Ладонно-подошвенный пустулез (ЛПП) — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся формированием стерильных пустул на ладонях и подошвах и упорным рецидивирующим течением. Одновременно с пустулами в очаге можно обнаружить желто-коричневые утопленные корки на месте разрешившихся гнойничков и трещины. Часто процесс протекает на фоне эритемы и шелушения (рис. 1).

Несмотря на ограниченную область поражения кожи, ЛПП может оказывать значительное негативное влияние на качество жизни. Пациентов часто беспокоят зуд, ощущение жжения и болезненность в области трещин. В тяжелых случаях при поражении стоп могут возникать трудности при ходьбе, а поражение рабочей кисти нарушает социальную адаптацию пациентов [1].

Обзор литературы, посвященной пустулезным поражениям ладонно-подошвенной локализации, не позволил создать единое мнение о происхождении, патогенезе и взаимоотношении таких заболеваний, как хронический ЛПП, пустулезный псориаз ладоней и подошв, бактерид пустулезный Эндрюса (Andrews’ pustular bacterids) и акродерматит стойкий пустулезный Hallopeau. В современной литературе большинство дерматозов (за исключением акродерматита Hallopeau), проявляющихся стерильными пустулами на ладонях и подошвах, объединены термином «ладонно-подошвенный пустулез», формально выделенным отдельной нозологической единицей. Однако в то время как одни авторы приняли новый подход и рассматривают ЛПП как самостоятельное заболевание [2—5], другие [6—8] считают ЛПП клинической формой псориаза.

Таким образом, можно выделить три основных подхода к классификации хронических ЛПП.

Первый отражает исторически сложившийся взгляд, согласно которому пустулезные поражения ладоней и подошв входят в спектр псориатического поражения кожи и обозначаются термином «пустулезный псориаз ладоней и подошв», или «пустулезный псориаз типа Barber». Этот подход долгое время был общепринятым и оправданным сходством ряда характеристик: клинической картины дерматозов, возраста начала заболевания, наличия семейного анамнеза по псориазу в 10—43% случаев, частоты поражения ногтей и суставов, наличия псориатических очагов вне ладоней и подошв у некоторых пациентов с ЛПП [2].

Второй подход был окончательно обозначен в 2007 г., когда в ходе работы Международного консилиума по проблеме псориаза (The International Psoriasis Council, далее — Консилиум) пустулезный псориаз ладоней и подошв был выделен в качестве самостоятельной нозологической единицы, для обозначения которой был предложен термин «ладонно-подошвенный пустулез» (palmoplantar pustulosis) [2].

Основанием для этого послужили данные о патогенетических отличиях ЛПП и псориаза. Так, ЛПП не ассоциируется с основными генетическими детерминантами вульгарного псориаза — HLA-cw6, HCR*wwcc, CD SN локуса PSORS-1 [9]. Основной мишенью воспаления при ЛПП считают акросирингиум, эпидермальную часть выводного протока потовой железы, который вовлечен в формирование пустулы. По данным ряда исследований [10], последний не определяется при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях кожи пациентов с обострением ЛПП. При этом в коже пациентов определяется слабое иммуноокрашивание фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), которое существенно менее выражено, чем в здоровой коже и тем более в коже пациентов с псориазом [11]. И наконец, ЛПП нередко развивается на фоне терапии псориаза биологическими препаратами [12].

Наличие псориазиформных очагов вне ладоней и подошв, иногда встречающихся у пациентов с ЛПП, предлагается рассматривать как высыпания ЛПП вне ладоней и подошв (extra-palmoplantar lesions), а не как псориатические очаги, чему находят клиническое и гистологическое подтверждение (элементы едва выступают над поверхностью кожи, имеют нечеткие границы, слабо выраженный акантоз, очаговый паракератоз и менее выраженную клеточную инфильтрацию) [5].

Термин «ладонно-подошвенный пустулез» наиболее часто встречается в современной литературе, однако итоги Консилиума оспариваются рядом авторов, а в публикациях по-прежнему используется термин «пустулезный псориаз ладоней и подошв».

Согласно третьему классификационному подходу, локализованный пустулезный псориаз делят на три нозологических единицы: акродерматит стойкий пустулезный Hallopeau, ЛПП и пустулезный псориаз ладоней и подошв.

Ключевым признаком, по которому происходит деление высыпаний на ЛПП и пустулезный псориаз ладоней и подошв, является наличие псориазиформных очагов на других участках гладкой кожи. При этом подчеркивается, что сходства в гистологической картине и цитокиновом профиле двух заболеваний свидетельствуют о едином патогенетическом пути развития дерматозов, несмотря на генетические отличия [4, 7, 13].

Единой концепции патогенеза ЛПП на сегодняшний день не существует.

В ряде исследований [10, 14] обнаружена аккумуляция провоспалительных клеток и цитокинов вокруг акросирингиума, который рассматривают как основную мишень воспалительной реакции.

Ввиду возможного единства происхождения ЛПП и псориаза целесообразно остановиться на последних данных о патогенезе вульгарного псориаза.

До недавнего времени вульгарный псориаз было принято относить к заболеваниям с аутоиммунным компонентом, что подразумевает участие в развитии патологического процесса приобретенного иммунитета, вызывающего воспалительный процесс с Th₁-цитокиновым профилем [15]. В настоящий момент общепринятой является теория бимодальной иммунной активации при псориазе, что означает задействование как врожденных, так и приобретенных звеньев иммунитета с развитием как аутовоспалительных, так и аутоиммунных реакций соответственно [16].

Обнаружено, что воспалительные паттерны отличаются в «ранних» и зрелых псориатических очагах. Так, в «ранних» очагах преобладают клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы, активированные тучные клетки и т. д.) и интерферон-α-продуцирующие плазмоцитоидные дендритные клетки (pDC), в то время как Т-лимфоциты и макрофаги характерны для поздних элементов [16] (рис. 2).

Кроме того, клиническая гетерогенность псориатических очагов отражает гетерогенность по типу воспаления. Нейтрофильный инфильтрат представлен при пустулезном псориазе, в то время как Т-лимфоциты в основном присутствуют в зрелых бляшках вульгарного псориаза.

E. Christophers и соавт. [16] высказали предположение, что гетерогенность клинической и гистологической картины псориаза может отражать своеобразное «переключение» с аутовоспалительной фазы на аутоиммунную [16].

В первую фазу под действием триггеров (вирусы, лекарственные препараты, клеточное повреждение) происходит активация toll-подобных рецепторов (TLR) 7/8, 9 и высвобождение цитокинов семейства IL-1 (IL-1α, IL-1β, IL-36) из поврежденных кератиноцитов [17]. IL-1 обеспечивает привлечение в очаг нейтрофилов, предположительно индуцируя секрецию ФНО-α кератиноцитами и нейтрофилами [18] (рис. 2).

В свою очередь ФНО-α стимулирует эндотелиальные клетки к экспрессии молекул адгезии полиморфноядерных лейкоцитов. Это обеспечивает миграцию нейтрофилов из капилляров сосочкового слоя в дерму и далее по направлению к субкорнеальной зоне с последующим формированием микроабсцессов Мунро [16]. Таким образом, на этой стадии нейтрофилы являются доминирующими воспалительными клетками, мигрирующими в эпидермис [16].

В I фазу в дерме в очаге воспаления появляются плазмоцитоидные дендритные клетки (pDC), привлеченные хемерином и другими хемоаттрактантами в ответ на повреждение ДНК и секрецию IL-1. В привлечении нейтрофилов в очаг воспаления также участвуют pDC. Однако основная их функция — продукция ИФН-α [16].

ИФН-α обеспечивает реализацию последующих стадий воспалительной реакции и способен ингибировать продукцию IL-1 и активацию инфламмасом в иммунокомпетентных клетках [16] (см. рис. 2).

В индукции синтеза ИФН-α плазмоцитоидными дендритными клетками принимают участие антимикробные пептиды (AMP), в том числе CAMP (LL37), стимулированные клеточным повреждением. Комплексы LL37/RNA и интерфероны 1-го типа способны, кроме того, активировать миелоидные дендритные клетки (mDC) [19]. В привлечении CD11c+ mDC и CCR6+ IL-17-продуцирующих T-клеток активное участие принимает также хемокин CCL20, выделяемый кератиноцитами в ответ на повреждение и под влиянием ФНО-α (см. рис. 2) [19].

За первой «вспышкой» воспаления следует появление CD4+ клеток, на начальном этапе в основном Th₁₇, являющихся своеобразным «мостом» между врожденным и адаптивным иммунитетом [20].

В появлении Th₁₇ участвуют IL-1β, IL-23, выделяемый mDC, а также pDC, посредством ряда хемокинов [16, 21] (см. рис. 2).

Также Th₁₇ вырабатывают множество цитокинов (IL-17A, IL-17 °F, IL-21, IL-22, IL-26, GM-CSF, ФНО-α и др.), участвующих в развитии воспаления при пориазе. В ответ на возбуждение рецепторов IL-17 лейкоциты, эндотелиальные клетки, кератиноциты и фибробласты продуцируют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), IL-6 и IL-8 и медиируют активацию и хемотаксис нейтрофилов, инициируя вторую волну нейтрофилии [20].

Кроме того, IL-17A, действующий аутокринно, способны вырабатывать сами нейтрофилы [22, 23].

В этой начальной фазе гистопатология псориаза имеет все характерные черты IL-1-индуцированного аутовоспалительного заболевания [16].

Однако продолжающаяся секреция ИФН-α обеспечивает активацию T-клеток и переключение на аутоиммунное воспалительное звено с последующим преобладанием ИФН-γ-продуцирующих Тh₁. По мере хронизации процесса ФНО-α, секретируемый в больших количествах mDC, а также Th₁₇ и Th₁, обеспечивает подавление в зрелых очагах секреции ИФН-α через стимуляцию созревания pDC [12, 24], число последних также снижается с исчезновением хемерина и других хемоаттрактантов [16] (см. рис. 2).

Между синтезом ИФН-α и ФНО-α существует обратная корреляция (рис. 3): подавление одного из цитокинов ведет к увеличению продукции и соответственно эффекта другого, и наоборот. Этим феноменом могут быть объяснены случаи обострения или индукции псориаза у пациентов, получающих системную биологическую терапию ингибиторами ФНО-α. В 40—60% подобных случаев высыпания представлены ЛПП [12, 25].

Таким образом, псориаз инициируется врожденным IL-1–Th₁₇-воспалительным ответом, за которым следует «переключение» на аутоиммунную фазу воспаления под влиянием продуцируемого pDC ИФН-α, что приводит к инфильтрации ИФН-γ-продуцирующими Тh₁ в длительно существующих очагах.

Согласно этой концепции, аутовоспалительный ответ доминирует при каплевидном и пустулезном псориазе, в ранних псориатических очагах. Аутоиммунный Тh₁-опосредованный ответ характерен для зрелых бляшек, в которых нейтрофилы представлены исключительно в микроабсцессах Мунро.

Данная модель объясняет, почему топические глюкокортикостероиды хорошо работают в «старых» очагах с инфильтратом мононуклеарными клетками, в то время как остро возникшие очаги с преобладанием нейтрофилов бывают резистентны к стероидам [16]. Терапия ФНО-α–блокаторами, которые активны в отношении аутовоспалительного цитокина ФНО-α, дает результаты лишь в 75% случаев [16].

Бимодальная теория находит подтверждение и в ряде клинических наблюдений. Так, сообщалось о полном разрешении псориаза при ятрогенном агранулоцитозе, спровоцированном приемом лекарственных средств, и, напротив, препараты, индуцирующие Th₁, такие как ИНФ-α или имиквимод, вызывают обострение псориаза [26].

Однако при рассмотрении патогенеза ЛПП в рамках вышеописанной концепции остаются неясными причины столь явного доминирования аутовоспалительной реакции над аутоиммунной.

В исследовании R. Bissonnette и соавт. [27] в образцах кожи пациентов с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом и ЛПП было обнаружено соответственно 89-кратное и 190-кратное увеличение экспрессии IL-17А по сравнению со здоровым контролем. В то же время увеличение экспрессии IL-12/IL-23 не было выявлено, что кардинально отличается от картины при вульгарном псориазе, где наблюдалось 72-кратное увеличение экспрессии IL-17А и 22-кратное — IL-23.

Известно, что IL-17А при ЛПП аккумулируется в области акросирингиума и может вырабатываться как Th₁₇, так и невоспалительными клетками акросирингиума [14].

Подобная аккумуляция без увеличения уровня IL-23 выглядит интригующе и позволяет предположить, что IL-23, возможно, не является основным стимулом для индукции экспрессии IL-17А при ЛПП в отличие от псориаза.

В этой связи интересны последние данные, демонстрирующие увеличение тканевого и сывороточного уровня IL-17А у пациентов с периодонтитом, индуцированным курением. Учитывая высокую ассоциацию ЛПП с курением, этот фактор можно рассматривать как возможную причину увеличенной продукции IL-17А в коже ладоней и подошв при ЛПП [27].

В данном исследовании была установлена ко-локализация IL-17А и нейтрофильной эластазы, что, как упоминалось выше, может свидетельствовать о важности аутокринной выработки IL-17А нейтрофилами [27].

Отсутствие увеличенной продукции IL-12 (один из основных стимуляторов дифференцировки Тh₁) позволяет предположить, что активация этого аутоиммунного пути также не является основной при ЛПП [27].

Любопытно, что внутри группы пациентов с ЛПП различался уровень экспрессии IL-8 — одного из ключевых хематтрактантов нейтрофилов: наблюдалась тенденция к его повышению среди пациентов с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом и отсутствие какой-либо разницы в экспрессии при ЛПП в сравнении с здоровым контролем. Подобные отличия могут свидетельствовать о патогенетической неоднородности внутри группы хронических пустулезных поражений ладоней и подошв.

Вышесказанное может свидетельствовать о наличии некоего блока на пути развития аутоиммунной реакции при ЛПП на уровне mDC или на предшествующих уровнях.

Доминирование аутовоспалительной реакции обусловливает рассмотрение рядом авторов [13] ЛПП как аутовосполительного пустулезного нейтрофильного дерматоза наряду с DIRA, DITRA, SAPHO-синдромом и др.

В группу аутовоспалительных заболеваний, к которой изначально относились моногенные периодические лихорадочные синдромы (periodic fever syndromes), входят болезни, в развитии которых принимают участие звенья врожденного иммунитета без аутоантител или антиген-специфичных Т-лим-фоцитов. В отличие от псориаза, возникновение этих заболеваний обусловлено, как правило, мутацией конкретного гена, т. е. имеет моногенный тип наследования [28].

В 2011 г. Marrakchi и соавт. впервые определили инактивирующую мутацию в гене антагониста рецептора IL-36 (IL36RN) в девяти тунисских семьях с аутосомно-рецессивной формой генерализованного пустулезного псориаза. Это заболевание получило название «недостаточность антагониста рецептора IL-36» (DITRA) [13]. Позднее было установлено, что не только семейные формы генерализованного пустулезного псориаза, но и акродерматит Hallopeau может быть клиническим проявлением DITRA [29].

В исследовании N. Setta-Kaffetzi и соавт. [30] мутации IL36RN были обнаружены у 7 из 84 пациентов с генерализованным пустулезным псориазом, у 3 из 139 пациентов с ЛПП и у 2 из 9 больных акродерматитом Hallopeau.

Учитывая, что IL-36 относится к цитокинам семейства IL-1, подобные данные выглядят интригующе. Особенно в свете сообщений о высокой эффективности терапии некоторых случаев пустулезного псориаза антагонистом рецептора IL-1 анакинрой (anakinra) [31—33].

В исследовании K. Sugiura и соавт. [34] сравнивалась частота мутаций гена IL36RN в двух группах: пациенты с генерализованным пустулезным псориазом и очагами вульгарного псориаза и без таковых. Мутации были обнаружены у 9 из 11 пациентов без высыпаний вульгарного псориаза и только в 2 случаях из 20, где генерализованный пустулезный псориаз сопровождался высыпаниями вульгарного псориаза.

В недавно опубликованном анализе [35] частоты мутаций гена IL36RN среди китайских пациентов мутации были выявлены у 75% из 32 пациентов с генерализованным пустулезным псориазом, с максимальной частотой мутаций (93,8%) у лиц с поражением кистей по типу акродерматита Hallopeau. Также мутации гена IL36RN были найдены у 2 из 14 пациентов с ЛПП. Мутация c.115+6T>C встречалась наиболее часто.

В работе R. Mössner и соавт. [36] опровергается связь ЛПП с мутациями гена IL36RN, в то же время обнаружена ассоциация ЛПП с мутациями гена CARD14, выявленными у 8 из 251 больного ЛПП.

Полученные молекулярно-генетические данные свидетельствуют об этиологической и патогенетической неоднородности (при однотипной клинической картине высыпаний) внутри группы заболеваний, относимых ранее к формам пустулезного псориаза. Эти сведения позволяют проводить нозологическую дифференцировку на новом уровне с выработкой новой категоризации воспалительных пустулезных дерматозов, в том числе ладонно-подошвенной локализации.

Однако приведенные данные ограничены малым количеством наблюдений в исследованиях и требуют дальнейшего уточнения.

Эпидемиологические сведения, касающиеся ЛПП, ограниченны. По данным шведского исследования L. Hellgren и соавт. [37], среди 1971 истории болезни амбулаторного дерматологического отделения доля пациентов с диагнозом «ладонно-подошвенный пустулез» составила 0,37%. Пациенты с наличием псориаза вне ладоней и подошв были исключены из этого исследования.

Как правило, ЛПП впервые поражает людей на пятой-шестой декаде жизни. Согласно ретроспективному исследованию 39 пациентов с ЛПП, средний возраст пациентов с дебютом заболевания составил 48 лет [2]. Чаще болеют женщины: согласно разным данным [2], доля пациентов-женщин составляет 58—94%.

Курение. Известно о высокой ассоциации ЛПП с курением. Курильщиками являются 42—100% пациентов с ЛПП [2]. Каким образом реализуется эта связь, не установлено. Предположительно, никотин, функционируя как агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, влияет на функционирование потовых желез и кератиноцитов [38, 39]. Известно также, что никотин in vitro стимулирует нейтрофилы к продукции IL-8 [14].

Стресс. Некоторые пациенты указывают на ухудшение течения заболевания в ответ на стресс, что привело к изучению состояния нервных волокон в пораженных участках кожи. Было обнаружено увеличение контактов между нервами и тучными клетками. Кроме того, нейтрофилы в окружении пустулы имели позитивное окрашивание на субстанцию Р. Таким образом, нейромедиаторы могут играть роль в развитии воспаления при ЛПП [40].

В исследовании 21 пациента с ЛПП и контрольной группы (n=21), сопоставимой по возрастной и половой структуре, был обнаружен более высокий уровень тревожных расстройств среди пациентов с ЛПП (61 и 19% соответственно) [41].

Фокальные инфекции. Острый и хронический тонзиллит, хронический синусит, дентальные инфекции могут ассоциироваться с пустулезными поражениями ладоней и подошв. Большое число работ, подтверждающих обострение или развитие ЛПП после перенесенной инфекции или улучшение клинической картины ЛПП после лечения очагов хронической инфекции миндалин, опубликовано японскими учеными [42—44].

Существует небольшое количество наблюдений развития ЛПП вследствие аллергии на металлы [45—47].

Лекарственные средства. Имеется множество сообщений о развитии ЛПП на фоне терапии ингибиторами ФНО-α [11, 12, 25, 48, 49]. Пустулезные поражения ладоней и подошв составляют около половины всех случаев псориаза, ассоциированного с лечением блокаторами ФНО-α [12, 25]. Предполагается, что снижение продукции ФНО-α приводит к гиперпродукции ИФН-α предшественниками pDC, что в свою очередь ведет к индукции воспалительной реакции при ЛПП [12].

Клиническая картина пустулеза ладоней и подошв характеризуется образованием дискретных стерильных пустул размером 1—10 мм [2, 3, 6]. Кожа кистей поражается преимущественно в области возвышения тенора и гипотенора и центральной части ладони. На подошвах типично вовлечение в процесс области подъема стопы, медиального и латерального края стопы, а также боковой поверхности и/или задней часть пятки [7] (см. рис. 1).

Пустулы могут сливаться и разрешаются спустя несколько дней, оставляя коричневые пятна. Хорошо отграниченная эритема и шелушение часто окружают очаги пустулизации [2, 3, 6].

Чаще кисти и стопы поражаются одновременно, однако возможно поражение кожи только ладоней или только стоп [2, 39]. Процесс обычно носит двусторонний характер, но может быть унилатеральным, особенно в начале заболевания [37].

ЛПП может существовать годами и десятилетиями, с частыми периодами обострения и короткими частичными ремиссиями [50]. Заболевание значительно снижает качество жизни, вызывая дискомфорт и приводя к функциональным нарушениям [3].

У пациентов с ЛПП могут формироваться дополнительные клинические проявления, включающие непустулезные очаги поражения гладкой кожи, ониходистрофию и артрит.

Поражение кожи вне ладоней и подошв. Развитие непустулезного псориазоподобного поражения кожи других областей, таких как предплечья, локти, дорзальная часть стоп, голени, колени, ягодицы, реже — ВЧГ имеет место у ряда пациентов [5]. Эти проявления более характерны для пациентов с тяжелым течением заболевания [5]. Очаги вне ладоней и подошв имеют менее четкие границы и менее инфильтрированы, чем при классическом вульгарном псориазе. Редко возможно появление отдельных пустул [5] (рис. 4).

Долю пациентов с ЛПП и очагами вне ладонно-подошвенной локализации трудно оценить, так как многие исследования [2] намеренно исключают таких пациентов. Опубликованные данные сильно варьируют (от 4 до 73%).

Поражения ногтей. Поражение ногтей типично для ЛПП. Возможно формирование подногтевых пустул, онихолизис, симптом наперстка, ониходистрофии или нарушение цвета ногтей [51] (рис. 5).

В исследовании 50 пациентов с ЛПП поражение ногтевых пластинок имело место у 15 (30%) из них. Подногтевая пустулизация была наиболее частым видом поражения ногтевой пластины [51].

Артрит. У ряда пациентов с ЛПП формируется сопутствующий артрит или артралгии. В ретроспективном исследовании A. Brunasso и соавт. [2] из 39 пациентов с ЛПП у 10 (26%) пациентов был обнаружен артрит, что соотносится с другими данными литературы.

Была обнаружена связь ЛПП с рядом системных заболеваний.

Синдром SAPHO, названный по первым буквам основных симптомов (synovitis — синовит, acne — акне, pustulosis — пустулез, hyperostosis — гиперостоз и osteitis — остеит), — редкая артропатия, характеризующаяся разнообразием нейтрофильных кожных реакций, одним из проявлений которых является ЛПП [13, 52]. Артропатия при синдроме SAPHO обычно включает переднюю грудную клетку и может быть представлена болью, хрупкостью и припухлостью в области грудины и ее сочленений.

Костно-суставные изменения чаще предшествуют кожным проявлениям, но могут появляться одновременно или следовать за поражением кожи [52]. Помимо ЛПП, высыпания при синдроме SAPHO могут быть представлены псориазом, конглобатными и фульминантными акне, подрывающим фолликулитом Гоффмана и суппуративным гидраденитом.

Заболевания щитовидной железы. В шведском исследовании K. Rosén и соавт. [53], включавшем 50 пациентов с ЛПП, было обнаружено увеличение частоты заболеваний щитовидной железы. M. Eriksson и соавт. [39] выявили отклонения от референтного значения показателей по крайней мере одного гормона щитовидной железы у 17 (43,59%) из 39 обследованных пациентов с ЛПП. В испанском исследовании R. Giménez-García и соавт. [54] у 3 из 12 пациентов с ЛПП, отобранных для лабораторного скрининга в связи с возможным индивидуальным или семейным риском патологии щитовидной железы, заболевания были обнаружены.

Целиакия. Увеличение частоты нарушений толерантности к глютену в шведском исследовании M. Eriksson и соавт. [39] было выявлено у 10 из 39 обследованных пациентов. Эти данные подтверждены более поздним исследованием G. Michaëlsson и соавт. [55], выявивших у 17,9% из 123 пацинтов с ЛПП антитела IgA к глиадину. Среди этих пациентов заметное улучшение или ремиссия кожного процесса наблюдались у лиц, придерживавшихся в течение нескольких месяцев безглютеновой диеты.

Однако в немецком исследовании P. Weisenseel и соавт. [56] не обнаружилось ассоциации между ЛПП и нарушением толерантности к глютену.

Сахарный диабет 2-го типа. Более высокий уровень сывороточного кальция и снижение уровня паратиреоидного гормона был обнаружен среди женщин с ЛПП в сравнении с контрольной группой здоровых лиц в исследовании E. Hagforsen и соавт. [57]. В том же исследовании отмечался повышенный риск сахарного диабета 2-го типа среди пациенток с ЛПП.

Для подтверждения связи ЛПП с упомянутыми заболеваниями необходимы дальнейшие исследования.

ЛПП — относительно редкое хроническое заболевание кожи, основным клиническим признаком которого являются стерильные пустулы в области ладоней и/или подошв.

Дерматоз поражает преимущественно женщин среднего возраста.

Очаги вне ладоней и подошв, имеющиеся у некоторых пациентов с ЛПП, представлены псориазоподобными высыпаниями, как правило менее инфильтрироваными, чем «классические» бляшки вульгарного псориаза.

У значительного числа пациентов поражаются ногтевые пластинки, возможно развитие артрита. Пустулез ладоней и подошв может быть одним из кожных проявлений синдрома SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит). Дополнительные исследования требуются для выяснения связи ЛПП с заболеваниями щитовидной железы, глютеновой недостаточностью и сахарным диабетом 2-го типа. Данные о патогенезе ЛПП немногочисленны и ограничены малым количеством наблюдений. Сообщается о высокой ассоциации заболевания с курением. При рассмотрении ЛПП как разновидности псориатического поражения остается загадкой причина выраженного доминирования врожденного звена иммунитета над приобретенным. В последние годы благодаря открытию роли мутаций гена IL36RN ряд заболеваний, считавшихся ранее родственными ЛПП (некоторые формы генерализованного пустулезного псориаза (DITRA), акродерматита Hallopeau), стали относить к моногенным аутовоспалительным пустулезным дерматозам.

Эти данные свидетельствуют о патогенетической неоднородности внутри группы пациентов с хроническими пустулезными поражениями, в том числе ладонно-подошвенной локализации, что обусловливает необходимость дальнейших исследований для разработки новой молекулярно-генетической классификации хронических пустулезных дерматозов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.