;

— бизнес-правила.

Следует отметить, что зона «бизнес-правила» формируется лишь в случае, если с процессом, для отображения которого строится данная диаграмма деятельности, связаны соответствующие бизнес-правила.

В заключение хотелось бы выразить мнение, что в системе здравоохранения технологические карты (карты технологических процессов) и формализованные модели бизнес-процессов (лежащие в основе СОПов) должны стать одним из обязательных документов при лицензировании и решении вопросов о финансировании, подтверждающих готовность организации к выполнению работ, соблюдению определенных требований по их качеству и рациональному использованию ресурсов.

С использованием такого же подхода следует моделировать процессы, связанные с внедрением лексического анализа медицинской документации в качестве элемента системы внутреннего контроля качества. Применение метода шилингирования текста [11] в медицинских учреждениях в рамках автоматизированного лексического контроля позволит заблаговременно выявить имеющиеся недочеты в медицинских документах, тем самым значительно снизить количество жалоб со стороны пациентов и количество выявленных дефектов при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н. Потекаев, Е.А. Берсенева

Сбор и обработка материала — О.Л. Новожилова, В.В. Шкарин, Д.А. Кураков, С.А. Мендель, Р.Т. Таирова

Статистическая обработка — Е.А. Берсенева, Е.А. Савостина

Написание текста — Н.Н. Потекаев, В.В. Шкарин, Д.А. Кураков, С.А. Мендель, Е.А. Берсенева, О.Л. Новожилова, Е.А. Савостина, Р.Т. Таирова

Редактирование — Е.А. Савостина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — NN Potekaev, EA Berseneva

Collecting and interpreting the data — OL Novozhilova, VV Shkarin, DA Kurakov, SA Mendel, RT Tairova

Statistical analysis — EA Berseneva, EA Savostina

Drafting the manuscript — NN Potekaev, VV Shkarin, DA Kurakov, SA Mendel, EA Berseneva, OL Novozhilova, EA Savostina, RT TairovaRevising the manuscript — EA Savostina

The autors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Н.Н. Потекаев — https://orcid.org/0000-0002-9331-7714

В.В. Шкарин — https://orcid.org/0000-0002-4009-9733

Д.А. Кураков — https://orcid.org/0000-0002-7753-2537

С.А. Мендель — https://orcid.org/0000-0001-7679-7106

Е.А. Берсенева — https://orcid.org/0000-0003-3481-6190

Е.А. Савостина — https://orcid.org/0000-0002-2039-4639

Р.Т. Таирова — https://orcid.org/0000-0002-4174-7114