Среди регионов страны Свердловская область занимает одно из лидирующих мест пораспространению ВИЧ. На 31.12.15 в области зарегистрированы 80 656 ВИЧ-инфицированных, показатель распространенности составляет 1866,7 на 100 тыс. населения (1,8% населения), пораженность ВИЧ-инфекцией — 1 509,2 (1,5%). По абсолютному числу ВИЧ-инфицированных Свердловская область находится на 1-м месте среди субъектов Российской Федерации.

Причиной заражения ВИЧ в Свердловской области, преимущественно, продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков при использовании нестерильного инструментария. Внутривенное введение наркотиков практиковали более 65% от всех лиц с известными причинами заражения, в том числе 80% мужчин (2014 г.). Таким образом, ввиду высокой распространенности ВИЧ в группе лиц, употребляющих инъекционные наркотики (ЛУИН), данная группа потенциально может оказывать влияние на развитие эпидемии в регионе.

Группа женщин, вовлеченных в коммерческий секс («сексуальные работники», СР), также может вносить потенциальный вклад в развитие эпидемии. Так, исследование, проведенное нами в 2009 г., в рамках проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции и ИППП среди коммерческих «секс-работников» показало, что распространенность инфекций в группе составила: ВИЧ — 20,1%, вирус гепатита С — 29,1%, вирус гепатита В — 9,7%, сифилис — 18%. Основные риски передачи ВИЧ в этой группе были связаны с инъекционным потреблением наркотиков (35,3%) и низким уровнем использования презерватива с постоянными партнерами (50% не пользовались презервативом при последнем половом контакте).

Третьей группой, которая потенциально может оказывать влияние на распространение ВИЧ, является группа мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). По официальным данным статистики, лишь 56 случаев ВИЧ-инфицирования связаны с гомосексуальными половыми контактами у мужчин (5 мужчин в 2011 г., 5 — в 2010 г., 7 — в 2009 г., 11 — в 2008 г. и 2 — в 2007 г.). Однако проведенное с использованием удобной выборки в 2008 г. биоповеденческое исследование, а также данные дозорных исследований образцов крови среди данной популяции показывают, что распространенность ВИЧ-инфекции среди данной группы может достигать 10%^​1​᠎. При этом более половины МСМ, согласно результатам исследования, время от времени практиковали незащищенные половые контакты.

В связи с вышеуказанным становится очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью эпидемиологического надзора за данными группами. Помимо этого, известно, что группы, уязвимые к ВИЧ (ЛУИН, СР, МСМ), могут иметь потенциал распространения ВИЧ-инфекции в общую популяцию, если индивиды практикуют рискованные сексуальные практики [1].

В настоящем исследовании мы взяли три уязвимые к ВИЧ группы — ЛУИН, МСМ и СР — для оценки распространенности ВИЧ и ассоциированных инфекций (АИ) в данных группах, а также оценить потенциальный вклад этих групп для передачи инфекций в общую популяцию вследствие рискованных сексуальных практик^​2​᠎.

1. Оценить распространенность ВИЧ-инфекции и инфекций со сходными путями передачи (гепатит С, сифилис) на основании выявления специфических серологических маркеров в группах.

2. Оценить распространенность рискованных сексуальных практик, способствующих передаче ВИЧ-инфекции внутри и за пределы групп (половое поведение, использование презерватива и другие).

Биоповеденческое исследование (опрос, совмещенный со взятием и тестированием крови на инфекции) среди групп ЛУИН, МСМ и СР проводили с 21 июня 2014 г. по 5 октября 2014 г. на территории Екатеринбурга. В исследовании участвовали 380 ЛУИН, 387 МСМ и 250 СР.

Мы определили целевые группы исследования следующим образом.

Группа ЛУИН: мужчины и женщины, которые достигли возраста 15 лет и старше^​3​᠎, и имели опыт употребления наркотических веществ в немедицинских целях инъекционным путем в течение 4 нед, предшествовавших исследованию, пребывавшие на территории Екатеринбурга на момент проведения исследования.

Группа МСМ: мужчины, имевшие сексуальные контакты с мужчинами в течение предшествующих 12 мес, находящиеся на территории Екатеринбурга.

Группа СР: лица женского пола в возрасте 18 лет и старше, находящиеся в местах локализации уличного и внеуличного секс-бизнеса в Екатеринбурге и Первоуральске Свердловской области и предоставлявшие сексуальные услуги (вагинальный, анальный секс) в обмен на деньги, наркотики или иное вознаграждение в течение предшествующих исследованию 30 дней.

Исследование было проведено с применением выборки, управляемой респондентом. Данная выборка является модификацией выборки на основании «снежного кома», то есть выборкой, в которой респонденты приходят по рекомендациям респондентов, уже участвовавших в исследовании («по цепочке»); количество возможных рекомендаций, которые может дать респондент, ограничено [2]. Эта методика используется для достижения труднодоступных для опроса «скрытых» групп, таких как ЛУИН, МСМ и СР.

Сбор поведенческой информации осуществляли методом стандартизованного интервью. Опрос проводился подготовленным интервьюером лицом к лицу с респондентом с заполнением бумажной формы — вопросника. Продолжительность заполнения вопросника составляла около 40 мин.

Изучение распространенности ВИЧ и инфекций, имеющих сходные пути передачи (гепатит С, сифилис), в рамках данного исследования проводилось методом связанного анонимного тестирования с информированным согласием. Сбор образцов крови осуществляли на дозорных участках сразу после интервьюирования с соблюдением санитарно-эпидемиологического режима. Образцы крови были получены через взятие крови из пальца с помощью современных закрытых вакуумных систем. Отбор образцов сопровождали обязательным до- и посттестовым консультированием. Образец крови кодировали по порядковому номеру вопросника и номеру купона респондента. Тестирование на ВИЧ проводили с использованием тест-системы Abbott Determine HIV-½, на гепатит С — в тест-системе ACON HCV Rapid Test Device (Whole Blood/ Serum/Plasma), IHC-402, на сифилис — с помощью Abbott Determine Сифилис TP.

Все участники исследования получили пакет информационных материалов, содержащих профилактическую информацию, адреса и телефоны организаций, куда можно обратиться за бесплатной социальной, психологической и медицинской помощью в связи с ВИЧ, гепатитом С и другими ИППП. Все респонденты получили возмещение за участие в исследовании в виде подарочных сертификатов магазинов парфюмерии и косметики на сумму 500 рублей и дополнительные стимулирующие подарки (карты связи, любриканты) за каждого привлеченного участника исследования.

Все респонденты вступали когда-либо в жизни в половую связь. Средний возраст первого полового контакта составил 15 лет, наименьший возраст первого вступления в половую связь, 9 лет, наибольший — 26 лет. Практически все опрошенные (94,5%) вступали в половые контакты в течение последнего года, большинство (79,5%) — в течение последнего месяца. Вступали в половые контакты с постоянными половыми партнерами ¾ (74,7%), почти каждый второй (40,1%) — со случайными, 6,1% — с коммерческими. Случайные половые связи были более распространены у мужчин. Так, за последний год у 79,1% мужчин и 91,2% женщин был постоянный половой партнер; также у 45,5% мужчин и 26,5% женщин был случайный половой партнер. Из мужчин 9% сообщили о том, что у них были коммерческие партнеры, у которых они покупали сексуальные услуги. Женщины о наличии коммерческих половых партнеров не сообщали.

Опрос показал высокую распространенность поведения, связанного с повышенным риском инфицирования ВИЧ и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. При последнем половом контакте спостоянным партнером 61,5% находились под воздействием наркотиков, 55,8% — под воздействием алкоголя. Только 23,7% использовали презерватив (в остальных случаях не использовали по причинам того, что «не думали, что это необходимо», и «не любят презервативы»). В целом только 12,9% ЛУИН (из числа тех, кто вступал в контакты с постоянными партнерами) все время использовали презерватив при половых контактах с постоянными партнерами в течение последних 12 мес.

При последнем половом контакте скоммерческим партнером, из числа тех, кто вступал в такие контакты (22 мужчины, или 9%), 50% находились под воздействием наркотиков, 63,6% — под воздействием алкоголя; 72,7% использовали презерватив (в остальных случаях не использовали по причине того, что «не любят презервативы»). В целом 63,6% ЛУИН (из числа тех, кто вступал в контакты с коммерческими партнерами) все время использовали презерватив при половых контактах с коммерческими партнерами в течение последних 12 мес.

При последнем половом контакте со случайным партнером 68% находились под воздействием наркотиков, 57,8% — под воздействием алкоголя; менее половины (45,6%) использовали презерватив (в остальных случаях не использовали по причинам того, что «не было под рукой», «не люблю презервативы» и «не думали, что это необходимо»). В целом только 32,7% ЛУИН (из числа тех, кто вступал в контакты со случайными партнерами) все время использовали презерватив при половых контактах со случайными партнерами в течение последних 12 мес. Из числа ЛУИН-мужчин 3% указали на то, что у них есть опыт сексуальных контактов с партнерами мужского пола.

Результаты исследования показали наличие половых контактов у представителей группы ЛУИН с «мостовой» популяцией — людьми, никогда не употреблявшими наркотики инъекционным путем (партнерами—не-ЛУИН) В течение последнего года такие люди были среди половых партнеров у каждого третьего ЛУИН (27,9%). Из их числа в половине случаев (у 55,2% ЛУИН) был только один такой партнер, у остальных ЛУИН было 2—11 таких партнеров. При последнем половом контакте с партнером—не-ЛУИН презерватив использовали 44,8% респондентов (из числа тех, у кого были такие контакты). В остальных случаях презервативы не использовали («не думали, что это необходимо», «не любят презервативы»).

Сексуальные контакты с ВИЧ-положительными партнерами были у 53,5% ЛУИН. При этом о своем серопозитивном статусе знали 49,5% опрошенных. Из них антиретровирусная терапия (АРВТ) была назначена 124 ЛУИН, начали принимать АРВТ 88 ЛУИН.

Результаты тестирования образцов крови показали крайне высокую распространенность ВИЧ и гепатита С среди ЛУИН. Напротив, антитела к сифилису не были обнаружены ни у одного респондента. ВИЧ, по результатам тестирования, был обнаружен у 65,3%, гепатит С — у 85,3%, сифилис не был обнаружен ни у кого.

Средний возраст первого полового контакта с мужчиной составил 18,3±3,7 года, наименьший возраст — 7 лет, наибольший — 34 года. Опыт сексуальных отношений с женщиной имеют 61,5% респондентов. Возраст первого полового контакта с женщиной ниже, чем с мужчиной, и составляет в среднем 16,9±2,7 года, с размахом от 12 до 29 лет. Сексуальными партнерами в течение года, предшествующего опросу, у большинства опрошенных МСМ были только мужчины (86,3%).

У половины МСМ было более одного постоянного сексуального партнера в течение последних 12 мес и в среднем по выборке составило 2 человека; 15,2% сообщили о том, что у них не было постоянных партнеров. Более 1/3 (37%) респондентов сообщили о том, что у них не было случайных половых партнеров, однако среди тех, у кого такие партнеры были, среднее число случайных партнеров составило 4. Более 1/3 МСМ имели 4 и более случайных половых партнеров за последний год. Об опыте продажи секс-услуг в течение последних 12 мес сообщили 7 человек, об опыте покупки — 11. В среднем по выборке у МСМ было около 6 различных половых партнеров за последний год.

Каждый четвертый (25,5%) МСМ перед последним по времени половым контактом с постоянным партнером употреблял наркотики или алкоголь, из них почти половина (47,4%) не использовали презерватив. Основной причиной неиспользования презерватива являлось то, что МСМ «доверяет партнеру» (75%), а каждый десятый объяснил тем, что не любит презервативы. В целом презерватив при половых контактах с «регулярными» партнерами в течение последних 12 мес всегда использовали 1/3 (33,3%) МСМ, чаще всего — 20,8%. Ни разу не использовали презерватив за последний год при половых контактах с «регулярными» партнерами 16,7% МСМ.

Почти половина (44,7%) МСМ перед последним по времени половым контактом со «случайным» партнером употребляли наркотики или алкоголь, из них каждый десятый (13,7%) не использовал презерватив. Основной причиной неиспользования презерватива стало его отсутствие «под рукой» (34,4%), а 21,9% МСМ просто «не пришло в голову» его использовать. В целом презерватив при половых контактах со «случайными» партнерами в течение последних 12 мес всегда использовали более половины (67,5%) МСМ, чаще всего — 24,4%. Ни разу не использовали презерватив за последний год при половых контактах со «случайными» партнерами 2,1% МСМ.

Опыт продажи коммерческих секс-услуг, как отмечалось выше, имеют 7 респондентов. Из них 4 перед последним по времени половым контактом с коммерческим партнером употребляли наркотики или алкоголь, все использовали презерватив. Презерватив при половых контактах с «коммерческими» половыми партнерами в течение последних 12 мес всегда использовали 6 из 7 респондентов, практикующих продажу секс-услуг.

Что касается МСМ, покупавших секс-услуги (11 человек), 4 перед последним по времени половым контактом с коммерческим партнером употребляли наркотики или алкоголь, 8 использовали презерватив, 7 сообщили, что все время использовали презерватив при покупке секс-услуг в течение последних 12 мес.

Половые контакты с женщинами за последний год были у 12,4% МСМ. Половой контакт был с одной, реже двумя и больше женщинами. Более половины МСМ с таким опытом во время последнего полового контакта с женщиной использовали презерватив (60,4%). В случаях неиспользования основными причинами для отказа от презерватива были аргументы: «доверяю партнеру» и «не было под рукой».

Результаты исследования показали наличие половых контактов у МСМ с ВИЧ-положительными партнерами за последний год, о чем сообщили 9,6% респондентов. Количество таких контактов фактически может быть выше за счет тех МСМ, которые не осведомлены о ВИЧ-статусе своих половых партнеров (35,7%).

При этом диагноз ВИЧ (по сообщению респондентов) был поставлен 36 МСМ, что составляет 9,3% выборки. Двадцати была назначена АРВТ, принимают ее 19 человек.

Распространенность ВИЧ среди опрошенных была на уровне 5,2%, гепатита С — 2,5%, сифилиса — 4,4%. Показатель распространенности ВИЧ, таким образом, приближен к уровню распространенности ВИЧ в общей популяции взрослого мужского населения Екатеринбурга.

Средний возраст первого полового контакта СР составил 15,7 года, наименьший — 10 лет, наибольший — 24 года. Средний возраст первого вступления в половую связь за деньги, наркотики или иное вознаграждение составил 21,8 года.

Почти все СР (93,6% всей выборки) использовали презерватив при последнем по времени половом контакте. Среднее количество различных сексуальных партнеров у СР за последние 12 мес составило 548 человек. Количество коммерческих сексуальных партнеров в течение последних 12 мес составило в среднем 517 человек.

Помимо коммерческих партнеров, у 60% СР были сексуальные контакты с постоянными партнерами — одним (у 49,6% СР), двумя и больше (у 10,4%). У 14% были и случайные половые контакты в течение последней недели (как правило с одним партнером). В половине случаев перед последним по времени половым контактом с постоянным партнером СР употребляли наркотики или алкоголь. В половине случаев использовался презерватив. Основные причины неиспользования презерватива: «доверяю партнеру» и «не люблю презервативы».

В случае последнего сексуального контакта с коммерческим партнером частота употребления алкоголя или наркотиков у СР была значительно выше, при этом использование презерватива также значительно чаще. В 5 случаях неиспользования презерватива причинами были возражения партнера (4 случая) и отсутствие презерватива под рукой (1).

В наибольшей степени состояние интоксикации у СР и партнера встречается при случайных половых контактах (87,7% из тех, у кого такие контакты были). Уровень использования презерватива в контактах со случайным партнером наиболее низкий. Большинство либо не использовали презерватив при последнем половом контакте со случайным партнером (43,9% из тех, у кого были случайные партнеры), либо затруднились вспомнить, использовали или нет (24,5% из тех, у кого были случайные партнеры).

В целом постоянное («все время») использование презервативов в большей степени характерно для коммерческих контактов (66,4%), менее — для контактов с постоянными партнерами (22%), в наименьшей степени — для контактов со случайными партнерами (0%).

Результаты исследования показали наличие половых партнеров СР, никогда не употреблявших наркотики инъекционным путем. В течение последнего года такие люди были среди половых партнеров у каждой третьей С.Р. Сексуальные контакты с ВИЧ-положительными партнерами отмечали 8,6% С.Р. Хотя потенциально эта цифра может быть значительно выше за счет тех СР, которые не осведомлены о ВИЧ-статусе своих половых партнеров (56%).

О постановке диагноза «ВИЧ-инфекция» сообщили 22 человека, что составляет 8,8% выборки. Доля С.Р., находящихся на АРВТ, составляет 31,8% тех, кто сообщил о положительном ВИЧ-статусе.

Результаты тестирования показали распространенность ВИЧ в группе СР на уровне 14,8%, гепатита С — на уровне 17,6%, сифилиса — на уровне 2%. Положительный результат тестирования на гепатит С наблюдается в 43,2% случаев положительного результата на ВИЧ, и только в 13,1% случаев, когда ВИЧ в крови не был обнаружен (χ^​2​᠎=19,7; р≤0,001). Таким образом, можно предположить, что основной причиной инфицирования ВИЧ в обследованной выборке СР было инъекционное употребление наркотиков, хотя возможны отдельные случаи полового пути заражения.

Дальнейшее развитие эпидемии зависит от частоты и природы характера взаимосвязей между инфицированной группой и населением в целом [3]. В настоящем исследовании мы определили распространенность трех инфекций (ВИЧ, гепатит С и сифилис) в группах ЛУИН, МСМ и СР, а также исследовали потенциальный риск данных групп для передачи ВИЧ в общую популяцию.

Уровень распространенности ВИЧ и гепатита С среди ЛУИН крайне высокий. Сифилис в популяции не обнаружен. Очевидно, что данная распространенность ВИЧ является результатом открытости парентерального пути передачи ВИЧ. ЛУИН отличаются достаточно высокой сексуальной активностью. Наблюдается потенциал передачи ВИЧ половым путем внутри популяции ЛУИН, так и за пределы этой рискованной группы населения, связанный со следующими факторами: с распространенностью случайных незащищенных половых контактов у ЛУИН; с распространенностью незащищенных половых контактов между ЛУИН и не-ЛУИН; с распространенностью половых контактов с ВИЧ-позитивными людьми. Это говорит о высоком потенциале так называемой мостовой передачи ВИЧ от ЛУИН в общую популяцию.

В группе МСМ в сфере сексуального поведения основные риски связаны с числом половых партнеров и частым отказом от использования презерватива по причине доверия к партнеру. Сексуальные контакты с женщинами (показатель, который имеет отношение к риску передачи ВИЧ в общую популяцию) относительно редки. Высокорискованные сексуальные контакты относительно редки. Распространенность ВИЧ среди МСМ приближена к распространенности в общей популяции мужчин в возрасте 18—30 лет (5,2%). Распространенность сифилиса среди МСМ в 2 раза превышает распространенность гепатита С, что свидетельствует в пользу открытости полового пути распространения ВИЧ среди МСМ. Учитывая достаточно малораспространенные половые контакты МСМ с женщинами, можно сказать, что влияние МСМ на развитие эпидемии в Екатеринбурге в целом незначительно, в то же время внутри группы МСМ уровень распространенности ВИЧ может нарастать в связи с распространенностью незащищенных половых контактов.

У СР в сфере сексуального поведения отмечаются следующие тенденции, связанные с риском распространения ВИЧ: высокое число коммерческих сексуальных контактов, высокая степень распространенности одновременных сексуальных отношений с партнерами разного типа, высокорискованные сексуальные контакты со случайными партнерами (в состоянии интоксикации, без презерватива); половые контакты с ЛУИН и лицами, инфицированными ВИЧ. Распространенность ВИЧ показывает высокую степень концентрации вируса среди СР — 14,8%. Анализ связи инфицирования ВИЧ с маркерами парентерального и полового путей передачи свидетельствует о том, что основной причиной инфицирования ВИЧ в обследованной выборке СР было инъекционное потребление наркотиков. Наибольшим риском заражения ВИЧ от СР обладают их постоянные и случайные половые партнеры.

Результаты исследования показали необходимость профилактической работы с этими группами населения. Профилактическая работа должна вестись в рамках формирования установок на безопасное сексуальное поведение. Помимо этого, по-прежнему актуальным является дозорный эпидемиологический надзор для мониторинга распространенности инфекций в группах, а также связи этих данных с поведением риска.

Конфликт интересов отсутствует .