Бальнеотерапия относится к разделу физиотерапии, где в качестве лечебного фактора при различных методологических подходах (души, ванны, орошения, прием внутрь) используется минеральная вода. Первые упоминания о показаниях к применению минеральных вод с лечебной целью встречаются в трудах древнегреческих ученых Гиппократа (V—IV вв. до н.э.) и Геродота (V в. до н.э.) [1]. Научное же обоснование применения минеральных вод было сделано немецким ученым Ф. Гофманом (XVII—XVIII века), который впервые установил их химический состав и показал, что основным действующим компонентом являются различные соли (сернокислая магнезия, поваренная, соли угольной кислоты и так далее) [2]. Несмотря на столь давнюю историю изучения вопросов бальнеологии, они не теряют своей актуальности и по настоящее время, особенно это касается дерматологии, где применение методов бальнеотерапии обосновано с различных позиций. Особый импульс к изучению методологии бальнеотерапии дали научные исследования последних десятилетий, в результате которых значительно расширилось наше понимание механизмов развития хронических кожных заболеваний, когда нарушение адаптивных и резервных возможностей организма, включая иммунную систему, барьерную функцию и состав микробиоты кожи, являются не только следствием хронического или острого воспаления, но и в ряде случаев его причиной, что, безусловно, вносит коррективы в лечебный процесс и подразумевает применение методов восстановительного лечения [3, 4]. В соответствии с современными рекомендациям ВОЗ конечной целью терапевтических мероприятий при хронических заболеваниях является прежде всего улучшение качества жизни пациентов, что подразумевает использование адъювантной терапии, улучшающей комплаенс пациентов и способствующей повышению эффективности лечения и пролонгации периода ремиссии, когда отсутствуют видимые кожные проявления болезни. В то же время в связи с появлением в дерматологии нового направления — эстетической медицины, когда целью обращения пациентов в лечебное учреждение становится не болезнь, а улучшение внешнего вида, при этом назначаются достаточно агрессивные методы воздействия, требующие определенных щадящих реабилитационных мероприятий, или обращение с такими жалобами как дискомфорт, повышенная чувствительность кожи, когда нарушения носят пограничный характер и еще не вписываются в клиническую картину ни одного заболевания, но доставляют пациентам неудобства и снижают их качество жизни, весьма актуальным является применение топических препаратов, способствующих устранению и коррекции кожных симптомов и не вызывающих каких-либо побочных эффектов. В этом плане весьма привлекательным является научное обоснование целесообразности применения термальных вод в виде орошений проблемной области в качестве монотерапии при чувствительной коже и после агрессивных косметологических процедур, а также в составе комплексной терапии при дерматитах и дерматозах.

Одним из старейших центров бальнеотерапии в мире является центр Avène (юг Франции, Заповедник Верхний Лангедок), термальные источники которого используются с лечебной целью с 1743 г. Уникальный природный состав, включающий минеральную и биологическую составляющие, обусловливает достижение клинических эффектов при различных заболеваниях кожи. Помимо этого, высокотехнологичное производство, позволяющее разливать термальную воду в емкости непосредственно из источника, способствует полному сохранению всех уникальных природных свойств [5].

Термальная вода Авен (Avène) относится к водам с низкой минерализацией (до 500 мг/л) и содержит микроэлементы, играющие ведущую роль в обменных внутриклеточных процессах и способствующие восстановлению барьерной функции кожи (см. таблицу).

Особый интерес представляет биологическая составляющая термальной воды — активные субстанции (липополисахариды, аминокислоты, сахара) и специфичные микроорганизмы: в 2001 г. в исследованиях на базе лаборатории Avène было подтверждено наличие в ее составе глубоководной специфической микрофлоры, представленной микроорганизмом Аqua dolomia (Регистрация микроорганизма в Институте Пастера, 2004), который продуцирует активные субстанции, обусловливающие действие и эффективность в отношении количественно или качественно измененной микробиоты кожи и, что особенно важно, подавления роста St. aureus [6, 7]. Помимо влияния биологической составляющей на микробиоту кожи, метаболиты и активные субстанции вызывают выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты за счет влияния на синтез провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [7].

На сегодняшний день показания для использования термальной воды Авен в дерматологической и косметологической практике довольно обширны. Так, в многочисленных публикациях отражены данные исследований, подтверждающие высокую эффективность и выраженное положительное влияние на качество жизни пациентов использования термальной воды Авен при псориазе, атопическом дерматите, ихтиозе, ожогах, а также в раннем послеоперационном периоде после аблятивных процедур на коже лица [8—10].

На базе Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии были проведены клинические постмаркетинговые исследования по изучению эффективности применения термальной воды Авен в виде спрея у пациентов с проблемной кожей лица, а также в комплексной терапии больных острыми или хроническими заболеваниями с локализацией процесса на коже лица.

Критерии включения:

— изолированные проявления повышенной кожной чувствительности (например, из-за климатического стресса или влияния неправильно подобранной косметики);

— острые аллергические или воспалительные симптомы при дерматологических заболеваниях (аллергический контактный дерматит, простой дерматит, непереносимость косметики, атопический дерматит, себорейный дерматит, эритемо-телеангиоэктатическая папулопустулезная форма розацеа, акне, фотосенсибилизация);

— чувствительная или гиперреактивная (интолерантная) кожа после дерматологических процедур (сосудистый лазер, дермабразия, химический пилинг, электрокоагуляция, криотерапия, лазерная шлифовка).

Критерии исключения:

— обострения воспалительных дерматозов с неконтролируемым прогрессированием вторичной инфекции (бактериальной, вирусной).

Под нашим наблюдением находились 794 пациента (21,7% мужчин и 78,3% женщин) в возрасте от 3 до 76 лет (медиана возраста 34,9±12,5 года). Причины, послужившие поводом для обращения пациентов в медицинское учреждение и основанием для назначения термальной воды, представлены на рис. 1.

Так, под наблюдением находились 374 пациента (47,1%) с воспалительным процессом на коже лица, связанным с основным кожным заболеванием: аллергический контактный дерматит (17,6%), простой дерматит (6,8%), акне (16,6%), себорейный дерматит (13,1%), интолерантная кожа (12,8%), атопический дерматит (12,3%), эритематозная стадия (4,8%) и папулопустулезная стадия розацеа (2,7%), фотодерматозы (4,0%), другие дерматозы (2,4%) (рис. 2).

Признаки чувствительной кожи отмечали 294 (37,0%) пациента после проведения различных косметологических процедур: химический пилинг (33,2%), лазерные процедуры (27,6%), другие процедуры (15,8%), сосудистый лазер (12,2%), криотерапия (7,7%), дермабразия (2,6%), электрокоагуляция (1,0%) (рис. 3).

У 126 (15,9%) пациентов имелись признаки чувствительной или интолерантной кожи, что и послужило поводом обращения к дерматологу.

Все пациенты применяли термальную воду Авен в виде спрея 2 раза в день на протяжении 6,3±1,6 сут (в среднем 7 дней) в составе комплексного лечения (58,7%) или в качестве монотерапии (41,3%). Анализ эффективности проводили на основании осмотра, фотографирования и оценки эффективности и переносимости врачом и самим пациентом в двух конечных точках: ДО+5 — после первого применения (5 мин после орошения), и Д7 — через 7 дней. На последнем визите также оценивали комплаентность пациентов и сравнение ими предыдущих методов, которые применяли по тем же показаниям.

В работе использована разработанная и адаптированная шкала чувствительности кожи (Sensitive Scale), включающая основной критерий — степень выраженности ирритации (раздражения) кожи, два объективных признака (приливы, визуальное состояние кожи) и семь субъективных признаков (покалывание, зуд, боль, жжение, стянутость, общий дискомфорт, ощущение жара) по 10-балльной шкале (максимальное значение суммарного индекса составляет 100 баллов). У пациентов с атопическим дерматитом оценку проводили на основании индекса дерматологического статуса TIS (Three Iten Severity Scored), который учитывает степень выраженности эритемы, экскориаций и инфильтрации папулезных элементов по 3-балльной шкале (максимальное значение суммарного индекса составляет 9 баллов).

Глобальная оценка лечебного действия термальной воды Авен как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии показала высокую эффективность, что подтверждалось снижением индекса Sensitive Scale в среднем по группе пациентов на 23,8% после первого применения (визит ДО+5): с Q1=35,8 балла (Q2=32,3 балла, Q3=43,3 балла) до Q1=27,5 балла (Q2=24,6 балла; Q3=30,4 балла) и на 60,3% в конце периода наблюдений (визит Д7): до Q1=14,2 балла (Q2=10,3 балла; Q3=18,1 балла) (рис. 4).

При этом следует отметить, что основной критерий — степень выраженности ирритации (раздражение) кожи уже после первого применения (ДО+5) улучшился на 21,7%, на конечном визите (Д7) — на 63,0%.

Эффективность в зависимости от применения монотерапии или комбинированной терапии статистически достоверно не отличалась и была сопоставимой. Среди пациентов, которым была назначена монотерапия термальной водой, преобладали пациенты (40,6%) после косметологических процедур с выраженной эритемой и признаками раздражения кожи. У 30,8% пациентов отмечалась повышенная чувствительность кожи. С клинической картиной остаточных явлений аллергического контактного или простого дерматита было 28,6% пациентов, кожные симптомы у которых были выражены незначительно, так как эти лица уже получили стандартную медикаментозную терапию. После применения термальной воды Авен снижение индекса Sensitive Scale в среднем составило 25,4% после первого применения (визит ДО+5) — с Q1=31,9 балла (Q2=27,8 балла; Q3=36,2 балла) до Q1=23,8 балла (Q2=21,7 балла; Q3=25,9 балла) и на 58,9% в конце периода наблюдений (визит Д7): до Q1=13,1 балла (Q2=10,8 балла; Q3=15,4 балла) (рис. 5).

Основной критерий эффективности — степень выраженности ирритации после первого применения (ДО+5) улучшился на 25,6%, а на конечном визите (Д7) — на 61,5%.

В группе пациентов, применявших терапию термальной водой в комбинации с медикаментозным лечением, преобладали пациенты (60,3%) с различными кожными заболеваниями с локализацией процесса на коже лица, которые получали стандартную медикаментозную терапию: 34,5% пациентов были после проведенной косметологической процедуры и лишь 5,2% с признаками интолерантной кожи, которые помимо термальной воды применяли преимущественно декспантенол. В результате комплексного лечения у пациентов данной группы снижение индекса Sensitive Scale в точке ТО+5 составило 22,0% — с Q1=39,1 балла (Q2=36,8 балла, Q3=42,1 балла) до Q1=30,5 балла (Q2=28,5 балла, Q3=32,7 балла) и было менее выраженным по сравнению с таковым в группе пациентов, получавших монотерапию термальной водой, что объясняется более выраженной клинической симптоматикой, в том числе основного кожного заболевания. Однако редукция индекса на визите Д7 была даже более выражена, чем в группе монотерапии: 61,4% до Q1=15,1 балла (Q2=10,2 балла, Q3=19,4 балла), что, по-видимому, объясняется взаимно потенцирующим действием медикаментозной терапии и термальной воды (рис. 6).

Основной критерий (ирритация кожи) в конечной точке ДО+5 снизился на 19,6%, на конечном визите (Д7) — на 63,0%.

В работе отдельно была оценена эффективность применения термальной воды в комплексном лечении у пациентов с атопическим дерматитом, по данным индекса TIS, редукция которого составила 87,1% (визит Д7): с Q1=6,2 балла (Q2=5,3 балла; Q3=7,1 балла) до Q1=0,8 балла (Q2=0,6 балла; Q3=1,0 балла).

Как указывалось ранее, в работе проводился опрос пациентов для субъективной оценки ими удобства, комфортности и эффективности применения спрея термальной воды Авен по оценочной шкале от «очень хорошо» до «плохо». Так, на визите ДО+5 (сразу после орошения кожи) 97,3% пациентов оценили свои ощущения после применения спрея как «очень хорошо» и «хорошо» и лишь 2,6% пациентов — как «удовлетворительно». Анкетирование пациентов на визите Д7 показало, что оценку «очень хорошо» и «хорошо» после применения спрея дали 98,5% пациентов, «удовлетворительно» — 1,5% (рис. 7).

Оценка врачом эффективности применения термальной воды по позициям «очень хорошо» и «хорошо» составила 77,1% (рис. 8).

В работе проводилось исследование еще одного показателя — «удовлетворенность», который отражает мнение пациента или врача на основании сопоставления ожидаемого и полученного эффекта в сравнении с применением других препаратов, применяемых по аналогичным показаниям. Показатель «удовлетворенность» по оценке исследователя (врача) и пациента по всем позициям был статистически сопоставимым (рис. 9).

1. Проведенное постмаркетинговое исследование эффективности термальной воды Авен в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозным лечением у 794 пациентов с чувствительной кожей, аллергическими, воспалительными заболеваниями кожи или после косметологических процедур показало достоверно значимое улучшение всех показателей индекса дерматологического статуса, что свидетельствует о целесообразности ее назначения данной категории пациентов.

2. Применение термальной воды Авен, по оценке самих пациентов, обладает высоким эффектом, способствуя купированию воспаления, уменьшая субъективные признаки, сопровождающие повышенную чувствительность кожи, что в совокупности с удобством использования и отсутствием побочных эффектов обусловливает высокую комплаентность пациентов данному методу терапии.

3. Термальная вода Авен показана пациентам с различными аллергическими и воспалительными заболеваниями кожи (аллергический дерматит, контактный дерматит, акне, розацеа, себорейный дерматит, фотодерматит) при условии отсутствия неконтролируемого прогрессирования вторичной инфекции (бактериальная, вирусная), а также пациентам с чувствительной (интолерантной) кожей и после аблятивных косметологических процедур.