Новый подход к лечению вульвовагинально-гингивального синдрома

Красный плоский лишай (КПЛ) — воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек, волос и ногтей с подострым или хроническим течением, имеющее характерные клинические и гистологические особенности [1]. Наиболее частым проявлением КПЛ является поражение слизистых оболочек (популяционная частота 1—2%), около 25% больных КПЛ женщин имеют вульвовагинальные поражения [2, 3]. Выделяют также вульвовагинально-гингивальные и вульвавагинально-гингивально-анальные варианты КПЛ, представленные триадой и тетрадой симптомов соответственно [4].

Вульвовагинально-гингивальный синдром (ВГС), или синдром Хеватта—Пелиссе, описан в 1982 г. M. Pelisse [4, 5] как эрозивная разновидность КПЛ; поражает около 1% женщин. Этот хронический мультисистемный синдром, имеющий клиническое сходство с буллезным пемфигоидом слизистых оболочек и выраженную тенденцию к образованию рубцов и синехий, формированию стеноза пищевода и влагалища. Клинически характеризуется болезненными высыпаниями в полости рта и вагинальными симптомами с поражением внутренней поверхности малых половых губ, преддверия и стенок влагалища, сопровождается наличием боли, выделений, дизурии, диспареунии и постоитальных кровотечений [6] и иногда протекает с вовлечением в патологический процесс шейки матки. Поражения полости рта обычно асимптомны и проявляются гиперемией и эрозиями десен, щек, языка [7].

Нередки экстрагенитальные поражения не только ануса, но и конъюнктивы, слезных желез, пищевода, слухового прохода, барабанной перепонки, ногтей; возможны алопеция и генерализованный зуд [7—9]. ВГС в 80% случаев ассоциируется с антигеном HLA-DQB1*0201 [10].

Гистологическая картина подобна таковой при классическом КПЛ и характеризуется гиперкератозом, неравномерным гранулезом, акантозом в области мальпигиева слоя и эпидермальных отростков, их неравномерное удлинение, создающее сходство с зубьями пилы, вакуольная дистрофия базального слоя эпидермиса. Диффузный полосовидный инфильтрат в верхнем отделе дермы четко очерчен и вплотную примыкает к эпидермису, его нижняя граница размыта, клетки инфильтрата проникают в эпидермис (экзоцитоз). В более глубоких отделах дермы — расширение сосудов и периваскулярные инфильтраты, преимущественно из лимфоцитов, среди которых имеются гистиоциты, тканевые базофилы, и меланофаги. На границе эпидермиса и дермы переродившиеся кератиноциты — эозинофильные по окраске гематоксилином и эозином округлые образования (тельца Сиватта), содержащие IgM, реже — IgG и IgA, что имеет важное значение для исключения буллезного пемфигоида и других буллезных дерматозов, в первую очередь рубцующего пемфигоида [11].

Диагноз устанавливается клинически и подтверждается результатами гистологического исследования очага поражения.

ВГС следует отличать от склероатрофического лихена, который поражает слизистые оболочки полости рта в виде белых бляшек на губах и щеках, но никогда не поражает десны и влагалище, а также от КПЛ в сочетании со склероатрофическим лихеном вульвы и болезни Бехчета, характеризующихся афтозным стоматитом, поражением половых органов (рецидивирующие язвы), глаз (иридоциклит, хориоидит) и кожи (узловатая эритема, пустулы) [12, 13].

Течение ВГС хроническое (поражения могут сохраняться десятилетиями), часто рецидивирующее, причем манифестация отдельных симптомов не всегда синхронна [8].

Ремиссии происходят спонтанно. Трансформация в плоскоклеточный рак наступает редко [8, 13].

В лечении ВГС используют мази с кортикостероидами (локоид и др.), ретиноидами [14] или ингибиторами кальциневрина (мазь такролимус) [10]. При резистентности к лечению и распространенных процессах проводят системную терапию преднизолоном, азатиоприном, циклоспорином, гризеофульвином, ацитретином, синтетическими антималярийными препаратами, метронидазолом [8, 15], а также биологическими препаратами, в частности адалимумабом [16].

Мы применили при ВГС экстракорпоральную фотохимиотерапию (фотоферез — ФФ), который, помимо Т-клеточной лимфомы кожи, можно с успехом применять при КПЛ-подобной реакции трансплантат против хозяина и ряде аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, вульгарная пузырчатка, системная склеродермия), а также при заболеваниях, связанных с нарушением со стороны Т-лимфоцитов [17—21].

ФФ основан на лейкинферезе, облучении УФ-А мононуклеарных клеток периферической крови, выделенных после приема внутрь 8-метоксипсоралена (8-МОП) и последующей их реинфузии пациенту [22]. Метод обычно хорошо переносится и редко дает побочные эффекты.

mолекулярной основой действия 8-МОП/УФ-А является формирование тимидиновых димеров ДНК и РНК, что приводит к повреждению ДНК и нарушает синтез белка. Предполагают, что эффект ФФ связан с формированием антиклонотипического иммунного ответа против патогенных клонов Т-клеточных популяций на основе индукции апоптоза патогенных Т-клеток и активации антигенпрезентирующих клеток [23].

ФФ (по 3 сеанса в месяц, на курс 24 сеанса) с успехом применялся при резистентном к лечению генерализованном КПЛ и эрозивном КПЛ полости рта, в том числе с болезненными эрозиями в области подошв и рубцовой алопецией волосистой части головы (синдром Грэхема—Литтля—Лассауэра) [24—26]. В последнем случае патологический процесс был резистентным к лечению (отсутствие эффекта от несколько курсов иммуносупрессивной терапии циклоспорином А, азатиоприном, ПУВА-терапией, а также от ацитретина хлорохина, непрерывных и прерывистых курсов преднизолона).

Предполагаемый механизм действия ФФ при КПЛ связан с существенным снижением количества Т-лимфоцитов крови при стабильном уровне В-лимфоцитов и естественных киллеров [25].

Приводим клинический пример высокой эффективности ФФ при ВГС.

Больная Н., 56 лет, бухгалтер, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с жалобами на болезненные высыпания в полости рта и на половых органах, интенсивную боль во влагалище при половом акте.

Больна 3,5 года, когда после менопаузы появились трещины на слизистой оболочке половых губ. Гинеколог назначил лечение: мази радевит и кортикостероидные, что привело к кратковременному улучшению.

Через полгода произошло сращение верхней части половых губ; появилась боль во рту при приеме пищи. Стоматологом по поводу КПЛ было назначено лечение глюкозаминилмурамилдипептидом (ликопидом), азоксимером бромида (полиоксидонием), флюконазолом (флюкостатом), проводились полоскания полости рта этилметилгидроксипиридина сукцинатом (мексидолом), ванночки с оливковым маслом, на край десны — диплек с метронидазолом. Эффект был незначительный. В связи с этим были назначены внутримышечные инъекции кальция глюконата, после чего эрозии на половых губах эпителизировались, но высыпания во рту сохранялись. Через 3 нед эрозии на половых органах рецидивировали. Пациентка применяла только гель солкосерил на слизистую оболочку половых органов и полоскания полости рта раствором хлоргексидина биглюконата.

Страдает хроническим вирусным гепатитом С, эрозивно-язвенным гастритом, нарушением толерантности к глюкозе.

При осмотре: на слизистой оболочке верхней губы и десен сетчатые пятна и бляшки белого цвета с четкими границами диаметром от 0,5 до 0,8 см и мелкими (до 0,1—0,2 см) эрозиями розового цвета (рис. 1).

Был поставлен диагноз: вульвовагинально-гингивальный синдром.

Общий анализ крови, мочи без патологии. cерологические реакции на сифилис, ВИЧ и вирусы гепатита В и С отрицательные.

Получила лечение: делагил, тетрациклин; наружно — солкосерил гель, обработка 0,1% раствором хлоргексидина, 4 сеанса Ф.Ф. После лечения эрозии на половых органах стали активно эпителизироваться, а в полости рта разрешились полностью. Через 1 нед произошло полное разрешение эрозий на половых органах (рис. 3, 4).

При контрольном осмотре через 4 года рецидива не было.

ВГС — тяжелая, резистентная к лечению, часто рецидивирующая форма КПЛ, нередко приводящая к стенозу вагинального, анального и уретрального отверстий и таким образом к существенному нарушению физиологического и психосексуального здоровья пациенток [27].

Данный клинический пример свидетельствует о высокой эффективности комплексной терапии ВГС с применением Ф.Ф. Лечение привело к быстрому и стойкому результату, удовлетворительно переносилось и не сопровождалось побочными эффектами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yulia.molochkova@yandex.ru