Герпесвирусная инфекция как междисциплинарная проблема

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4): 69-78

Просмотров : 465

Загрузок : 19

Как цитировать

Герпесвирусная инфекция как междисциплинарная проблема. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4):69-78.
Herpes virus infection as an interdisciplinary problem. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(4):69-78.
https://doi.org/10.17116/klinderma201514469-78

a:2:{s:4:"TEXT";s:72601:"

2 февраля 2015 г. в Международном пресс-центре МИА «Россия сегодня» прошла Мультимедийная пресс-конференция, посвященная проблеме заболеваемости вирусом герпеса, методам профилактики и лечения. В обсуждении приняли участие ведущие эксперты. Пресс-конференция прошла при поддержке компании «Актавис» (рис. 1) ​*​.

Рис. 1. Актавис.

The multimedia press conference on the problem of incidence of the herpes virus and methods of its prevention and treatment was held at the International Press Center of the International News Agency ÂŤRussia TodayÂť on February 02, 2015. The discussion was attended by leading experts. The press conference was supported by Actavis Company.

— Алексей Анатольевич, Вы руководите центром вирусной патологии кожи. Насколько актуальна проблема герпеса сегодня?

Алексей Анатольевич Халдин, д.м.н., проф., научный рук. Центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, президент некоммерческого партнерства «Герпес Форум» (рис. 2).

Рис. 2. А.А. Халдин.

— Проблема герпеса очень актуальна. Несмотря на то что мировых статистических данных по заболеваемости отдельными формами нет, можно сослаться на результаты анализа экспертного сообщества, которые сообщают об инфицированности различными типами вируса простого герпеса практически 90% населения земного шара. Сразу хотелось бы оговориться, что инфицированность и заболеваемость — это разные вещи. Если человек инфицирован, это не значит, что он болен или заболеет в будущем. Из инфицированных болеют 25—30%.

— С какими проявлениями герпеса сталкивается человек, и каковы провоцирующие факторы развития заболевания?

— К провоцирующим факторам относятся: переохлаждение, гиперинсоляция, стрессы, синдром хронической усталости, прием антибиотиков. Если же говорить о проявлениях, то сегодня следует говорить о герпетической болезни. Если дерматологи, офтальмологи, косметологи имеют дело, как правило, с кожными проявлениями заболевания, то, учитывая, что вирус простого герпеса и другие герпесвирусные инфекции — системные, соответственно поражены могут быть любые органы и системы. Сегодня описаны и бронхиты, и циститы герпетической природы, и неврологические состояния, которые могут быть обусловлены герпесвирусными инфекциями. Поэтому среди той группы пациентов, 30%, о которой я говорил, подавляющее большинство проявлений — кожа и видимые слизистые оболочки, но есть и тяжелые системные формы заболевания. По данным ВОЗ, вирус простого герпеса занимает второе место по летальности после вируса гриппа. И это данные международных экспертов.

— Татьяна Борисовна, у Вас многолетний практический опыт. Как же поставить диагноз герпеса?

Татьяна Борисовна Семенова, д.м.н., проф., ген. директор Московского городского противогерпетического центра (рис. 3).

Рис. 3. Т.Б. Семенова.

— Иммуноглобулины G (IgG) — это антитела, которые вырабатываются на любую инфекцию, в том числе и вирусную. Через 2 нед от момента инфицирования начинает вырабатываться IgG, представляя собой показатель инфицированности, а не заболеваемости, не болезни. На основании IgG нельзя ставить диагноз. Диагноз можно ставить только на основании выявления вирусов в биологических средах организма. Чтобы не ошибиться и не получить ложный отрицательный результат, мы рекомендуем брать материал из нескольких сред: не только мазки, но и кровь, мочу, слюну, и в этих средах выявлять наличие вируса. На сегодняшний день наиболее распространена и известна полимеразная цепная реакция (ПЦР). Есть еще такое понятие, как иммуноглобулины М (IgМ). Это антитела обострения инфекции, они появляются при первичном инфицировании. Это короткоживущие антитела, они исчезают в течение 1,5—2 мес и могут появиться только при обострении любой герпетической инфекции. Мы сейчас говорим о простом герпесе, то же самое можно говорить о цитомегаловирусной инфекции, про вирус Эпштейна—Барр и т. д. Для двух последних инфекций именно выявление IgМ и самого вируса в средах является возможностью для постановки диагноза и назначения активного лечения, поскольку нет клинических проявлений ни на коже, ни на видимых слизистых оболочках.

— Генитальный герпес ― это инфекция, передаваемая половым путем? Как жить человеку с этим заболеванием, что делать? И второй вопрос: есть ли какие-либо отличия в подходах к лечению герпеса у нас в стране и за рубежом?

Михаил Александрович Гомберг, д.м.н., проф., советник Международного союза по борьбе с ИППП, президент «ЮСТИ.ру» (рис. 4).

Рис. 4. М.А. Гомберг.

— Безусловно, герпетическая инфекция генитальной локализации относится к числу инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), даже под специальным названием — генитальный герпес. Это не отдельная болезнь, это проявление герпетической болезни, но с генитальной локализацией. В нашей стране это официально регистрируемая инфекция, как ИППП. Второй вопрос, который Вы задали, касается подходов. Различаются ли подходы к ведению пациентов с генитальным герпесом в нашей стране от тех подходов, которыми руководствуется мировое сообщество. С одной стороны, эта инфекция, однажды попав в организм, никогда из него не уйдет, и с этим надо смириться. А второе — это одна из немногих вирусных инфекций, для которой существуют схемы терапии синтетическими нуклеозидами. И это лечение уже с 70-х годов прошлого века стало стандартом терапии во всех странах. Первым препаратом был ацикловир: он препятствует формированию вирусной частицы во время ее репликации. Более совершенная молекула — валиновый эфир ацикловира, валацикловир — наиболее популярный сегодня препарат для лечения герпетической инфекции.

— Алексей Анатольевич, мы знаем, что в Вашем Центре вирусной патологии кожи проведен ряд апробаций препаратов. Поделитесь с нами Вашими впечатлениями. Что нам лучше выбирать?

Алексей Анатольевич Халдин, д.м.н., проф., научный рук. Центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, президент некоммерческого партнерства «Герпес Форум».

— Подход единый в мировой практике — назначение синтетических нуклеозидов. Последний опыт работы нашего центра говорит о том, что появляются дженерики европейского качества, которые сравнимы по эффективности и безопасности с брендовыми препаратами, учитывая их себестоимость, мы конечно стараемся сегодня выбирать их, потому что это удобнее пациентам, так как никто еще финансовую сторону вопроса любой терапии не отменял. А выбор делают пациенты. И в большинстве случаев сегодня пациенты делают выбор в пользу европейских дженериков валацикловира.

— Светлана Ивановна, а насколько часто гинеколог встречается с герпесвирусной инфекцией в своей практике?

Светлана Ивановна Роговская, д.м.н., проф., вице-президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии (рис. 5).

Рис. 5. С.И. Роговская.

— Перед тем как мы поговорим о проблеме герпесвирусной инфекции у женщин, хочется еще раз акцентировать внимание на двух моментах. Во-первых, герпесвирусная инфекция — это диссеминированная генерализованная инфекция, которая поражает весь организм. Во-вторых, большинство женщин инфицированы вирусом герпеса и у большинства из них этот вирус никогда не проявится и не вызовет заболевания. Однако в акушерстве и гинекологии это действительно очень большая проблема, с которой не всегда можно справиться. Прежде всего, герпесвирусная инфекция — это проблема акушерская. Известно, что в каждом третьем случае выкидышей на ранних сроках беременности выявляется вирус герпеса. В каждом втором случае при преждевременных родах и при выкидышах на поздних сроках также выявляется вирус герпеса. Кроме этого, известно, что вирус герпеса может вызвать и значительные уродства плода, если инфицирование происходит в I триместре беременности. Вторая сложная ситуация — гинекологическая. Типичные герпетические высыпания, которые проявляются в виде пузырьков, часто сопровождают различные воспалительные заболевания как нижнего отдела гениталий, так и верхнего. Поэтому когда гинеколог имеет дело с рецидивирующими и трудноподдающимися терапии формами воспалительных заболеваний малого таза, здесь тоже надо думать о присутствии вируса герпеса. Третья проблема, тоже очень важная — рак шейки матки. Раньше считали, что вирус герпеса вызывает рак шейки матки. Сейчас пересмотрена эта точка зрения: мы знаем, что рак этой локализации инициируется вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако ВПЧ проявляется и прогрессирует, как правило, в тех ситуациях, когда женщина инфицирована вирусом герпеса. И наконец, четвертый важный аспект: у женщин герпесвирусная инфекция часто протекает атипично. И герпетических пузырьков, к которым мы привыкли, врач не видит и женщина не видит. Однако женщина может страдать длительными воспалительными заболеваниями, ее будут беспокоить выделения, зуд и масса других симптомов. А причиной этого будет как раз скрытая атипическая форма герпесвирусной инфекции. И сегодня, к счастью, мы имеем возможность останавливать герпесвирусную инфекцию. Не скажу, что излечивать — она неизлечима до конца жизни. Однако останавливать, вызывать значительное облегчение, правильно готовить к родам, к процедурам, к оперативным вмешательствам мы сегодня умеем.

— Татьяна Борисовна, поделитесь опытом лечения больных в герпетическом центре, который Вы возглавляете. Герпес и планирование беременности, какие здесь подводные камни?

Татьяна Борисовна Семенова, д.м.н., проф., ген. дир. Московского городского противогерпетического центра.

— Мы связываем патологию беременности, плода и новорожденного с герпесом гениталий, но не нужно забывать, что лихорадка на губах, т. е. герпес лица — это тоже очень серьезная проблема, когда мы ее рассматриваем с точки зрения беременности. Во время обострения вирус герпеса может попадать в кровь, и через кровь в определенных случаях (например, при значительном снижении иммунитета у беременной), инфицировать плод. Если есть какая-нибудь форма рецидивирующего герпеса, то при подготовке к беременности женщину нужно пролечивать, включая синтетические нуклеозиды. Кроме того, мы знаем, что существуют бессимптомные формы герпетической инфекции гениталий, что вдвойне опасно. Бессимптомное выделение вируса герпеса можно определить только при специальном обследовании женщины. При такой форме у женщины нет симптомов, нет болей, но в анамнезе могут быть выкидыши. Раньше, десятилетие назад, к нам приходили женщины, у которых было 5—6 выкидышей, и оказывалось, что проблема заключается именно в инфицированности вирусом герпеса. Сегодня значительно изменилась информированность пациентов, и они зачастую приходят не просто после первой неудачной беременности, а при планировании беременности. И если мы выявляем бессимптомное выделение вируса герпеса, то это повод дообследовать и пролечить женщину. Необходимо помнить и о том, что беременность протекает на фоне биологического снижения иммунитета. И в этот момент может активироваться латентная инфекция. Поэтому женщины со сниженным иммунитетом должны очень тщательно обследоваться и наблюдаться во время беременности именно с точки зрения вирусологии, при необходимости им следует проводить необходимую коррекцию. И в подготовке к беременности, и в планировании беременности в семье важно здоровье мужчины. Сегодня показано, что значительная часть беременностей в результате ЭКО прерывается из-за того, что была патология спермы, так называемый мужской фактор. Сперма бывает единственной биологической жидкостью в организме мужчины, в которой удается выделить вирус. Нет его ни в слюне, ни в моче, ни в крови, есть только в сперме. Это еще одна очень важная проблема, которая стоит перед врачами при подготовке пар к беременности.

— Михаил Александрович, расскажите, как герпес влияет на способность мужчины к зачатию?

Михаил Александрович Гомберг, д.м.н., проф., советник Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, президент «ЮСТИ. ру».

— Известно, что вирус может попадать в головки сперматозоидов. Причем это может быть совершенно бессимптомно: вирусной симптоматики нет, а сперматозоиды поражены герпетической инфекцией, поэтому подвижность их и качество страдают. Это может снижать вероятность зачатия в разы. Поэтому, когда речь идет о проблемах с фертильностью, когда женщина не беременеет, когда беременность часто прерывается, надо вспомнить о возможности мужского фактора в этой несостоявшейся беременности и не надо забывать о том, что причиной этого может быть инфекция, в частности, герпетическая.

— Михаил Александрович, попрошу Вас рассказать, насколько актуален герпес в практике врача-уролога?

— Проблема герпетической инфекции в урологии очень важна, любые рецидивирующие процессы, заболевания в области гениталий, скажем, рецидивирующие циститы, уретриты. Например, вдруг безо всяких причин женщина начинает жаловаться на приступы цистита несколько раз в год, при этом никаких других клинических проявлений может не быть, поэтому в первую очередь, зная рецидивирующий характер течения герпесвирусной инфекции, нужно помнить о герпетической инфекции и в момент обострения подтвердить. Кстати, в этом случае исследование на IgG, т. е. наличие антител к вирусной инфекции, может помочь, потому что это будет знаком инфицированности человека, раз у него положительные антитела. Герпесвирусная инфекция — это очень серьезная проблема в урологии, она активно обсуждается.

— Продолжая тему междисциплинарного подхода к проблеме герпесвирусной инфекции, хотелось бы услышать мнение офтальмологов. Марианна Геннадьевна, насколько актуальна тема герпеса в офтальмологии?

Марианна Геннадьевна Комарова, к.м.н., проф., зав. отд. офтальмологии медицинского холдинга «СМ-Клиника» (рис. 6).

Рис. 6. М.Г. Комарова.

— Офтальмогерпес — это большая социальная и медицинская проблема. Чаще всего офтальмологи встречаются с герпетическим кератитом — ведущей причиной роговичной слепоты. Однако есть способ остановить эту инфекцию, хотя вылечить полностью нельзя.

— Марианна Геннадьевна, у Вас в Клинике разработаны методики профилактики герпеса. Расскажите о них.

— Да, у нас в СМ-Клинике проводят хирургическое лечение многих глазных заболеваний. Мы отмечаем прекрасные результаты, когда проводим курсы профилактической терапии пероральными синтетическими нуклеозидами до операции и 1—2 нед после операции, в зависимости от анамнеза и частоты рецидивов герпесвирусной инфекции других локализаций.

— Александра Андреевна, на ежедневном приеме с какими проявлениями герпеса врач-офтальмолог сталкивается наиболее часто?

Александра Андреевна Королева, врач-офтальмолог «СМ-Клиники» (рис. 7).

Рис. 7. А.А. Королева.

— Наиболее распространенный тип офтальмогерпеса — это кератит. Там все просто: заболевание начинается достаточно остро, с покраснения глаз, выраженных роговичных синдромов — боль, светобоязнь, слезотечение. И чем острее клиника, тем быстрее пациенты обращаются к врачу, своевременно назначается лечение, и исход, как правило, в такой ситуации более благоприятный. Но латентные субклинические формы герпесвирусной инфекции обычно не имеют такой яркой клинической картины и соответственно пациенты долго не обращаются за медицинской помощью. Неправильное лечение герпетической инфекции может способствовать быстрому прогрессированию заболевания и развитию очень тяжелых осложнений, которые в конечном счете приводят к снижению остроты зрения и даже к его потере. Лечение офтальмогерпеса всегда должно быть комплексным, желательно совместно с иммунологом. Это не только местная, но и системная терапия. Препараты разрабатываются и совершенствуются. Один из них — валацикловир.

— Ольга Борисовна, а что с детьми? Герпес и дети. Расскажите о герпесвирусной инфекции в детском возрасте.

Ольга Борисовна Тамразова, д.м.н., доц. каф. дерматовенерологии Российского университета дружбы народов (рис. 8).

Рис. 8. О.Б. Тамразова.

— Герпесвирусная инфекция — очень частая инфекция в детском возрасте. Это одна из самых первых инфекций, с которой сталкивается ребенок. В большинстве случаев дети до 6 мес имеют материнские антитела, т. е. пассивный иммунитет, и поэтому не болеют. Пик заболеваемости герпесвирусной инфекцией приходится на грудной или ранний детский возраст — до 2 лет. Самое типичное проявление в этом возрасте — герпесвирусный стоматит. Далее мы встречаем уже тяжелые формы, такие как экзема Капоши, при которой сочетается атопический дерматит, который часто бывает в детском возрасте до 3 лет, и первая встреча с герпесом. Еще одна проблема, которую мы встречаем у подростков, — это герпес-ассоциированная эритема. Ветряная оспа — коллективная болезнь. Пик заболеваемости приходится на возраст 5—9 лет, и 50% наших деток переносят классическую ветрянку именно в этом возрасте. Валацикловир разрешен у детей с 12 лет. После 12 лет у нас большое количество клинически сложных детей и подростков, которым требуется эффективная терапия. Это дети с герпесом в сочетании с аллерогодерматозами и с атопическим дерматитом; дети, залеченные кортикостероидами, дети с герпес-ассоциированной формой эритемы, сложные случаи соматических состояний, которые могут сопровождаться первичным и вторичным иммунодефицитом и требуют современных методов лечения.

— Хорошо, ребенок в детстве переболел ветряной оспой, чем ему это может грозить во взрослом состоянии, если вирус живет в организме всю жизнь? Алексей Анатольевич, как правильно диагностировать и лечить такое серьезное заболевание, как опоясывающий лишай?

Алексей Анатольевич Халдин, д.м.н., проф., научный рук. Центра вирусной патологии кожи Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, президент некоммерческого партнерства «Герпес Форум».

— Диагноз герпеса — диагноз клинический. Мы должны видеть типичную клиническую картину опоясывающего герпеса. Опоясывающий лишай — это особое заболевание, и нельзя проводить клинические параллели с простым герпесом, хотя и бывает, как правило, один раз в жизни, но протекает подчас гораздо тяжелее и имеет неврологические последствия (постгерпетические невралгии). Опоясывающий герпес в большинстве случаев протекает достаточно типично. Начинается заболевание с выраженных болей по ходу пораженного нерва, обычно одностороннего. Поражаются, как правило, крупные стволы. Затем возникает большое количество пузырьков. Без лечения это может длиться до 3 нед, и исход, как правило, бывает крайне неблагоприятный. Есть данные о рецидивах опоясывающего герпеса, но в каждом случае требуется подтверждение, что это не аллергический дерматит. Сегодня проблема осложнений опоясывающего герпеса стоит остро, приходится сталкиваться с тем, что не все врачи понимают разницу между простым герпесом разных локализаций и опоясывающим, схема лечения назначается далеко не всегда соответствующая для ведения больных с опоясывающим герпесом, со всеми вытекающими последствиями, в том числе и с осложнениями. На мой взгляд, как дерматолога, наиболее тяжелые проявления опоясывающего герпеса — офтальмогерпес и синдром Ханта, когда поражается не только кожа, но и зрительный и слуховой нервы. И осложнения при отсутствии терапии имеют серьезный характер, а качество жизни пациентов при таких осложнениях оставляет желать лучшего, если пациента не лечить.

— В рекомендациях по лечению опоясывающего герпеса рекомендованные дозировки выше, чем для лечения простого герпеса. С чем связаны такие дозировки, и насколько это безопасно для пациента?

— Дело в том, что назначение любых лекарственных средств, их режим дозирования, сама доза препаратов не берется откуда-то, не придумывается каким-то отдельным врачом, это определяется в результате многолетних многоцентровых плацебо-контролируемых исследований. Кратность, которая поддерживает минимальную подавляющую концентрацию (например, 2 раза в сутки), рекомендуемая для лечения простого герпеса, в случае Varicella zoster уже недостаточна. Было показано, если мы говорим о валацикловире, что кратность 3 раза в сутки, является наиболее оправданной и эффективной для терапии опоясывающего герпеса.

— Алексей Борисович, расскажите о профилактике неврологических осложнений опоясывающего герпеса.

Алексей Борисович Данилов, д.м.н., проф. каф. нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, исполнительный директор Ассоциации междисциплинарной медицины (рис. 9).

Рис. 9. А.Б. Данилов.

— Самым распространенным видом хронической боли в неврологии после боли в спине и диабетической боли является постгерпетическая невралгия. Это пример самой изнуряющей, деморализующей хронической боли. Пациенты, страдающие такой невралгией, не могут выполнять социальные функции и несут этот «крест» вместе со своей семьей, с лечащим врачом. Вирус герпеса деформирует нервную систему на периферическом уровне. За несколько дней до появления герпетических высыпаний на коже пациент может ощущать зуд и боль, затем в течение нескольких дней появляются герпетические высыпания. Далее высыпания уходят, но через несколько недель, месяцев или даже лет возникает выраженная боль (чаще всего в области грудных нервов), которая инвалидизирует пациентов на несколько лет, а некоторых больных даже до конца жизни. Причина — реактивация вируса, то есть он живет в организме, и на фоне сниженного иммунитета эффективной будет специфическая профилактика, противовирусные препараты, о которых сегодня говорили. Если синтетические нуклеозиды применять в первые 72 ч, будет значительный эффект, который предотвратит риск постгерпетической невралгии. Хочу подчеркнуть, что существенную помощь мы можем оказать нашим пациентам очень простым способом — повышением их грамотности. Все, что нужно, — представить эту информацию ярко в интернете, в СМИ, потому что очень важно в первые 72 ч оказать эту помощь. Человек с постгерпетической невралгией ежедневно тратит колоссальные средства на лекарства, не может работать, и при этом деформируется его личность, он становится язвительным, раздражительным, тревожным, мешает жить всем вокруг. Все это мы можем предотвратить простым способом — информируя пациентов и обучая врачебное сообщество. Более суровым и редким неврологическим осложнением является развитие герпетического энцефалита. Это подчас смертельное нарушение, и здесь вопрос профилактики остается чрезвычайно актуальным.

— Сейчас возросла потребность женщин в улучшении своего внешнего вида. Многие пользуются косметологическими процедурами. Елена Александровна, расскажите о герпесе в косметологии.

Елена Александровна Аравийская, д.м.н., проф. каф. дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (рис. 10).

Рис. 10. Е.А. Аравийская.

— Сейчас стали меньше делать пластических операций: всего 17%, а все остальные косметологические процедуры — инвазивные. В этом отношении такие процедуры представляют риск для осложнения в виде герпетической инфекции. Примерно 10% пациентов, которые подверглись той или иной инвазивной процедуре, могут иметь осложнения в виде обострения герпеса. Механизмом такого обострения является повреждение постганглионарных волокон. Анатомически и гистологически постганглионарные волокна находятся в нижних отделах дермы и подкожно-жировой клетчатки. Все процедуры, которые связаны с глубоким воздействием, например глубокая шлифовка, глубоко проводимые инъекции, будут опасны в плане раздражения постганглионарных волокон. Еще один фактор, способствующий активации герпесвирусной инфекции, — это косметологические процедуры, которые связаны с нарушением целостности кожи, а значит, с серьезным изменением барьерных свойств. И есть еще одна группа людей, которые представляют собой группу риска, — это пациенты с атопическим дерматитом; с розацеа; с изменениями со стороны барьерных свойств кожи, защитных свойств кожи и т. д. Учитывая то, что достаточно большая часть населения инфицирована вирусом герпеса, в Санкт-Петербургском институте красоты мы приняли за правило перед назначением инвазивных косметологических процедур проводить профилактические мероприятия. Перед такими инвазивными процедурами, как лазерная шлифовка, срединный и глубокий пилинг, стоит провести противогерпетическое лечение, начиная его за 2—3 дня до процедуры и продолжая как минимум 7—8 дней после процедуры. Если же планируется, например, серия пилингов, значит в течение месяца или даже больше планируется изменение и нарушение барьерных свойств кожи, следовательно, противогерпетическая профилактика должна быть более продолжительной.

— Елена Александровна, чем опасны герпетические осложнения в косметологии?

— Это отрицательный результат. Человек решился на болезненную процедуру, выложил большую сумму, и вдруг — гиперпигментация или медленная эпителизация, или раневой герпес. Все это достаточно существенно влияет на внешний вид. Мы ориентированы на препараты эффективные, на препараты нового поколения. В частности, у нас в клинике принято использовать валацикловир для такого лечения в качестве профилактики обострений герпеса.

— У большинства части населения нашей страны возникал лабиальный герпес, высыпания на губах. Он тоже связан с повреждением? Елена Александровна, почему может проявиться лабиальный герпес, и как с ним справиться?

— У нас нет четкой статистики, но ежегодно в нашей стране высыпания лабиального герпеса беспокоят примерно 10—11 млн человек. И в силу того, что такие высыпания располагаются на открытом участке кожи на лице — это очень существенно влияет на самооценку пациентов, их качество жизни. Например, риск лабиального герпеса значительно возрастает после процедуры дермопигментирования, на бытовом языке ее называют «татуаж», а период стрессовых состояний, в результате действия таких факторов, как переохлаждение, гиперинсоляция, и даже радостных событий. Существует импульсная схема — короткий курс лечения валацикловиром в течение одного дня: по 2 г 2 раза в день с интервалом между приемами в 12 ч. Имеются убедительные результаты зарубежных исследований, которые показали, что при лабиальном герпесе эффект валацикловира дозозависимый. Быстрота наступления эффекта, особенно на этапе появления первых симптомов (симптомов–предвестников) и клинических проявлений, при применении этой схемы наиболее выражена. Безопасность однодневной схемы тоже доказана, поэтому я призываю дерматологов и врачей других специальностей помнить об этих коротких схемах.

— Татьяна Борисовна, мы не затронули такую важную тему, как герпес в стоматологии. Предлагаю осветить этот вопрос. Какие проявления герпетической инфекции наблюдаются в стоматологической практике?

Татьяна Борисовна Семенова, д.м.н., проф., ген. дир. Московского городского противогерпетического центра.

— Герпетический стоматит — одна из первых инфекций, которая клинически проявляется у ребенка. Пересечение нервных волокон — это очень серьезная проблема вообще для организма в целом. Стоматологи встречаются с тем, что герпес лица и губ возникает после стоматологических манипуляций, во время которых происходит травма постганглионарных нервных волокон. Эта травма может объяснить, почему у женщины, которая никогда не страдала генитальным герпесом, после медицинского аборта или после родов начинается активная форма герпетической инфекции. Причина опять в пересечении, в травме постганглионарных волокон.

— Мы увидели, что проблема герпеса актуальна для врачей различных специальностей. И нельзя полностью его вылечить. Но вопрос звучит так: раз его нельзя вылечить, значит с ним надо как-то сосуществовать. Как жить с герпесом комфортно?

Михаил Александрович Гомберг, д.м.н., проф., советник Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, президент «ЮСТИ. ру».

— Просто надо научиться жить с тем, что нельзя ликвидировать. Другого пути нет. Есть два подхода к терапии герпетической инфекции. Первый подход — лечение каждого конкретного обострения, каждого эпизода герпеса, т. е. проводить эпизодическую терапию. Когда возникает обострение, эти лекарства, о которых мы говорили, аналоги нуклеозидов, помогают прервать рецедив, уменьшить длительность и симптоматику, субъективные ощущения — т. е. быстрее разрешаются клинические элементы. Такая терапия показана в случаях, если эпизоды достаточно редки. Границей между редкими и частыми рецидивами герпеса принято считать 6 эпизодов в год. Если у человека 1—2 эпизода герпеса в год, то можно вполне смириться с тем, что обострение неизбежно наступит, и просто надо знать, что делать в такой ситуации. Есть схемы, которые позволяют справиться с рецидивом в течение одного дня, в том случае, если вовремя начать вмешательство — на стадии появления первых симптомов. Каждый человек, знакомый с лабиальным герпесом, знает, что герпетическим высыпаниям предшествует зуд — тогда надо сразу назначить 2 г валацикловира и через 12 ч повторить и таким образом прервать это обострение, т. е. это лечение эпизода. Есть короткие схемы лечения генитального герпеса. Но когда герпетическая инфекция обостряется чаще 6 раз в год, а иногда это бывает и каждый месяц, то это очень мучительно. При субклиническом течении происходит репликация вируса, но никаких клинических проявлений нет. Это самая опасная форма течения заболевания для передачи инфекции. Когда нет никаких высыпаний, как узнать, выделяет ли пациент в это время вирус или нет? Это невозможно без специальных методов исследования. И чем чаще у человека обострения в течение года, тем чаще вероятность того, что в межрецидивный период инфицированный человек тоже может передавать эту инфекцию. Есть эффективная возможность препятствовать этой передаче, причем не просто препятствовать очередному рецидиву, но и передаче в межрецидивный период — профилактическая, или супрессивная, или подавляющая терапия. Доказано, что постоянный прием лекарственного препарата в небольшой дозе — ежедневно по 500 мг валацикловира гарант профилактической (супрессивной) терапии. Доказано также, что прием синтетических нуклеозидов не увеличивает вероятность патологии беременности. Это медицинский факт.

Таким образом, профилактическая (супрессивная) терапия — настоящая находка и решение проблемы герпетической инфекции. При этом вирус не элиминируется, но обострений и передачи нет.

Что еще нужно? Продолжительность профилактической супрессивной терапии должна составлять не менее года, после чего рекомендуется сделать перерыв и посмотреть, как будут дальше развиваться события.

Есть еще один важный момент — профилактика рецидива герпеса на время действия провоцирующего фактора, когда особенно велика вероятность развития обострения: например, на время процедуры, сопровождающейся травматизацией. Что такое операция, как не травма? Любая травма — это риск обострения герпетической инфекции. Особенно эффективно профилактическое назначение препарата за 5 дней до события. В этом случае вероятность обострения инфекции во время отпуска, медового месяца или в течение сессии у студентов значительно уменьшается.

Это ограниченный вариант супрессивной терапии, т. е. не в течение года, а только на тот период, когда действует какой-либо провоцирующий фактор и велика вероятность рецидива герпеса. Можно научить человека жить с герпесвирусной инфекцией, и современная медицина позволяет это сделать. Да, мы не гарантируем, что можно удалить вирус навсегда, но мы можем свести к минимуму вероятность обострения. Разве это не решение?

— Насколько безопасна длительная профилактическая супрессивная терапия в течение года?

— Можно назначать ее и больше года. В литературе описаны случаи, когда аналоги нуклеозидов назначали около 20 лет подряд. Длительная профилактическая супрессивная терапия достаточно безопасна, потому что препарат поступает в организм в неактивном состоянии и превращается в активную форму только в клетке, где находится вирус. А эта клетка и так обречена, ее уже не жалко. Это действительно безопасное лечение. Именно поэтому и было в свое время это открытие отмечено Нобелевской премией по медицине.

— Михаил Александрович, возникает ли привыкание к терапии герпесвирусной инфекции?

— Это не совсем привыкание, там несколько другой механизм. Великое открытие возможностей ацикловира в том и состояло, что именно в присутствии вирусного фермента неактивная молекула приобретает те фосфорные остатки, которые позволяют ей встраиваться в формирующуюся вирусную частицу. Если в процессе длительного приема появится штамм вируса с уменьшенным содержанием этого фермента, в этом случае не будет происходить активации препарата. И тогда он перестанет помогать, а значит могут возникать обострения. В таких случаях рекомендуют на время прерывать терапию и смотреть, что будет дальше. Потом, если обострения будут частыми, можно вернуться к профилактической супрессивной терапии, если редкими — к эпизодической. И эффективность этих препаратов со временем вновь повышается. Ничего другого сегодня наука предложить в плане доказанной терапии герпетической инфекции пока не может. И развитие здесь замедлилось, поскольку такое лечение оказалось настолько эффективным, что общество с ним смирилось и научилось жить.

— Михаил Александрович, какие риски могут возникнуть у пары, где один инфицирован вирусом герпеса, а другой нет?

— Это тема дискордантных пар. В паре у одного есть вирус, у другого нет — как им планировать, например, беременность? Чтобы понять, инфицирован ли второй партнер, достаточно посмотреть, есть ли у него антитела. Наличие антител, например к одному из типов вируса, может защитить от попадания туда другого типа вируса. По поводу опасности инфицирования общих детей. Дети получают вирус несколькими путями. Если у женщины обо

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail