Урогенитальные инфекции представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в связи с высокой частотой рецидивирования, с тяжестью осложнений, связанных с репродуктивной функцией, с онкопатологией [1]. Известно, что частота воспалительных заболеваний органов малого таза резко возрастает с ранним дебютом половой жизни, что, несомненно, свидетельствует о существенной роли инфекций, передаваемых половым путем, в генезе воспалений гениталий [2].

Основная проблема, с которой приходится сталкиваться врачам, — неудачи стандартной терапии у пациентов с сочетанными инфекциями урогенитального тракта. Поздняя обращаемость, самолечение, снижение локального иммунитета слизистых оболочек урогенитального тракта являются причинами хронизации воспалительного процесса и рецидивирующего течения. Этиотропное лечение основывается на применении препаратов различных групп, активных в отношении основных возбудителей [3, 4]. Становится очевидным, что попытки решить проблему лечения инфекционных заболеваний с применением только антибактериальных препаратов не могут привести к полному успеху. Современная концепция терапевтического подхода заключается не только в устранении факторов, провоцирующих воспаление, но и в коррекции иммунных нарушений, что позволяет сократить продолжительность основных симптомов заболевания, а также снизить вероятность осложнений.

Задача состоит в том, чтобы повысить эффективность этиотропной терапии и одномоментно добиться снижения побочных эффектов, появляющихся в ходе ее применения, т. е. по возможности устранить или нейтрализовать факторы, провоцирующие обострение вирусных заболеваний, улучшить трофику и регенерацию кожи и слизистых оболочек, повысить мукозальный иммунитет.

Результаты проведенных научно-исследовательских работ объясняют интерес к отечественному препарату Суперлимф 25 ЕД, суппозитории ректальные и вагинальные, №ЛС – 000148 («ЦИ «Иммунохелп», Россия), разработанному на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Препарат Суперлимф представляет собой стандартизированный комплекс противомикробных пептидов, среди которых определена активность интерлейкинов (ИЛ-1, 2, 6), фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста-β (ТФР-β), нейтрофильных пептидов (HNP) [5]. Комплексный состав препарата максимально приближает его действие к физиологическому. Под влиянием экзогенных цитокинов Суперлимфа изменяется собственный цитокиновый фон тканей, что индуцирует приток мононуклеарных фагоцитов в очаг поражения, в связи с чем воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер [6—8]. Данное явление было подтверждено технологией «ИммуноКвантекс», взявшей за основу расчет и анализ индекса воспаления (ИВ), соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, в результате чего были доказаны физиологичность действия Суперлимфа на патологические процессы в организме, а также безопасность цитокиновой терапии при воспалительных заболеваниях [7].

Суперлимф обладает противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноциты и нейтрофилы): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, увеличивает активность естественных киллеров. Обладая цитопротекторным эффектом и способностью стимулировать выработку коллагена IV типа, препарат быстро восстанавливает целостность эпителия, повышает его сопротивляемость воздействию патогенной микрофлоры. Иными словами, Суперлимф активизирует мукозальный иммунитет — первую линию обороны при инфекциях и воспалительных заболеваниях урогенитального тракта. Перечисленные уникальные свойства объясняют исследовательский интерес к эффективности и безопасности Суперлимфа в терапии пациентов с микстинфекцией гениталий [6—8].

Цель исследования — определить эффективность суппозиториев Суперлимф в терапии пациентов с сочетанной инфекцией гениталий.

Под наблюдением находились 60 пациентов (26 мужчин и 34 женщины) в возрасте от 24 до 48 лет (средний возраст 32±3,4 года) с сочетанной инфекцией урогенитального тракта. Все больные были рандомизированы простым методом на основную группу (n=30) и группу сравнения (n=30).

Критерии включения в исследование:

— возраст от 20 до 50 лет;

— наличие микстинфекций гениталий, установленное методом ПЦР;

— нарушения микрофлоры урогенитального тракта, обусловленные патогенными и условно-патогенными возбудителями.

Критерии исключения из исследования:

— беременность, лактация, возраст младше 20 лет и старше 50 лет;

— наличие декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных существенно повлиять на результаты исследования;

— острая хроническая печеночная и почечная недостаточность;

— получение пациентками другой противовирусной антибактериальной и иммуномодулирующей терапии, а также участие в другом клиническом исследовании в течение последних 3 мес.

По итогам результатов лабораторного обследования на урогенитальные инфекции, среди обследованных (n=60) зарегистрированы: генитальный герпес у 28 (46,6%) человек, папилломавирусная инфекция у 34 (57,8%), бактериальный вагиноз у 29 (85%) женщин, аэробный уретрит у 24 (40,8%), рецидивирующий урогенитальный кандидоз у 44 (74,8%) пациентов, уреа- и микоплазменная инфекция — у 48 (81,6%). Тактика ведения пациентов базировалась на результатах оценки клинических симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

При выборе антибактериальных препаратов учитывали этиологический спектр возбудителей. Разовые и курсовые дозы этиотропных препаратов назначали в соответствии с регламентирующими нормативными документами: клинические рекомендации РОДВК (2015), Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем (2010).

Назначено следующее лечение при урогенитальных заболеваниях ассоциированных с:

— Urеаplаsmа spp., Mycоplаsmа hоminis — доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней или джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки перорально в течение 10 дней;

— урогенитальный кандидоз — флуконазол 150 мг 1 раз в 4 дня;

— бактериальный вагиноз — метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней;

— генитальная герпетическая инфекция — валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 5 дней.

В основной группе (n=30; 18 женщин и 12 мужчин), кроме стандартной терапии, был назначен Суперлимф 25 ЕД по 1 суппозиторию 1 раз в сутки ректально, длительность курса до 10 дней, в контрольной группе (16 женщин и 14 мужчин) — только стандартная терапия.

Во время исследования было четыре визита. На 1-м визите после скрининга больным обеих групп назначали этиотропную терапию. Пациенты основной группы дополнительно получали суппозитории Суперлимф 25 Е.Д. Оценку клинической эффективности терапии проводили на 11±1-й, 21±5-й день, 60±5-й день лечения.

Лабораторная эффективность определялась на 21±5-й день после терапии с помощью микроскопического, бактериологического и молекулярно-биологического исследований отделяемого мочеполового тракта.

Критерии эффективности терапии:

— общая клиническая эффективность;

— степень уменьшения субъективных (зуд, жжение, дизурия, диспареуния) и объективных клинических симптомов (гиперемия, инфильтрация, наличие элементов в виде везикул, эрозий);

— время начала эпителизации, время достижения полного выздоровления (полная реэпителизация);

— увеличение длительности ремиссии, частота рецидивов в ближайшем отдаленном периоде после терапии.

Оценка эффективности терапии проводилась по следующей шкале:

— отсутствие эффекта — сохраняющаяся частота обострений и интенсивности клинических симптомов;

— умеренная эффективность — уменьшение интенсивности клинических симптомов и увеличение длительности ремиссии в 1,5—2 раза;

— высокая эффективность — уменьшение интенсивности клинических симптомов и увеличение длительности ремиссии в 2,5—3 раза.

Пациентам предложено ведение дневника наблюдений с целью оценки субъективного состояния и нежелательных явлений назначенной терапии.

Во всех группах проводился сравнительный анализ результатов клинических, лабораторных исследований с помощью пакета прикладных программ InStat 2.0 («Sigma», США). Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Office XP и дополнительной программы с набором функций для Excel, реализующих непараметрические методы проверки статистических гипотез.

1. Проведение аминотеста и рН-метрия влагалищного экссудата у женщин.

2. Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, цервикального канала, боковых и заднего сводов влагалища (U, C, V) с целью определения эпителия, лейкоцитарной реакции, морфотипа биоты, внутриклеточных грамотрицательных диплококков (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

3. Культуральное исследование с целью выявления условно-патогенной микробиоты и определения чувствительности к антибиотикам.

4. Молекулярно-биологический метод с целью детекции ДНК возбудителей. Использовалась тест-система Фемофлор-16 и Андрофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва) методом ПЦР в реальном времени для количественного и качественного анализа биоценоза: общая бактериальная масса, Lactobacillus spp., Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veilonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis/Mycoplasma genitalium, Ureaplasma (urealyticum + parvum), Candida spp.

5. ПЦР-диагностика вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов и вируса папилломы человека (ВПЧ).

6. Серологическое исследование на сифилис и ВИЧ; клинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с целью оценки включения или исключения из группы исследования.

При анализе данных возрастных характеристик пациентов, обратившихся за медицинской помощью, было констатировано, что подавляющее большинство пациентов (45 человек, или 75%) находились в возрасте от 26 до 35 лет.

На момент обращения за медицинской помощью длительность рецидива заболевания у пациентов составляла от 10 дней до 1 мес.

Результаты лабораторного обследования на урогенитальные инфекции. В основной группе (n=30) зарегистрированы генитальный герпес у 15 (50%) человек, папилломавирусная инфекция — у 17 (56,67%), бактериальный вагиноз — у 11 (61,1%), аэробный уретрит — у 13 (43,33%), рецидивирующий урогенитальный кандидоз — у 22 (73,33%), уреа- и микоплазменная инфекция — у 24 (80%).

Жалобы на зуд и жжение в области вульвы, влагалища, обильные выделения предъявляли 18 (100%) женщин основной группы, болезненность внизу живота во время полового контакта — 9 (50%), дизурию — 7 (23,3%). При осмотре в зеркалах гиперемия и отечность слизистой шейки матки и влагалища зарегистрированы у всех женщин. Эрозии и везикулы в области наружных половых органов зарегистрированы у 11 (61,11%) женщин; зуд и жжение в области головки полового члена, крайней плоти, боль в уретре беспокоили 12 (100%) мужчин; выделения из уретры отмечались у 8 (64,1%) пациентов, дизурические явления — у 9 (75%) мужчин. Во время осмотра гиперемия, отек кожи головки полового члена, крайней плоти, уретры наблюдались у 7 (58,1%) мужчин. Эрозии и везикулы в области наружных половых органов зарегистрированы у 4 (33,3%) мужчин (табл. 1).

В результате терапии было установлено, что в основной группе на фоне применения Суперлимфа купирование зуда в области гениталий через 1—2 дня отмечали 26 (86,67%) больных и на 3—4-й день лечения — 4 (13,33%) пациента. Длительность заживления эрозий уменьшилась в 2 раза по сравнению с данными до лечения (6,12±0,51 сут) и составила в среднем 3,1±0,51 сут (р<0,05) у 14 (46,67%) человек. Применение Суперлимфа не повлияло на длительность эпителизации у 1 (3,33%) пациента.

Особенно отчетливо положительная динамика комплексного лечения с применением препарата Суперлимф наблюдалась на 2-м визите (табл. 2).

На 11-й день комплексного лечения констатировано отсутствие зуда и жжения, обильных выделений у 28 (93,33%) пациентов, гиперемия и отек слизистой шейки матки и влагалища сохранялись у 3 (10%) пациенток. Полностью купировались дизурические явления, диспареуния, не наблюдалось везикул и эрозий у всех больных. У 14 (77,7%) женщин нормализовались значения рН влагалищного отделяемого и регистрировался отрицательный аминный тест. На визитах (21-й день) и (60-й день) у 16 женщин положительная динамика сохранялась.

При контрольном визите через 21±5 дней лечения ремиссия генитального герпеса отмечалась у 14 (93,3%) человек из 15 выявленных случаев, у всех 17 (100%) пациентов с папилломавирусной инфекцией, у 11 (61,1%) женщин с бактериальным вагинозом, у 10 (76,9%) больных с анаэробным уретритом из 13, у 22 (100%) пациентов с урогенитальным кандидозом, у 24 (100%) пациентов с уреа- и микоплазменной инфекцией. На 4-м визите через 60±5 дней после лечения рецидив генитального герпеса отмечался у 2 (6,66%) человек, бактериальный вагиноз — у 1 (3,33%), анаэробный уретрит — у 1 (3,33%), урогенитальный кандидоз — у 2 (6,66%), не было рецидивов у пациентов с папилломавирусной инфекцией и уреа- и микоплазменной инфекцией.

При оценке переносимости терапии не отмечалось нежелательных побочных явлений и случаев ухудшения состояния. В результате терапии с применением Суперлимф в основной группе купирование зуда в области гениталий через 1—2 дня отмечали 26 (86,67%) больных, на 3—4-й день лечения — 4 (13,33%) пациента. Длительность заживления эрозий уменьшилась в 2 раза по сравнению с данными до лечения (6,12±0,51 дня) и составила в среднем 3,1±0,51 дня (р<0,05) у 14 (46,67%) человек. Применение Суперлимфа не повлияло на длительность эпителизации у 1 (3,33%) пациента. Пациенты отметили повышение качества жизни и переносимости тяжести симптомов, сокращение сроков обострения. Также необходимо отметить об увеличении межрецидивного периода у 8 (53%) пациентов с тяжелой формой генитального герпеса с рецидивом каждые 1,5—2 мес из 15 пациентов с ВПГ.

В контрольной группе, состоявшей из 16 женщин и 14 мужчин, все 16 (100%) пациенток предъявляли жалобы на зуд и жжение в области вульвы, влагалища, обильные выделения из половых путей, что при объективном осмотре проявлялось гиперемией и отеком слизистых генитального тракта у 10 (62,50%) женщин, болезненность внизу живота во время полового контакта отмечали 9 (56,25%) больных. Зуд и жжение в области головки полового члена и крайней плоти беспокоили 12 (85,71%) мужчин, боль в уретре — 9 (64,29%), дизурия констатирована у 9 (64,29%), выделения — у 8 (57,14%) пациентов. Эрозии и везикулы в области наружных половых органов отмечали 13 (81,25%) женщин и 7 (50%) мужчин (табл. 3).

Результаты лабораторного обследования на урогенитальные инфекции: в контрольной группе (n=30) зарегистрированы генитальный герпес у 14 (44%) человек, папилломавирусная инфекция у 17 (56,67%), бактериальный вагиноз у 16 (100%) женщин, аэробный уретрит у 13 (43,33%), рецидивирующий урогенитальный кандидоз у 22 (73,33%), уреа- и микоплазменная инфекция — у 24 (80%). В результате лечения в контрольной группе на фоне применения стандартной терапии купирование зуда в области гениталий через 1—2 дня отмечали 7 (23,33%) больных, на 3—4-й день — 5 (16,67%), на 5—6-й день лечения — 7 (23,33%), на 7—8-й день лечения — 11 (36,67%).

На 11-й день стандартного лечения констатировано сохранение субъективных проявлений в виде зуда и жжения в аногенитальной области у 9 (30%) больных, выделений у 7 (23,33%) пациентов, болей при половых контактах и болей в уретре у 6 (20%) мужчин, наличие дизурических явлений — у 4 (13,33%). Клинически гиперемия и отек слизистой отмечались в 6 (20%) случаях, везикулы и эрозии — в 6 (20%). Всем больным была проведена деструкция новообразований при помощи хирургического лазера. На 3-м и 4-м визитах у 1 (3%) пациента сохранялись жалобы и объективные проявления (табл. 4).

При контрольных визитах через 21±5 и 60±5 дней лечения генитальный герпес диагностирован у 8 (61,9%) и 9 (69,3%) больных, папилломавирусная инфекция — у 5 (29,4%) и 4 (23,2%), бактериальный вагиноз — у 1 (6,25%) и 3 (18,75%), анаэробный уретрит — у 4 (31%) и 5 (38,4%), урогенитальный кандидоз — у 9 (56,25%) и 10 (45,4%), уреа- и микоплазменная инфекция — у 3 (12,5%) и 5 (20,8%) обследованных основной и контрольной групп соответственно.

При оценке переносимости терапии не отмечено нежелательных побочных явлений и случаев ухудшения состояния в данной группе пациентов.

Лабораторная диагностика соответствовала клиническим результатам исследования.

Результаты скрининга соскобов со слизистых оболочек влагалища и уретры с использованием тест-систем Фемофлор-16 и Андрофлор-16 в основной группе, получавших комплексное лечение с препаратом Суперлимф, представлены на рис. 1.

В образцах методом ПЦР в реальном времени было обнаружено значительное количество различных групп микроорганизмов: G. vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Megasphaera spp., Veilonella spp., Dialister spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp., А. vaginae, Candida albicans, Ureaplasma spp., M. hominis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., E. coli, а также HSV 1, 2-го типа, HPV.

В основной группе у женщин определяли преимущественно G. vaginalis и А. vaginae, которые однозначно ассоциируются с бактериальным вагинозом, а также с кандидозом как среди женщин, так и среди мужчин.

Учитывая информативность данных микроскопического и бактериологического исследований, повторное исследование по технологии Фемофлор-16 и Андрофлор-16 не проводили.

При оценке динамики показателей микроскопического исследования соскобов из урогенитального тракта пациентов основной группы было установлено, что комплексная терапия с применением Суперлимфа способствовала нормализации показателей данного обследования. Это проявлялось достоверным увеличением количества пациентов с единичными лейкоцитами в материале из уретры, цервикального канала и влагалища, с умеренным количеством эпителиальных клеток и преимущественно скудным количеством выделяемых микроорганизмов в уретре и цервикальном канале (табл. 5).

При бактериологическом обследовании до лечения рост условно-патогенной микробиоты отмечался у 22 (73,33%) больных основной группы, после терапии — у 5 (16,67%) (табл. 6).

При оценке динамики показателей культурального исследования урогенитального тракта было установлено, что комплексная терапия с использованием Суперлимфа способствовала нормализации показателей данного обследования.

При рассмотрении динамики показателей микроскопического исследования материала из урогенитального тракта пациентов без применения Суперлимфа было установлено, что терапия в контрольной группе не позволила достичь результатов, которые наблюдались в основной группе.

Результаты скрининга соскобов со слизистых оболочек влагалища и уретры с помощью тест-систем Фемофлор-16 и Андрофлор-16 в контрольной группе проиллюстрированы на рис. 2.

Исследование соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР в реальном времени показало высокую инфицированность патогенными возбудителями на фоне повышенного количества условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее часто у пациентов контрольной группы регистрировались облигатно-анаэробные микроорганизмы G. vaginalis, A. vaginae, S. epidermidis, Enterobacteriaceae spp., а также ДНК HPV, М. genitalium, реже ДНК HSV 1-го и 2-го типов.

Поскольку данные микроскопического и бактериологического исследований в контрольной группе были информативны, повторное исследование по технологии Фемофлор-16 и Андрофлор-16 не проводили.

Динамика показателей микроскопического исследования соскобов из урогенитального тракта пациентов контрольной группы показывает, что через 1 мес у 20 (66,67%) больных наблюдались единичные лейкоциты в соскобе из уретры, у 8 (26,67%) отмечали более 10 лейкоцитов в поле зрения при умеренном количестве эпителиальных клеток (табл. 7).

Также необходимо отметить, что проводимая стандартная терапия в контроле через 30 дней была менее эффективной, чем с применением иммуномодулятора Суперлимф, на фоне незначительного роста лактобактерий.

При бактериологическом обследовании до лечения рост условно-патогенной биоты отмечался в контрольной группе у 20 (66,67%) больных, после терапии 9 (30%) исследуемых имели более высокие количественные показатели для таких возбудителей, как St. fаecalis (2 пациента, или 6,67%), S. epidermidis (2 пациента, или 6,67%), E. coli (7 пациентов, или 23,33%), C. albicans (9 пациентов, или 30%). Данные бактериологического обследования до и после лечения пациентов контрольной группы представлены в табл. 8.

Современные подходы к терапии сочетанных инфекций урогенитального тракта заключаются в устранении патогенных факторов, включая адгезированных патогенов, и активации репаративных процессов. Коррекция иммунных нарушений и антимикробное действие при помощи природных пептидов позволяют повысить эффективность элиминации патогенов, в том числе адгезированных в слизистую оболочку урогенитального тракта, и нормализовать уровень условно-патогенных возбудителей.

Включение в схему терапии сочетанных инфекций гениталий суппозиторий Суперлимф 25 ЕД способствует решению поставленных задач, особенно в случаях хронических рецидивирующих заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с вторичным иммунодефицитом. Через 2 мес после лечения Суперлимфом элиминация ВПГ с эпителия урогенитального тракта наблюдалась у 13 (93,4%) больных, ВПЧ не обнаруживался ни у одного пациента. Также необходимо отметить об увеличении межрецидивного периода у 8 (53%) пациентов с тяжелой формой генитального герпеса и рецидивами каждые 1,5—2 мес из 15 пациентов с ВПГ.

В процессе исследования была доказана хорошая переносимость пациентами с сочетанной инфекцией гениталий комплексной терапии. Случаев досрочного выбывания из исследования по причине нежелательных явлений не было. Учитывая натуральное происхождение активных компонентов Суперлимфа, механизм действия при патологических состояниях, а также накопленный многолетний опыт исследований, можно говорить о физиологическом воздействии при развитии хронических воспалительных заболеваний (Т.П. Захарова, 1999; Л.В. Ганковская, 2005; Л.В. Ковальчук, 2010).

Результаты клинико-лабораторного исследования свидетельствуют о том, что включение препарата Суперлимф в комплексную терапию пациентов с сочетанной инфекцией гениталий позволяет снизить длительность и тяжесть клинических симптомов, а в ряде случаев увеличить длительность межрецидивного периода. Облегчение общего состояния в первые сутки комплексной терапией с Суперлимфом способствует социальной и психологической реабилитации пациентов и значительно повышает качество жизни пациентов.

Данные лабораторных анализов также позволяют судить о положительном влиянии Суперлимфа в комплексной терапии на нормализацию уровня выделения доминирующих представителей микробиоциноза влагалища и шейки матки — лактобактерий, которого не наблюдалось в группе, получавшей стандартную терапию. Учитывая, что микробиота является неотъемлемой частью мукозального иммунитета, формирование кислой среды лактобактериями ограничивает рост условно-патогенной микрофлоры и предупреждает ее адгезию к стенкам влагалища.

Исследованный препарат — комплекс противомикробных пептидов — характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью при применении в комплексной терапии, что обеспечивает возможность широкого применения данного средства в лечении категории пациентов с рецидивирующей и трудно поддающейся терапии сочетанной инфекции гениталий.

Как средство цитокинотерапии, препарат, содержащий антимикробные пептиды, обеспечивает комплексную защиту и повышение регуляторных функций мукозального иммунитета, что позволяет значительно повысить этиотропную терапию при генитальных инфекциях.

Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать суппозитории Суперлимф 25 ЕД для его клинического применения в комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса и папилломавирусной инфекции, осложненных бактериальной инфекцией и на фоне вторичного иммунодефицита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Н. Перламутров, Н.И. Чернова

Сбор и обработка материала — Н.И. Чернова, И.С. Петрова

Статистическая обработка — И.С. Петрова

Написание текста — Н.И. Чернова

Редактирование — Ю.Н. Перламутров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: d.chernova@mail.ru