Проблема междисциплинарного взаимодействия в оценке результатов скрининга сифилитической инфекции

В 80—90-е годы ХХ века был отмечен значительный рост заболеваемости сифилисом в разных странах Европы, США, Австралии [1—3]. В РФ на пике эпидемии (1997) заболеваемость сифилисом составила в среднем 277,3 случая на 100 тыс. населения [4].

По мнению О.К. Лосевой и соавт. [5], за время эпидемии 1994—1999 гг. в России переболели сифилисом более 2,5 млн человек.

За последние 15 лет отмечен существенный рост заболеваемости сифилисом в Северной Америке, Западной Европе, Китае и Австралии [6]. Во всем мире ежегодно регистрируется 10,6 млн случаев сифилиса [7].

Результаты исследования, проведенного Е.В. Огрызко и соавт. [8], свидетельствуют о нестабильности эпидемиологической ситуации в РФ. В структуре заболеваемости сифилисом сохраняется рост скрытых и поздних форм на фоне снижения показателя общей заболеваемости [9—11]. При этом отмечаются определенные трудности в интерпретации результатов серологического обследования (скрининг). Так, не вызывает сомнений неполное выявление не только асимптомного нейросифилиса, но и нейросифилиса с клиническими проявлениями [12]. Если с 2001 по 2007 г. кардиоваскулярный сифилис был выявлен у 46 пациентов в РФ и у 3 в Москве, то за последующие 5 лет было выявлено уже 94 пациента в РФ и 22 в Москве [13]. В последнее время отмечается слабая осведомленность врачей кардиологов, неврологов и психиатров о поздних поражениях внутренних органов и нервной системы сифилитической инфекцией [14]. Несмотря на произошедшее снижение заболеваемости сифилисом за последние 10 лет, в некоторых регионах сохраняется высокая заболеваемость детей врожденным сифилисом [15].

В некоторой степени ошибки в установлении диагноза сифилиса могут быть связаны с ранее описанными трудностями в интерпретации результатов серологической диагностики [16, 17].

Приводим наблюдения.

Пациентка Л., 40 лет, направлена на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» для проведения курса специфической терапии по поводу сифилиса скрытого неуточненного как раннего или позднего А.53.0.

Из анамнеза известно, что у пациентки до замужества были многочисленные половые связи, 4 года назад Л. вышла замуж и с этого времени половая жизнь была только с мужем, который в настоящее проходит обследование в филиале Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) по месту жительства. Пациентка Л. 3 мес назад обратилась в Центр планирования семьи по месту жительства по поводу бесплодия. Сифилис в анамнезе отрицала. Комплекс проведенных обследований включал, в том числе серологические исследования на сифилис — нетрепонемные и трепонемные тесты (НТТ и ТТ): реакция микропреципитации (РМП) показала отрицательный результат, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) — 4+. На вопрос пациентки о положительной РПГА, врач ответил, что «…если РМП отрицательна, то сифилитической инфекции нет». Далее, 2 нед назад, при устройстве на работу в детское дошкольное учреждение серологическое исследование на сифилис показало следующие результаты: РМП — отрицательная, РПГА — 4+, при иммуноферментном анализе (ИФА) IgM не были обнаружены, IgG обнаружены, коэффициент позитивности (КП) 10,7, реакция иммунофлюоресценции (РИФabs)— 2+, РИФ200 — 4+, реакция иммобилизации трепонем (РИТ) — 60%. Дерматовенерологом был установлен диагноз: cифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А.53.0).

При осмотре в стационаре филиала «Клиника им. В.Г. Короленко»: кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.

Консультация невролога: неврологических нарушений нет.

Консультация офтальмолога: патологических изменений не выявлено.

В клинических анализах крови, мочи патологических изменений не выявлено.

Проведена люмбальная пункция: в ликворе патологических изменений не выявлено.

Диагноз: cифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А.53.0).

Пациентка И., 26 лет, направлена на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК для проведения курса специфической терапии по поводу сифилиса скрытого неуточненного как раннего или позднего (А.53.0).

Из анамнеза известно, что у И. были постоянные половые контакты с мужем и еще двумя половыми партнерами (с одним из которых были половые контакты 2—3 раза в месяц, с другим — 1—2 раза в год).

Пациентка И. 4 мес назад обратилась в Центр планирования семьи по поводу бесплодия. Комплекс проведенных обследований включал, в том числе, серологические исследования на сифилис — НТТ и ТТ: РМП — отрицательная, РПГА — 4+. Врач сказал пациентке, что «… РПГА — неспецифическая реакция и может быть положительной у здоровых лиц».

При обследовании в МНПЦДК по месту жительства установлено: РМП — отрицательная, РПГА — 4+, ИФА — IgM не обнаружен, IgG выявлены, КП 10,8, РИФabs — 2+, РИФ200 — 4+, РИТ — 65%. Дерматовенерологом был установлен диагноз: cифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А.53.0).

При осмотре в стационаре филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК: кожные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний.

Консультация невролога: неврологических нарушений нет.

Консультация офтальмолога: патологических изменений не выявлено.

В клинических анализах крови, мочи патологических изменений не выявлено.

Проведена люмбальная пункция: в ликворе патологических изменений не выявлено.

Диагноз: cифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А.53.0).

Таким образом, в представленных нами наблюдениях акушерами-гинекологами была допущена серьезная ошибка при обследовании женщин, обратившихся по поводу бесплодия, — недооценка положительного значения РПГА. Последняя является высокоспецифичной (96—100%) реакцией на сифилис, чувствительность которой превосходит чувствительность неспецифических («нетрепонемных») тестов, таких как РМП.

В 2008 г. В.А. Аковбян и соавт. [18] показали, что отрицательная РМП и положительная РПГА могут наблюдаться после проведенного лечения. Адекватная терапия ранних форм сифилиса приводит к негативации нетрепонемных реакций, в то время как ТТ могут оставаться положительными длительно, нередко до конца жизни пациента. В нашем наблюдении обе пациентки отрицали сифилис в анамнезе, а также проведение специфического лечения.

В представленных нами наблюдениях отрицательная РМП наблюдалась при положительных ТТ (ИФА, РИФ, РИТ). Отрицательная РМП при высоком коэффициенте позитивности ИФА (IgG) чаще наблюдается при позднем скрытом сифилисе [19]. С другой стороны, отсутствие IgM еще не исключает раннего скрытого сифилиса. Так как в рассматриваемых случаях отсутствовали анамнестические данные о сифилисе, в стационаре был подтвержден диагноз: сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А.53.0).

Наши наблюдения свидетельствуют о необходимости повышения информированности акушеров-гинекологов по интерпретации результатов серологического обследования на сифилис. Целесообразно дальнейшее усовершенствование алгоритма преемственности в ведении таких пациентов, организация междисциплинарных семинаров и лекций для специалистов.

Конфликтинтересовотсутствует.