Микозы крупных складок (МКС) являются значимой междисциплинарной проблемой [1—6]. Они представляют собой группу заболеваний, объединенных по принципу избирательной локализации в области крупных складок кожи [7]. Однако им уделяется меньше внимания, чем микозам стоп (МС). Дерматофитии стоп регистрируются в 3 раза чаще, чем дерматофитии других локализаций вместе взятые [8, 9]. Проблеме МКС посвящены исследования отечественных ученых [2, 10—12]. Актуальность проблемы МКС авторами настоящей статьи детально проанализирована в 2015 г. [12].

Этиологическим фактором рубромикоза крупных складок (РКС) является Tr. rubrum, который, по мнению исследователей [13—16], лидирует среди возбудителей дерматофитий в настоящее время. Однако частота его верификации при обследовании больных МКС в России составляет всего 15—20%, а в Республике Кыргызстан, например, — 25% [17, 18], в Италии при обследовании с 2005 по 2010 г. выявлено более 6 тыс. больных дерматофитиями кожи. Среди клинических форм дерматофитий лидировала паховая дерматофития (39,2%), 2-е место занимали микоз туловища (22,7%) и МС (20,4%), в структуре высеянных возбудителей преобладал Tr. rubrum (64%) [19]. При проведении в 1999 г. в Российской Федерации многоцентрового открытого контролируемого исследования с участием 14 специализированных учреждений были обследованы 160 пациентов с поверхностными микозами кожи (ПМК). Рубромикоз был представлен рубромикозом стоп (52,9%), крупных складок (26,5%) и их сочетанием (20,6%) [20]. По данным Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, микологического центра при Городском клиническом кожно-венерологическом диспансере (Москва) и кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), среди 120 больных ПМК рубромикоз гладкой кожи и крупных складок в сочетании с МС составлял 28,3% [21].

Дерматофитии крупных складок (ДКС) часто регистрируются на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопроцессы, вегетососудистая дистония, хроническая венозная недостаточность, гепатит и другие) [4, 22—24]. Они могут возникать при назначении больным системных глюкокортикостероидов по поводу различных заболеваний (ревматоидный артрит, бронхиальная астма, системная красная волчанка, пузырчатки, Т-клеточная лимфома и т. д.) [25—27]. Особо тяжелое течение ДКС зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов [28, 29]. Дерматофиты могут инфицировать крупные складки, которые вовлечены в процесс при дерматозах различного генеза. Не случайно в литературе [30] появился термин «дерматозы сочетанной этиологии».

Клиническая картина ДКС определяется патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и условиями внешней среды. Проявления заболевания обусловлены, с одной стороны, разрушением рогового слоя эпидермиса в связи с ростом и размножением грибов, а с другой, — выраженной воспалительной реакцией дермы. Очаги поражения обладают способностью к периферическому росту за счет пролиферативной активности, которая в зоне очага увеличивается в 4 раза. При этом скорость размножения грибов опережает развитие защитных реакций организма [10, 31]. Дерматофитам свойственен дерматотропизм, кератолитическая и липолитическая активность. Фермент кератиназа разрушает и утилизирует только человеческий кератин. Если скорость пролиферации эпидермиса превышает скорость размножения гриба, то возможна элиминация возбудителя и самопроизвольное выздоровление [1, 10]. При хронической руброфитии инфекция со стоп распространяется на ногти, ладони, а затем на гладкую кожу и в область крупных складок. Нередко рецидивирующий онихомикоз (ОМ) стоп является причиной персистенции МКС [32]. ДКС чаще регистрируются у тучных мужчин, страдающих повышенной потливостью и нарушением углеводного обмена [33]. Причины половой и возрастной предрасположенности обусловлены анатомо-физиологическими особенностями указанного контингента больных. Это повышенная травматизация бедер при их трении с мошонкой, особый состав и рН пота, выделяемого апокриновыми железами генитальной области, функция которых у мужчин выражена сильнее [34].

РКС характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Нередко заболевание с самого начала имеет хроническое течение. В процесс вовлекаются не только крупные складки, но и стопы, кисти, ногти, ягодицы, голени [10, 35—37]. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы [38—40]. Генерализованные варианты руброфитии зарегистрированы у 16—25% больных [41].

Очаги при РКС чаще бывают симметричными, появляются синхронно, имеют неправильные округлые или овальные очертания. Они представлены воспалительными пятнами розового или розово-красного цвета, иногда с синюшным оттенком. Воспалительные явления более всего выражены в области периферического валика. В отличие от эпидермофитии крупных складок (ЭКС) он представлен не везикулами, а фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Границы очага обычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Очаги обладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом. В результате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями, захватывающими большие по площади участки кожного покрова, в том числе бедра, ягодицы, живот, лобок, гениталии, спину, грудь. У лиц пожилого возраста процесс, как правило, выходит за пределы складок и больные отмечают сильный, а порой мучительный зуд [1, 10, 42, 43]. Неслучайно РКС называют «eczema serpiginozum» [44]. Редко очаги поражения имеют ирисоподобный вид за счет двух или более валиков, идущих как бы параллельно друг другу. Эритема при РКС менее выражена, чем при ЭКС. Бывает и изолированное поражение крупных складок без вовлечения в процесс других участков кожного покрова [45]. Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокие фолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процесс вовлекаются пушковые волосы [41]. Описана редкая буллезная разновидность РКС [46]. МКС может протекать атипично при одновременном инфицировании Epidermophyton floccosum и Tr. rubrum [47]. В ряде случаев может развиться так называемая нераспознанная дерматофития (Tinea incognito) — местная грибковая инфекция кожи, клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружных кортикостероидов. При этом чаще отмечают поражение паховой области, лица, тыла кистей. Инфекция распространяется, а клиническая картина имитирует другое дерматологическое заболевание. Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителя [1, 46, 48].

Данные о частоте поражения стоп, кистей, ногтевых пластинок на кистях и стопах, других участков кожного покрова при РКС в литературе единичны и основываются на небольшом объеме клинических наблюдений, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов. Учитывая, что Tr. rubrum обладает способностью лимфогенного распространения и поражает пушковые волосы, можно полагать его более агрессивное течение по сравнению с ЭКС. В связи с этим сравнительный анализ встречаемости клинических проявлений при обеих формах ДКС на большой выборке пациентов может быть положен в основу разработки дифференциально-диагностических критериев. Для выполнения этой задачи мы воспользовались данными об особенностях течения ЭКС, изложенными в наших ранних публикациях [12, 49].

Выбор тактики лечения МКС — непростая задача. Препараты на мазевой основе используются редко, так как высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднее поддается лечению [50]. Поэтому при выборе тактики лечения целесообразно использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин) [51—56]. Высокая липофильность препарата приводит к накоплению его в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации сердства в течение 48 ч после аппликации. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания после полноценного курса лечения практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2—4 нед. Разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [51, 57].

С другой стороны, наличие экссудативных морфологических элементов, мокнутия (микотическая экзема) и мацерации обосновывает целесообразность использования противовоспалительной подсушивающей терапии. С этой целью целесообразно выбирать препараты не на спиртовой, а на водной основе, чтобы избежать жжения. Таким препаратом является раствор повидон йода (Бетадин). Он обладает широким спектром антимикробной активности, вызывает гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий, дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода Candida spp., липофильных дрожжей рода Malassezia spp., патогенных плесеней, вирусов, простейших. У препарата отсутствуют механизмы выработки резистентности возбудителей. Выпускается в виде раствора (при остром процессе) и мази (при подостром и хроническом процессе).

Цель исследования — изучить эпидемиологию РКС у амбулаторных больных, особенности течения заболевания, дифференциальную диагностику с эпидермофитией на основе количественного анализа клинических проявлений, оценить эффективность лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаин).

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с куром косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», в рамках кафедральной научно-исследовательской работы «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи». Она базируется на данных многоцентрового исследования «Изучение реальной практики лечения больных дерматомикозами в РФ», проводимого в 2012—2013 гг. под патронажем фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия) одновременно в 50 регионах Р.Ф. Задействованы 97 лечебно-профилактических учреждений различного профиля, 174 врача. Количество врачей, участвовавших в исследовании, зависело от численности городского населения и составляло от 1 до 24 специалистов, а число заполненных анкет в городе — от 10 до 644. Для унификации исследований был разработан авторский вариант анкеты, включающий 27 пунктов. Инструкция по заполнению анкеты оформлена в виде презентации, в которой врачам разъяснялись правила заполнения каждого пункта анкеты и приводились фотографии клинических случаев.

В общей сложности на больных с ПМК врачи заполнили 5025 анкет. Диагноз микоза подтверждался бактериоскопически. Более половины выборки (n=2784, 55,4%) составляли больные дерматофитиями (В-35). В их структуре лидировал МС (n=995, или 35,7%), 2-е место занимали ДКС (n=735, 26,4%). Больных МКС с учетом кандидоза данной локализации было 870 (17,3%), в том числе ДКС — 735 (84,5%). В структуре последних ЭКС (n=615, или 83,7%) преобладала над РКС (n=129, или 16,7%) в 5,1 раза. Проведена статистическая обработка 70 (58,3%) качественно заполненных анкет на больных РКС. Выборка была репрезентативна для получения статистически значимых данных. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Использован метод корреляционного анализа (коэффициент Спирмена) и t-критерий Стьюдента. Уровень статистической значимости соответствовал 95% (р<0,05).

Отработаны критерии включения больных в исследование: больные РКС, в том числе при неэффективности предыдущего лечения; при наличии сопутствующего МС, в том числе с поражением ногтевых пластинок при индексе КИОТОС 1—2; поверхностная форма ОМ, дистальная форма с поражением до 1/3 глубины ногтя при отсутствии или умеренном гиперкератозе, а так же дистальная форма при поражении до 1/3 глубины ногтя с выраженным гиперкератозом, но при вовлечении в процесс II—V ногтевых пластин.

При неосложненном РКС, в том числе при сопутствующем МС, сертаконазол (Залаин) втирали 2 раза в сутки (утром и вечером). Лечение осложненного процесса проводили по единой схеме. При наличии экссудативных проявлений (везикулы, пузыри, пустулы, эрозии, мокнутие, мацерация) их тушировали раствором Бетадина. Ссыхание в корочки экссудата полостных элементов в очаге обычно наступало за 3—5 дней. При наличии аллергического дерматита утром использовали комбинированный топический кортикостероид (травокорт), на ночь — сертаконазол (Залаин). Аллергический дерматит, как правило, купировался за 5—7 дней. При наличии микотической экземы лечение проводили поэтапно: туширование и/или примочки с Бетадином, затем втирание травокорта (утром) и сертаконазола (Залаина) (на ночь) до исчезновения корок. После купирования осложнений продолжали лечение сертаконазолом (Залаин) 2 раза в сутки. При осложнении микоза вторичной пиодермией использовали раствор (при наличии пустул и эрозий) и мазь Бетадин (до отхождения корок) утром, а сертаконазол (Залаин) — вечером. При наличии микоаллергидов вне складок и стоп их обрабатывали комбинированным топическим кортикостероидом (травокорт). Общее лечение было показано пациентам с микотической экземой, аллергическим дерматитом, микоаллергидами. Назначали внутрь антигистаминные препараты (супрастинекс, парлазин) в течение 7—10 дней.

При наличии ОМ врачей обязывали рекомендовать больным 1 раз в неделю тщательно срезать выросшую часть ногтя, спиливать его блестящий слой и шлифовать ногти с гиперкератозом, а также разъяснять методы дезинфекции обуви и тактику ее проведения. Контроль эффективности терапии осуществляли через 2, 3 и 4 нед по критериям: выздоровление, значительное улучшение, улучшение. Выздоровлением считали разрешение у больного всех клинических проявлений РКС, МС и ОМ; значительным улучшением — уменьшение площади очагов поражения, преобладание в клинической картине заболевания эритемы, исчезновение папул, везикул, эпителизация эрозий, уменьшение патологических изменений ногтевой пластинки; улучшением — сохранение площади очагов поражения при положительной динамике разрешения высыпаний.

В структуре больных РКС число мужчин было больше женщин в 2,3 раза (70 и 30% соответственно; р<0,05). Лица в возрасте от 35 до 55 лет (42,9%) достоверно преобладали над больными других возрастных групп (p<0,05). ¼ выборки составляли пациенты в возрасте от 18 до 35 лет (25,7%), 1/5 — старше 55 лет (21,4%) и только 10% — до 18 лет. Иными словами, 2/3 (64,3%) выборки составила возрастная группа старше 35 лет (64,3%). Практически одинаково часто регистрировались пациенты с давностью заболевания до 2 мес и более 2 мес (54,3 и 45,7% соответственно). У 2/3 больных (64,3%) РКС протекал на фоне сопутствующей соматической патологии. В ее структуре лидировали хроническая венозная недостаточность и сахарный диабет (35,5 и 31,1% соответственно). Сопутствующая дерматологическая патология выявлена у 22 (31,4%) пациентов: в ее структуре более половины случаев (54,5%) составлял псориаз, реже регистрировали экзему (18,2%). Предшествующую терапию ТА получали 65,7% пациентов. Неэффективность при использовании препаратов группы азолов отметили 56,5% больных, аллиламинов — 26,1%, препаратов других групп — 17,4%.

Особенности течения РКС на современном этапе. Симметричность поражения крупных складок при рубромикозе зарегистрирована у 77,1% больных. Частота вовлечения в процесс участков разных анатомических областей представлена на рис. 1. Чаще инфицировались паховые складки (80%), реже — межъягодичная складка (41,4%), у единичных больных — складки под молочными железами и аксилярные (по 12,9%). Более одной складки были поражены у 1/3 (38,6%) пациентов. Наиболее часто сочеталось инфицирование паховых складок с межъягодичной — 20 (31,4%). Среднее значение числа пораженных областей складок составляло 1,54±0,31 на одного больного.

Основными клиническими проявлениями РКС были воспалительные пятна розового или розово-красного цвета, иногда с синюшным оттенком, округлые или овальные. Воспалительные явления преобладали в области периферического валика, представленного фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Характерны границы очага — четкие, прерывистые. Очаги обладали периферическим ростом и нередко сливались друг с другом, образуя сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Варианты поражения крупных складок при РКС представлены на рис. 2 и 3.

МС выявлен у половины больных РКС (51,4%), микоз кистей — у каждого пятого (20%). Не исключено, что первичный очаг мог возникнуть в области стоп, и при несоблюдении правил гигиены распространился на область крупных складок и кисти. В структуре клинических форм рубромикоза стоп преобладала сквамозно-гиперкератотическая (72,2%). На рис. 4 и 5 представлены поражения стоп и кистей при наличии РКС. МС сочетался с микозом кистей у 14 (38,9%) больных.

ОМ стоп зарегистрирован у 46 (65,7%) больных с РКС, в том числе на фоне МС у 32 (45,7%). Изолированный О.М. стоп был у 14 (20%) пациентов. На кистях ОМ выявлен у 12 (17,1%) больных. Среднее число пораженных ногтевых пластинок с учетом кистей составляло 2,8±0,4. Практически все больные на стопах имели гипертрофическую форму ОМ (93,4%) с поражением преимущественно ногтевой пластины мизинца (рис. 6).

Осложнения зарегистрированы у 27 (38,7%) больных. Спектр и встречаемость осложнений представлены на рис. 7. В структуре осложнений преобладала микотическая экзема (n=16, или 59,3%), реже регистрировали вторичную пиодермию (n=6, или 22,2%) и аллергический дерматит (n=5, или 18,5%).

Более чем у половины больных (n=36, или 51,4%) выявлены очаги поражения вне складок, стоп и кистей: на бедрах (n=13, или 18,5%), голенях (n=12, или 17,1%), ягодицах (n=11, или 15,7%), животе (n=6, или 8,6%), шее (n=4, или 5,7%) (рис. 8). Высыпания на двух перечисленных участках кожного покрова имели 10 (14,3%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии возможности дифференцировать специфические проявления микоза от микоаллергидов, поэтому в таких случаях показано назначение комбинированных с кортикостероидами ТА. В то же время врачи отметили наличие микоаллергидов у 14,3% больных РКС.

Дифференциально-диагностические критерии ЭКС и РКС. Ранее нами была оценена встречаемость клинических критериев ЭКС [12, 49]. Используя их в настоящей публикации мы приводим количественные дифференциально-диагностические критерии ДКС (ЭКС и РКС). Указаны только критерии с достоверным отличием в группах (см. таблицу).

Установлено более агрессивное течение РКС по сравнению с ЭКС. Так, при РКС межъягодичная складка поражалась достоверно чаще в 2,6 раза (41,4% против 15,7%; p<0,05). Две складки вовлекались в процесс в 1,7 раза чаще (34,3% против 20%). Среднее значение числа складок, вовлеченных в процесс, было больше (1,54±0,31 против 1,26±0,25; p<0,05). Другие участки кожного покрова вовлекались в процесс только при РКС (51,4%). МС зарегистрировали в 1,6 раза чаще (51,4% против 32,7%), ОМ — в 2,7 раза чаще (65,7% против 24,7%). В структуре осложнений при РКС в 1,7 раза преобладала микотическая экзема (59,3% против 34,6%), но в 2,2 раза реже возникала вторичная пиодермия (22,2% против 48,7%). При РКС микиды регистрировались в 1,4 раза реже (14,3% против 20,4%). В структуре сопутствующей соматической патологии хроническая венозная недостаточность встречалась в 5,1 раза чаще (35,5% против 6,9%; p<0,05).

Оценка эффективности лечения РКС сертаконазолом (Залаин). Общеизвестно, что выбор тактики лечения больных РКС определяется особенностями клиники заболевания. Заполняя анкеты, врачи отмечали варианты клинических манифестаций у больных и интенсивность их выраженности в баллах (от 1 до 3). Практически все больные РКС имели высыпания в виде эритемы (98,6%), чешуек (98,6%) и папул (97,1%). Реже регистрировались корочки (40%), везикулы (30%), еще реже пустулы (15,7%), мокнутие (12,8%) и трещины (7,1%). Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации, мокнутия было отмечено у 7,1—40%, больных РКС, что свидетельствует о целесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии. Для этой цели использовали раствор повидон йода (Бетадин). ТА назначали после подсыхания высыпаний в области очага поражения.

Использование коэффициента корреляции Spearman (r) позволило выявить зависимость сроков разрешения клинических проявлений РКС, протекающего как многоочаговый процесс, от ряда факторов. Сроки выздоровления коррелировали с возрастом больных (r=0,365). Через 2 нед разрешение клинических проявлений регистрировали в 3,6 раза чаще у пациентов в возрасте до 35 лет по сравнению с возрастной группой больных старше 35 лет (16% против 4,5%), через 3 нед — в 2 раза чаще (76% против 37,8%). Спустя 1 мес выздоровели все больные. Эффективность лечения РКС зависела от давности заболевания (r=0,473). При сравнении сроков заболевания до 2 мес и более 2 мес в первом случае выздоровление больных РКС через 2 нед регистрировали в 4,5 раза чаще (13,2% против 3,1%), через 3 нед — в 2,1 раза чаще (64,8% против 31,1%). Спустя 1 мес выздоровели все больные. Предшествующая терапия ТА различных групп существенно влияла на сроки выздоровления (r=0,577). Через 2 нед выздоровление наступило только у 25% больных, не получавших ранее Т.А. Через 3 нед выздоровевших пациентов в данной группе было в 2,7 раза больше (87,5% против 32,6%). Спустя 1 мес все проявления микоза кожи разрешились в обеих группах. Эффективность терапии РКС коррелировала с наличием у больного сопутствующей соматической патологии (r=0,573). При ее наличии через 2 нед выздоровевших пациентов не было, в то время как при ее отсутствии высыпания разрешились у 24% больных. Через 3 нед различие составляло 3,2 раза (92% против 28,9%). Спустя 1 мес клинические проявления микоза исчезли у всех пациентов.

Эффективность терапии коррелировала с числом вовлеченных в процесс крупных складок (рис. 9). Поражение 2 складок и более замедляло процесс выздоровления (r=0,628). Разрешение процесса через 2 нед зарегистрировано только у 14% больных с поражением одной анатомической области складок. Через 3 нед эти отличия были существенными — уже в 5 раз (74,4% против 14,8%). Через 1 мес выздоровели все пациенты.

На эффективность терапии РКС влияло наличие у пациента сопутствующего МС (r=0,596) и ОМ (r=0,542) (рис. 10, 11).Через 2 нед выздоровление зарегистрировано только у больных без МС (17,6%), через 3 нед разница была в 2,5 раза (61,8% против 25%). Через 1 мес выздоровели все пациенты. Практически аналогичная ситуация наблюдалась с учетом поражения ногтевых пластинок. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано только у ¼ больных без ОМ, а через 3 нед их было в 2,7 раза больше (87,5% против 32,6%). Через 1 мес выздоровели все пациенты.

На сроки выздоровления влияли осложнения РКС (микотическая экзема, вторичная пиодермия и аллергический дерматит) (r=0,724). Через 2 нед выздоровление наступило только у 10% пациентов без наличия осложнений, через 3 нед процесс разрешился у большинства больных (81,4%) также без осложнений. Через 1 мес процесс разрешился у всех больных.

1. РКС является многоочаговым процессом, что указывает на необходимость тщательного осмотра всего кожного покрова пациента. Лечению подлежат все выявленные очаги поражения в области складок, на стопах, ногтях и других участках кожного покрова. Это способствует предотвращению рецидивов заболевания за счет аутоинокуляции.

2. Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации и мокнутия свидетельствует о целесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии 7,1—40% РКС. Для этой цели целесообразно использовать повидон йод (Бетадин).

3. Предложенные количественные дифференциально-диагностические критерии ДКС (эпидермофитии и рубромикоза) позволяют врачам уже на первичном приеме пациента решать вопрос о нозологической форме заболевания. РКС по сравнению с ЭКС имеет более агрессивное течение. Это подтверждается тем, что в процесс чаще вовлекаются две крупные складки и более (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная (в 2,6 раза). Чаще поражаются стопы (в 1,6 раза), ногти (в 2,7 раза), нередко с множественным ОМ (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу. Имеется микоз кистей (20%) с ОМ (17,1%) и очаги поражения на других участках кожного покрова (51,4%). В структуре осложнений преобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). Можно полагать, что это обусловлено генерализацией патологического процесса при инфицировании Tr. rubrum за счет лимфогенного распространения возбудителя, на что указывал еще А.М. Ариевич [58]. Споры и мицелий гриба были обнаружены в глубоких слоях дермы и гиподермы, просвете кровеносных сосудов, лимфатических щелях, а главное — в лимфатических узлах. Это позволило расценивать частые рецидивы при руброфитии как эндогенную реинфекцию или аутореинфекцию.

4. Сертаконазол (Залаин) является эффективным препаратом для лечения РКС, в том числе сочетающегося с МС и ОМ при индексе КИОТОС 1—2.

5. При отсутствии возможности лабораторного контроля эффективности лечения РКС врачу следует обращать внимание на факторы, влияющие на динамику разрешения патологического процесса на коже. Скорость разрешения клинических манифестаций РКС зависит от множества факторов. Она коррелирует с возрастом пациентов (более 35 лет), давностью заболевания (более 2 мес), наличием сопутствующей соматической патологии (преимущественного сахарного диабета и хронической венозной недостаточности); числом складок, вовлеченных в процесс; наличием МС и ОМ; осложнений основного заболевания (вторичная пиодермия, микотическая экзема); использованием в анамнезе ТА различных групп. Эти факторы определяют контингент пациентов, которым необходим максимальный срок терапии — 1 мес.

6. При одностороннем процессе с определенной долей вероятности можно предполагать возможность миконосительства и/или скрытого течения процесса с противоположной стороны. Поэтому с целью предупреждения рецидива заболевания необходимо провести профилактическое лечение внешне неизмененной симметричной крупной складки.

7. Обязательным условием успешной терапии является соблюдение при МКС правил гигиены (использование разных полотенец для высушивания складок и стоп), а также дезинфекции обуви для предотвращения реинфекции и рецидива заболевания.

Конфликт интересов отсутствует.