Диспластические невусы в настоящее время привлекают внимание исследователей в связи с их возможной трансформацией в меланому. Диспластические невусы могут быть множественными и единичными, наследственными и спорадическими. В 1978 г. W. Clark и соавт. [1] впервые описали множественные наследственные невусы, являющиеся предшественниками меланомы и назвали синдромом BK-невусов (BK-mole syndrome). Гистологически эти образования, которые в дальнейшем стали называться диспластическими невусами, представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды. В 1980 г. D. Elder и соавт. [2] описали подобные невусы у больных ненаследственной меланомой и показали, что синдром диспластических невусов, как и наследственный синдром ВК-невусов является фактором риска развития меланомы кожи. При гистологическом исследовании диспластических невусов авторы обнаружили два типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов, наиболее частый из которых — лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД), наблюдаемый во всех диспластических образованиях и напоминающий изменения, происходящие в lentigo simplex. Второй тип нарушения роста — эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия был найден в двух образованиях в дополнение к лентигинозной меланоцитарной дисплазии и напоминал классическую поверхностно-распространяющуюся меланому. В 1982 г. профессор МНИОИ им. П.А. Герцена З.В. Гольберт [3] впервые выделила три степени развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). При I степени отмечались увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия. При II степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии. III степень ЛМД, при которой имеется тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса и вглубь, в сосочковый слой дермы, приближается к картине меланомы in situ.
Возможное развитие меланомы на фоне невуса отмечали многие авторы. Н.Н. Трапезников в своей монографии 1976 г. приводит данные зарубежных авторов, которые в 1971—1973 гг. отмечали в пограничных невусах скопления патологически измененных меланоцитов [4]. Н.Н. Трапезников и соавт. [5] также полагали, что пограничные невусы могут озлокачествляться, в связи с чем требовали наблюдения. Однако авторы отнесли к признакам озлокачествления невуса такие симптомы, как мокнутие, кровоточивость. Эти признаки характерны не для невуса, а для уже развившейся меланомы в фазе горизонтального роста. Авторы явно недооценили открытие W. Clark в 1969 г. поверхностно-распространяющейся меланомы, которая проходит длительную фазу горизонтального роста под маской невуса. Экзофитный рост образования, который авторы считают признаком озлокачествления невуса и связывают его с травмой, свидетельствует о переходе уже развившейся меланомы из горизонтальной фазы роста в вертикальную [5]. Основным фактором прогноза меланомы в настоящее время считается толщина опухоли, определяемая в миллиметрах при гистологическом исследовании. Хороший прогноз относится к опухолям толщиной 1 мм и менее. Такая опухоль называется «тонкой меланомой» и клинически выглядит как гладкое пигментное пятно или слегка возвышающееся пигментное образование. Экзофитный рост свидетельствует о том, что толщина опухоли увеличивается, что означает плохой прогноз.
Диспластические невусы могут быть малыми (до 0,3 см), средними (0,4—0,8 см) и крупными (0,9—1,5 см), они представляют собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования рыжеватого или коричневого цвета. В отличие от обычных (пограничных) невусов, которые обнаруживаются у детей, диспластические невусы появляются в подростковом возрасте и в дальнейшей жизни до глубокой старости. Наши наблюдения показали, что диспластические невусы могут быть как лентигинозными, так и смешанными, но во внутридермальные они не превращаются и не фиброзируются, как это происходит с пограничными невусами у детей. Диспластические невусы являются доброкачественными образованиями, они длительно существуют без каких-либо изменений или регрессируют, однако в отдельных случаях могут прогрессировать с переходом в меланому. О прогрессировании диспластического невуса (дисплазия II—III степени) могут свидетельствовать неправильная форма, волнистые или фестончатые края, неоднородная окраска коричневых или черных тонов [6—8]. Диспластические невусы с дисплазией I степени клинически имеют правильную форму, равномерную окраску, ровные края. Однако основным признаком прогрессирующего диспластического невуса, как показали наши наблюдения, является изменение размеров, окраски или конфигурации невуса за последние 6—12 мес или 1—10 лет. Быстрый (в течение 6—12 мес) рост невуса, появившегося на здоровой коже после наступления полового созревания, является важным признаком прогрессирования, поэтому подобные невусы необходимо подвергать эксцизионной биопсии даже при отсутствии других клинических признаков. Должно настораживать появление синюшных или розоватых тонов в окраске невуса, что может свидетельствовать о переходе невуса в меланому.
Клинически отличить прогрессирующий диспластический невус от меланомы in situ не представляется возможным, так как озлокачествление происходит на клеточном уровне. Диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании, при этом требуется высокая квалификация патоморфолога.
В Центральной поликлинике Литфонда мы в амбулаторных условиях с 2009 г. проводим иссечение (эксцизионная биопсия) диспластических невусов в целях профилактики меланомы [6—8]. Эксцизионной биопсии подлежат малые и средние диспластические невусы с признаками прогрессирования. Пациентов с крупными прогрессирующими диспластическими невусами мы направляем в онкологический стационар, так как в этих случаях нельзя исключить поверхностно-распространяющуюся меланому в фазе горизонтального роста. При гистологическом исследовании этих образований, удаленных в онкологических стационарах, обнаруживалась меланома, однако в двух случаях был установлен диагноз «пигментный невус».
Приводим эти наблюдения.
Пациентка К., 63 лет, обратилась в Центральную поликлинику Литфонда 06.11.15 по поводу пигментного пятна в области спины, которое заметила 5 лет назад. В последние 6 мес отмечает зуд в области пятна. При осмотре: в левой лопаточной области имеется пигментное пятно размером 2×1,8 см, неправильной формы, неоднородной окраски коричневых и темно-коричневых тонов, с участками синюшно-розового цвета у верхненаружного края. Пятно имеет неровные, «фестончатые» края (рис. 1, 2). 
25.11.15 проведено иссечение образования с отступом от видимых границ 2 см. Гистологическое исследование № 82986: в зоне пятна, в центре кожного лоскута картина эпителиоидной меланоцитарной дисплазии атипического характера, в одном из участков крайне подозрительная по переходу в меланому (?). Пациентка выписана из стационара с диагнозом «пигментный невус кожи левой лопаточной области». Гистологический препарат был консультирован в МНИОИ им. П.А. Герцена к.м.н. Э.А. Ягубовой, заключение: эпителиоидно-клеточная пигментная неизъязвленная лентиго-меланома in situ на фоне смешанного диспластического невуса, с умеренной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией в основе. Образование удалено в пределах здоровых тканей.
В приведенном наблюдении у больной имелась яркая клиническая картина прогрессирующего диспластического невуса: неправильная форма, неровные «фестончатые» края, неоднородная окраска, возникновение пятна на здоровой коже 5 лет назад и дальнейший его рост. В связи с наличием участков розовато-синюшной окраски была заподозрена меланома кожи. При соскобе образования в Онкологическом диспансере № 4, вероятно, именно на участке розовато-синюшной окраски были выявлены клетки меланомы. Однако следует отметить, что мы встречали меланому in situ при наличии пигментного пятна с относительно равномерной окраской. Несмотря на выявленную при гистологическом исследовании внутриэпидермальную дисплазию меланоцитов, патоморфологом стационара не было дано заключение о наличии диспластического невуса, хотя для клинициста важно получить такую информацию. Меланоцитарная дисплазия II—III степени свидетельствует о высоком риске развития меланомы у данного больного. Следует отметить, что в последнее время некоторые зарубежные авторы также стали выделять III степени дисплазии меланоцитов: легкую, умеренную и тяжелую.
Данное наблюдение показало, что диагностика меланомы in situ вызывает затруднения у отечественных патоморфологов. Этим можно объяснить тот факт, что меланома in situ в РФ диагностируется крайне редко, в то время как в США и Австралии — очень часто. По данным J. Kelly [9], в Австралии за период с 1996 по 2000 г. было выявлено 5117 меланом, при этом меланома in situ установлена в 1711 (33,4%) случаях. В 2007 г. в США было зарегистрировано 59 940 случаев инвазивной меланомы и 48 290 случаев меланомы in situ [10].
Приводим еще одно наблюдение, где при наличии типичной картины прогрессирующего диспластического невуса диагноз морфологически подтвержден не был.
Больной П., 50 лет, обратился к онкологу в Центральную поликлинику Литфонда 03.04.15 по поводу пигментного образования кожи спины, которое заметил 3 года назад. При осмотре: в левой лопаточной области имеется пятно черного цвета, 1,2×0,9 см, неправильной формы, с неровными краями, в центре — небольшое возвышение 0,2 см светло-коричневого цвета (рис. 3). 
Учитывая клиническую картину, характерную для прогрессирующего диспластического невуса, мы, несмотря на отсутствие морфологического подтверждения, сообщили больному, что у него высокий риск развития меланомы. Через 1,5 года 30.12.16 пациент сам обратился к онкологу в Центральную поликлинику Литфонда с жалобами на появление 1,5 мес назад пигментного пятна на туловище. При осмотре: на спине слева, по заднеподмышечной линии имеется пятно 0,4×0,3 см, темно-коричневого, почти черного цвета. В Центральной поликлинике Литфонда 17.01.17 проведена эксцизионная биопсия образования с отступом от границ 0,5 см. При гистологическом исследовании, проведенном в МНИОИ им. П.А. Герцена (Э.А. Ягубова), выявлен смешанный пигментный невус с тяжелой (III степени) меланоцитарной лентигинозной дисплазией. Невус удален в пределах здоровых тканей. В основе — выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация.
Приведенные наблюдения показывают, что для своевременного выявления прогрессирующих диспластичеких невусов и меланомы in situ необходимо повышать квалификацию отечественных патоморфологов. Считаем целесообразным организовывать курсы повышения квалификации патоморфологов на базе профильных учреждений, что будет способствовать своевременному выявлению меланомы in situ и снижению смертности от этой опасной опухоли кожи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1e-mail: oli.romanova@yandex.ru