Гонококковая инфекция до настоящего времени остается одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, частой причиной осложнений (эпидидимиты, орхиты, простатиты, воспалительные заболевания органов малого таза), нередко приводящих к развитию серьезных нарушений репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин.

О высокой эпидемиологической значимости гонококковой инфекции свидетельствует сохранение высокого уровня заболеваемости в ряде стран Европы и США. Так, по данным регионального Европейского отдела ВОЗ [1], в 2011 г.^​1​᠎ относительно высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией (выше 20 случаев на 100 000 населения) наблюдался в некоторых странах постсоветского пространства (Беларусь, Молдова, Латвия, Россия) и в других странах (Нидерланды, Великобритания). Вместе с тем в ряде стран Европы (таких как Албания, Андорра, Босния и Герцеговина, Хорватия, Кипр, Израиль, Италия, Люксембург, Мальта, Монтенегро, Польша, Португалия, Румыния, Сан Марино, Сербия, Словакия, Словения, Испания, Югославия, Македония) уровень заболеваемости гонококковой инфекцией является низким (от 0 до 5 случаев на 100 000 населения), в связи с чем Россия и другие страны постсоветского пространства продолжают представлять серьезную эпидемиологическую опасность по распространению гонококковой инфекции.

Значительно более высоким, чем в Европе, является уровень заболеваемости в США, где гонококковая инфекция занимает II место среди ИППП после урогенитальной хламидийной инфекции; в 2012 г. в США было зарегистрировано 334 826 новых случаев заболевания [2]. Уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в США в 2012 г. составил 107,5 случаев на 100 000 населения со значительными вариациями на отдельных территориях: очень высокий (100 и более случаев на 100 000 населения) уровень заболеваемости отмечен в южных штатах — Миссисипи, Луизиана, Алабама, Южная Каролина и др.) и низкий уровень заболеваемости (7,7—10,8 случаев на 100 000 населения) в штатах Вайоминг, Айдахо, Монтана.

На протяжении 5 лет наблюдения (с 2008 по 2012 г.) в США не отмечено существенной тенденции к снижению заболеваемости гонококковой инфекцией (110,7 случаев на 100 000 населения в 2008 г., 98,1 — в 2009 г., 100,2 — в 2010 г., 103,3 — в 2011 г. и 107,5 — в 2012 г.).

По данным статистического анализа CDC (Centers for Disease Control and Prevention), в США гонококковой инфекцией чаще болеют молодые женщины (в возрасте 15—24 года) и мужчины (в возрасте 20—29 лет), среди которых наблюдается наиболее высокий уровень заболеваемости (рис. 1), преимущественно афроамериканцы (рис. 2).

По данным ВОЗ [3], среди других стран мира, ведущих учет случаев заболеваемости гонококковой инфекцией, высокий уровень заболеваемости наблюдается в Республике Корея (106,1 случаев на 100 000 населения, 2011) и Новая Зеландия (80,8 случаев на 100 000 населения, 2011).

В Российской Федерации заболеваемость населения гонококковой инфекцией в настоящее время имеет заметную тенденцию к снижению. В 2012 г. уровень заболеваемости гонококковой инфекцией составил 36,4 случаев на 100 000 населения. В период с 2002 по 2012 г. отмечено снижение общего показателя заболеваемости населения гонококковой инфекцией со 134 950 до 52 009 новых случаев (с 94,4 до 36,4 на 100 000 населения; по относительным показателям — снижение на 61,4%) [4—6].

Следует отметить, что в течение последних десятилетий происходит изменение клинической картины и эпидемиологии гонококковой инфекции в связи с широким распространением нетрадиционных форм сексуальных отношений и рискованного сексуального поведения. Все чаще регистрируются бессимптомные формы заболевания, имеющие высокую эпидемиологическую значимость в распространении инфекции. Так, по данным A. Toyer и соавт. [7], бессимптомная гонококковая инфекция регистрируется у 0,7% женщин, направляемых на искусственное прерывание беременности. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов бессимптомная гонококковая инфекция и другие бессимптомно протекающие ИППП (урогенитальная хламидийная инфекция, сифилис) встречаются в 5,4—16% случаев [8, 9]. По данным J. Eduard и соавт. [10], бессимптомная урогенитальная гонококковая и хламидийная инфекция аногенитальной локализации регистрируется у 18,4% мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ).

В связи с распространением гомосексуальных контактов среди мужчин растет число случаев гонококковой инфекции с экстрагенитальной (в частности, фарингеальной и ректальной) локализацией. Так, в исследовании, проведенном в Германии [11], отмечено, что при гонококковой инфекции у МСМ фарингеальная и ректальная локализация поражений отмечена соответственно в 5,5 и 4,6% случаев.

Показан рост числа случаев диссеминированной гонококковой инфекции. В исследовании, проведенном во Франции с 2009 по 2011 г., отмечено, что у пациентов с лабораторно подтвержденной гонококковой инфекцией наблюдались клинические проявления в виде артрита, тендосиновиита, кожные высыпания, эндокардит, простатит и воспалительные заболевания органов малого таза. Отмечено, что большему риску развития диссеминированной гонококковой инфекции подвергаются мужчины, что связано с использованием нетрадиционных форм секса и гомосексуальной ориентацией [12].

В распространении гонококковой инфекции среди населения большое эпидемиологическое значение имеют так называемые ключевые, или «ядерные» группы и факторы риска, выявление которых помогает разрабатывать целенаправленную стратегию по предотвращению распространения заболевания. При этом в разных регионах мира и среди разных групп населения эти группы и факторы могут отличаться.

Ядерные группы включают лиц, которые часто инфицируются и болеют гонококковой инфекцией и могут заражать гонореей большое число сексуальных партнеров. К числу классических ядерных групп относятся работницы коммерческого секса и МСМ [13].

В исследованиях, проведенных в Китае, показано, что распространенность гонококковой инфекции среди женщин-работниц коммерческого секса составляет 5,42—5,91%. В качестве факторов риска заражения гонококковой инфекцией авторами отмечены: молодой возраст, проживание отдельно от родителей или с партнерами, занимающимися коммерческим сексом и страдающими ИППП; в качестве дополнительного фактора риска отмечена низко оплачиваемая, неквалифицированная работа. Подчеркивается, что работницы коммерческого секса являются важнейшей ключевой группой в распространении ИППП, в том числе гонококковой инфекции, своеобразным «мостом» по передаче инфекции в гетеросексуальную популяцию, группой риска по распространению всех ИППП. Среди стратегий вмешательства (интервенции), направленных на предупреждение распространения ИППП у данного контингента, отмечены программы, направленные на коррекцию поведения высокого риска, программы скрининга, программы терапевтического вмешательства [14, 15].

К одной из важнейших ядерных групп по передаче и распространению гонококковой инфекции в настоящее время относятся МСМ. В исследовании, проведенном американскими исследователями в Сан-Франциско, установлено, что частота регистрации гонококковой инфекции при скрининге МСМ на ИППП составила 6,7% [16]. Показано [17], что даже среди ВИЧ-негативных МСМ превалентность ИППП (в частности, гонококковой инфекции) значительно выше, чем среди гетеросексуальных мужчин, при этом проявления гонококковой инфекции в основном субклинические.

Отмечено, что одной из групп риска могут являться свингеры — гетеросексуальные пары, обменивающиеся партнерами [18].

Показано, что группами риска могут также быть:

— военнослужащие, работники полиции, путешественники, лица, употребляющие наркотики, лица молодого возраста, одинокие пожилые люди и члены уличных банд, представители «мобильных» профессий (водители, рыбаки и другие) [19];

— больные ИППП, в частности, урогенитальной хламидийной инфекцией [20, 21], имеющие большое число сексуальных партнеров, не использующие методов барьерной контрацепции;

— женщины, имеющие половые контакты с половыми партнерами за рубежом и с иностранцами [22];

— пациенты отделений неотложной помощи, распространенность гонококковой инфекции среди которых, по данным исследователей из США, составляет 7,7% [23].

В целях предупреждения распространения гонококковой инфекции и других ИППП за рубежом разрабатываются и проводятся различные стратегии интервенции — профилактические мероприятия, направленные на предупреждение распространения ИППП. Ключевым компонентом таких стратегий является расследование эпидемических вспышек заболеваний и обследование контактных лиц в период эпидемий.

Важной составляющей «стратегий интервенции» признаются:

— программы скрининга ИППП среди беременных, молодежи, лиц, занимающихся коммерческим сексом, МСМ [3, 24];

— пропаганда безопасного секса путем применения презервативов при половом контакте [25, 26];

— лечение представителей ядерных групп; например, в Перу показана эффективность стратегии вмешательства, направленной на снижение заболеваемости ИППП среди женщин, занимающихся коммерческим сексом (20 двухмесячных циклов). Стратегия включала пропаганду применения презервативов при половом контакте, скрининг и проведение специфического лечения по поводу гонококковой, хламидийной и трихомонадной инфекций, а также периодическое профилактическое применение метронидазола. В результате примененной стратегии в течение 9 циклов достоверно снизилась заболеваемость урогенитальным хламидиозом (с 12,9 до 6,0%; p<0,001); трихомониазом (с 4,6 дo 1,5%; p<0,001) и гонореей (с 0,8 дo 0,4%; p=0,07) [27].

В целях выявления бессимптомной гонококковой инфекции показана целесообразность тестирования на гонорею лиц, страдающих урогенитальной хламидийной инфекцией [28].

Отмечена высокая эффективность «сплошного» тестирования с исследованием биологических образцов, полученных от пациентов из урогенитальной, аноректальной и орофарингеальной областей, на ИППП, в частности, на гонококковую инфекцию, у пациентов клиник ИППП — МСМ и «свингеров» [29].

Традиционное эпидемиологическое наблюдение над распространением ИППП в целом, и гонококковой инфекции, в частности, включает регистрацию новых случаев заболевания, число которых обозначается как в абсолютных числах, так и в относительных величинах, рассчитываемых на 100 000 соответствующего населения [30—36]. Данная форма эпидемиологического контроля предполагает констатацию имеющегося на настоящий момент состояния распространения инфекции, а также позволяет проводить анализ заболеваемости в динамике (в разрезе нескольких лет), отмечая тенденции распространения заболевания и тренды заболеваемости (снижение, повышение) в отдельных географических регионах и группах населения. В настоящее время имеется большое число научных публикаций, свидетельствующих о том, что немаловажное значение в распространении инфекции имеют свойства возбудителя, в том числе биологические (фенотипические и генотипические) особенности штаммов, циркулирующих в отдельных популяциях. Это может быть связано с географическим положением региона или с принадлежностью части населения к какой-либо группе (например, к группе риска). Выявление биологических особенностей штаммов возбудителей и изучение закономерностей их распространения лежит в основе молекулярной эпидемиологии — современного направления эпидемиологического контроля.

Одним из важных аспектов эпидемиологического контроля над распространением гонококковой инфекции, основанного на изучении фенотипических свойств штаммов возбудителя заболевания, в настоящее время является контроль над распространением антибиотикорезистентных штаммов Neisseria gonorrhoeae. Данный вид контроля позволяет не только отслеживать распространение таких штаммов, но и осуществлять выбор рациональной тактики антимикробной терапии гонококковой инфекции на уровне конкретного географического региона, что служит одной из действенных мер контроля над распространением инфекции.

Контроль над распространением атибиотикорезистентных штаммов N. gonorrhoeae в настоящее время осуществляется на международном уровне в рамках программы GASP (Gonorrhea Antimicrobial Surveillance Programme), инициированной BОЗ в Азии и Тихоокеанском регионе [37], в Австралии — AGSP (Australian Gonococcal Surveillance Programme) [38], в Англии и Уэльсе — GRASP (the Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme) [39], в странах Европы — Euro-GASP (The European Gonococcal Antimicrobial Surveillance Programme) [40, 41] и в США — GISP (the Gonococcal Isolate Surveillance Project) [42].

В Российской Федерации контроль над распространением антибиотикорезистентных штаммов N. gonorrhoeae осуществляется в рамках российской программы мониторинга RU-GASP (Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme) [43]. Организатором и координатором выполнения Программы на территории Российской Федерации является Государственный научный центр дерматологии, венерологии и косметологии Минздрава России.

Во многих странах мира в настоящее время отмечается продолжение роста резистентности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам. Так, в США с 2006 по 2012 г. отмечена тенденция к росту числа штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к пенициллину (11,2—13,2%), тетрациклину (16,7—22,8%) и ципрофлоксацину (9,6—14,8%) [44, 45].

Высокий уровень резистентности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам отмечен в странах Европы, Азии, Африки. Так, в Норвегии, по данным мониторинга антибиотикорезистентности, N. gonorrhoeae 2009 г. выявлено 78% штаммов, резистентных к ципрофлоксацину, 11% — к азитромицину, 3,5% штаммов — к цефиксиму, 1,8% — к цефтриаксону [46].

Во Вьетнаме в 2011 г. установлена резистентность N. gonorrhoeae к ципрофлоксацину — 98% штаммов, к тетрациклину — 82%, к пенициллину G — в 48%, к азитромицину — 11%, к цефтриаксону — 5%, цефиксиму — 1% штаммов [47].

В Индии, Пакистане и Бутане в 2007—2011 гг. отмечен высокий уровень резистентности штаммов N. gonorrhoeae к ципрофлоксацину (94% штаммов), пенициллину G (68%), эритромицину (62%), тетрациклину (55%); резистентными к азитромицину оказались 7,7% штаммов [48].

В Уганде (Африка) в 2008—2009 гг. резистентность штаммов N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам среди работниц коммерческого секса составила: к пенициллину — 68,2%, к тетрациклину — 97,3%, к ципрофлоксацину — 83,1%, к азитромицину — 2,7% [49].

В Российской Федерации в период 2006—2011 гг. отмечался стабильно высокий уровень резистентности штаммов N. gonorrhoeae к пенициллину (50,6—74,8%), к тетрациклину (55—85,1%), ципрофлоксацину (37,1—56,2%) наряду с ростом резистентности к спектиномицину (1,4—18,5%) и азитромицину (1,3—23,3%) при сохранении 100% чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к цефтриаксону [50—54].

Одной из последних групп антимикробных препаратов (АМП), к которым штаммы N. gonorrhoeae начали приобретать резистентность относительно недавно, в конце 90-х годов ХХ века, являются фторхинолоны. По данным ВОЗ (2010) [3], в странах Юго-Восточной Азии процент штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к фторхинолонам (ципрофлоксацин), составил от 10% (Индия) до 97,6% (Таиланд); в странах Западной части Тихого океана процент штаммов, резистентных к фторхинолонам, составил от 0,6% (Фиджи), 10% (Сингапур) до 95,1% (Корея); при этом высокий уровень резистентностти N. gonorrhoeae к фторхинолонам (от 29,2% в Новой Зеландии до 98,6% в Гонконге) был отмечен в абсолютном большинстве стран. Резистентность N. gonorrhoeae к фторхинолонам в странах Европы колебалась в широких пределах и составила от 1% (Латвия) до 90,9% (Словакия).

В последние годы учеными-исследователями, занимающимися вопросами изучения резистентности N. gonorrhoeae к АМП, существенное внимание уделяется развитию резистентности N. gonorrhoeae к цефалоспоринам III поколения, которые до последнего времени являлись препаратами выбора для лечения гонококковой инфекции [55, 56].

Первые описания штаммов N. gonorrhoeae со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам III поколения относятся к 2001—2003 г. Рост резистентности N. gonorrhoeae к цефалоспоринам III поколения был первоначально зарегистрирован на Гавайях, в Японии, Канаде и Швеции [57—60].

S. Takahashi и соавт. [61], N. Goire и соавт. [62], X. Su и соавт. [63], M. Ito и соавт. [64] было отмечено снижение чувствительности N. gonorrhoeae к цефтриаксону.

В метаанализе [65], посвященном обзору публикаций на тему распространения штаммов N. gonorrhoeae с пониженной чувствительностью к цефиксиму и цефродоксину, цефалоспоринам III поколения, принимаемым перорально, показано, что чувствительность N. gonorrhoeae к данным препаратам зависит от пола пациентов и географического региона, в котором производился сбор штаммов возбудителя. Отмечено, что среди мужчин процент штаммов со сниженными показателями чувствительности к цефиксиму и цефродоксину выше, чем в популяциях с необозначенной гендерной принадлежностью или у женщин [39, 66—70]. Отмечен высокий риск появления штаммов N. gonorrhoeae, не чувствительных к цефиксиму и цефродоксину, среди МСМ [71].

Выявлено, что в странах Азии (в особенности в Японии) штаммы N. gonorrhoeae со сниженной чувствительностью к пероральным цефалоспоринам III поколения встречаются чаще, чем в Европе и Северной Америке [65]. Наибольшее число изолятов N. gonorrhoeae со сниженной чувствительностью к пероральным цефалоспоринам III поколения — цефиксиму и цефродоксину — получено в США [65].

В 2011 г. был впервые получен штамм N. gonorrhoeae, высокорезистентный к цефалоспоринам III поколения (МПК 2—4 мг/л, Киото, Япония) [72], затем во Франции [73], Испании [74]. По данным ВОЗ 2010 г. [75], процент штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к цефтриаксону (МПК цефтриаксона >0,125 мг/мл), составил: в странах Юго-Восточной Азии — от 0,3 (Бруней) до 19,9% (Таиланд); в странах Западной части Тихоокеанского региона — от –0,37% (Фиджи) до –36,9% (Китай), странах Американского региона — от –0,1% (США) до –31% (Канада), в странах Европы — от 1,4% (Португалия) до 25,0% (Словения).

В США рост числа штаммов с повышенными значениями МПК цефалоспоринов III поколения отмечен с 2006 по 2010 г.; выявлено некоторое замедление роста в первые 6 мес 2012 г. (число штаммов с MПК цефиксима ≥0,25 мкг/мл выросло с 0,1% в 2006 г. до 1,4% в 2010—2011 гг.) и составило 1,1% в первые 6 мес 2012 г. Отмечен рост числа штаммов с MПК цефтриаксона ≥0,125 мкг/мл с 0,1% в 2006 г. до 0,3—0,4% в течение 2009 г. и первых 6 мес 2012 г. [45, 76]. На основании проведенных исследований препарат цефалоспоринового ряда цефиксим был исключен из терапии гонококковой инфекции как препарат выбора для лечения гонококковой инфекции в Японии, Австралии, странах Европы и США [65].

Появление и распространение штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к цефалоспоринам III поколения, является серьезной проблемой общественного здравоохранения и вызывает необходимость проведения эффективного, глобального контроля над распространением антибиотикорезистентных штаммов N. gonorrhoeae на региональном, национальном и общемировом уровнях [77, 78]. В США разработан специальный План по предотвращению распространения таких штаммов на территории страны [79]. План включает рекомендации для врачей, лабораторных работников, государственных и региональных департаментов здравоохранения, а также CDC по отслеживанию случаев неудач лечения гонореи цефалоспоринами III поколения, мониторингу и тщательному анализу этих случаев, определению чувствительности гонококка к антимикробным препаратам в динамике, тактики терапии таких пациентов.

ВОЗ разработан и внедряется Глобальный план по сдерживанию антибиотикорезистентности гонококка [80]. В соответствии с планом ВОЗ основой эффективного подхода общественного здравоохранения к сдерживанию роста антибиотикорезистентности гонококка являются:

— увеличение осведомленности населения о правильном использовании антибиотиков, в особенности в ключевых группах, включая мужчин, имеющих секс с мужчинами и работников секс-бизнеса;

— эффективная профилактика, адекватная диагностика, лечение и контроль над распространением гонококковой инфекции;

— систематический мониторинг случаев неэффективности лечения путем создания специальных протоколов и их анализа, представления докладов;

— разработка эффективных законодательных актов о лекарственных средствах и их отпуске по рецептам врачей;

— систематический мониторинг антибиотикорезистентности гонококка, в особенности в странах с высокой заболеваемостью гонококковой инфекцией, другими ИППП и ВИЧ;

— расширение сети лабораторий, выполняющих микробиологические исследования с использованием культурального метода, с обязательным проведением контроля качества проводимых исследований;

— изучение возможностей применения новых молекулярных методов для мониторинга и выявления антимикробной резистентности;

— разработка эффективных альтернативных схем лечения гонококковой инфекции.

В качестве альтернативных режимов лечения гонореи при неудачах лечения цефалоспоринами III поколения в CША предлагаются:

— комбинированное применение инъекционного гентамицина с азитромицином per os;

— комбинированный пероральный прием гемифлоксацина и азитромицина [81];

— цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно в комбинации с азитромицином 1 г однократно или доксициклин 100 мг per os двукратно в день в течение 7 дней [79].

В Европе изучаются схемы лечения с использованием цефтриаксона, инъекционных цефалоспоринов в высоких дозах, двойной антимикробной терапии, применение антимикробных препаратов, разработанных для эрадикации других инфекционных агентов, старых, «забытых» препаратов [82]. По мнению M. Unemo и соавт. [83], с учетом сложившейся ситуации необходима разработка новых антимикробных препаратов для лечения и вакцины для профилактики гонококковой инфекции.

В настоящее время доминирующее место в решении различных проблем медицинской микробиологии и эпидемиологии начинают занимать молекулярно-генетические методы. Методы ДНК-типирования являются наиболее предпочтительными для изучения генетики и филогении бактериальных популяций ввиду высокой дискриминирующей способности этих методов, оцениваемой по индексу разнообразия Симпсона [84, 85], высокой пропускной способности, воспроизводимости, быстроте выполнения, возможности сопоставления и передачи результатов, выявления ранее неизвестных генетических полиморфизмов [86].

Данными молекулярной эпидемиологии успешно дополняется изучение закономерностей распространения многих инфекционных болезней, включая такие ИППП, как ВИЧ-инфекция, гонококковая, хламидийная инфекция [87]. Опубликованы данные о широком распространении двух субтипов ВИЧ-1 в Таиланде [88], преобладании субтипа, А вируса иммунодефицита человека 1-го типа в популяции с высокой превалентностью ВИЧ в Северной Америке (Нью-Йорк) [89], о результатах изучения методами молекулярной эпидемиологии путей распространения субтипов ВИЧ-1 B и Е [90], Chlamydia trachomatis [91], Treponema pallidum [92—94]. По мнению авторов проведенных исследований, применение методов молекулярного типирования способствует пониманию закономерностей распространения генотипов возбудителя между регионами одной страны и странами мира, изучению биологических особенностей возбудителей, циркулирующих в разных географических регионах, в том числе установлению возможной связи субтипов с вирулентностью, определению особенностей передачи инфекции между половыми партнерами.

Одним из известных и признанных методов молекулярного типирования N. gonorrhoeae является метод NG-MAST-типирования (Neisseria gonorrhoeae-multi-antigen-sequence-typing), основанный на секвенировании фрагментов двух генов N. gonorrhoeae — porB гена, кодирующего белок поринового канала, и tbpB гена, кодирующего трансферрин-связывающий белок [95]. В результате применения метода каждому штамму гонококка присваивается свой индивидуальный номер — сиквенс-тип, который является уникальной характеристикой штамма. Метод NG-MAST обладает высокой дискриминирующей способностью, позволяет регистрировать сиквенс-типы N. gonorrhoeae в международной базе данных NG-MAST (http:. www.ng-mast.net), при этом впервые обнаруженным сиквенс-типам присваиваются новые номера. По мнению M. Unemo, J. Dillon, метод NG-MAST, быстро выполняемый, объективный, хорошо воспроизводимый, обладающий высокой пропускной и дискриминирующей способностью, наиболее удобно применять для изучения эпидемических вспышек заболевания, отслеживания путей передачи инфекции, получения молекулярных характеристик ядерных групп и клонов возбудителя, при необходимости — для проведения судебно-медицинской экспертизы [86].

К настоящему времени имеются сообщения:

— о возможности использования данных NG-MAST для изучения штаммов N. gonorrhoeae, циркулирующих в определенном географическом регионе [96];

— об ассоциациях отдельных кластеров штаммов N. gonorrhoeae, установленных методом NG-MAST, с эпидемиологически значимыми группами пациентов, в частности, с МСМ [97];

— о возможностях использования метода NG-MAST и других методов ДНК-типирования для изучения закономерностей распространения гонококковой инфекции среди половых партнеров [98—102];

— об использовании метода NG-MAST для получения генетической характеристики штаммов, резистентных к антимикробным препаратам [103—106].

Первые исследования штаммов N. gonorrhoeae с использованием методов молекулярного типирования в России были проведены в Государственном научном центре дерматовенерологии и косметологии в 2004—2005 гг. [107]. Молекулярное типирование штаммов N. gonorrhoeaе проводилось с использованием методов секвенирования Por-гена и минисеквенирования с последующим масс-спектрометрическим анализом продуктов амплификации. В результате проведенных исследований была установлена гетерогенность российской популяции N. gonorrhoeae с абсолютным преобладанием штаммов, принадлежавших к PIB-серовару (93% штаммов) над штаммами, относившимися к PIA-серовару (7%). Среди штаммов, относившихся к PIB-серовару, превалировали PIB2- и PIB3-серотипы (41,3 и 29,1% соответственно); в сероваре PIA абсолютно доминировал PIA6-серотип. В популяциях с высокой заболеваемостью гонококковой инфекцией (Урал, Сибирь, Дальний Восток) регистрировался довольно высокий уровень серотипа PIB22 (более 10%)

В 2007 г. были опубликованы результаты изучения группой шведских и российских исследователей штаммов N. gonorrhoeae, полученных от 76 пациентов в Архангельске [108]. Штаммы были охарактеризованы по показателям чувствительности к антимикробным препаратам и NG-MAST типированию. Популяция N. gonorrhoeae, циркулирующая в Архангельске, оказалась высоко изменчивой и по молекулярным характеристикам отличалась от популяций, распространенных в западно-европейских странах (таких как Швеция, Шотландия, Англия) и США.

Е.Н. Ильиной и соавт. [109], проводившими молекулярное типирование 103 штаммов N. gonorrhoeae, полученных от больных гонококковой инфекцией из регионов России, методом MLST (Multilocus sequence typing, мультилокусное секвенирование-типирование) [110] также было продемонстрировано их значительное генетическое разнообразие. Показано, что метод MLST предпочтительнее применять для долговременных эпидемиологических наблюдений, а метод NG-MAST — для изучения локальных вспышек заболевания.

В 2011—2012 гг. сотрудниками Государственного центра дерматовенерологии и косметологии РФ было проведено типирование большой выборки штаммов N. gonorrhoeae (n=429), полученных на различных территориях РФ, методом NG-MAST [111]. В результате проведенных исследований был выявлен 171 вариант сиквенс-типов штаммов N. gonorrhoeae, в том числе 209 штаммов с ранее зарегистрированными и 220 штаммов — с новыми сиквенс-типами, представленными новыми комбинациями известных аллелей и неизвестными аллелями por и tbp генов. Значительная гетерогенность и наличие новых сиквенс-типов свидетельствовали о высокой скорости накопления мутаций генов por и tbp среди российской популяции штаммов N. gonorrhoeae. Большую группу (n=335; 78,1%) составили штаммы с сиквенс-типами, повторяющимися более двух и даже более 7—8 раз, так называемые доминирующие сиквенс-типы, например, № 228 (n=26), 807 (n=14) и 5714 (n=11), — что может свидетельствовать о значимой эпидемиологической роли таких штаммов в распространении гонококковой инфекции за счет их переноса как между территориями Российской Федерации, так и из-за рубежа вследствие активной миграции населения (туризм, деловые поездки, миграция беженцев, военнослужащих и т. д.).

Таким образом, гонококковая инфекция, известная еще со времен Галена, до сих пор не потеряла своей актуальности. Высокий уровень заболеваемости отмечается в ряде регионов мира, в том числе в отдельных федеральных округах Российской Федерации. Широкая распространенность инфекции среди населения побуждает исследователей к поиску групп и факторов риска распространения заболевания, а также к разработке новых стратегий эпидемиологического контроля и профилактики.

Как показывают приведенные данные, одним из действенных современных методов эпидемиологического контроля над распространением гонококковой инфекции на различных географических территориях является определение чувствительности (резистентность) гонококка к антимикробным препаратам. Такое наблюдение позволяет отслеживать появление резистентных штаммов, разрабатывать меры профилактики по их распространению и рациональные схемы лечения заболевания. Вместе с тем определение чувстительности микроорганизма к АМП относится к фенотипическим методам оценки биологических свойств микроорганизма (также как и методы ауксотипирования и серотипирования), которые могут меняться вследствие способности микроорганизмов изменять экспрессию соответствующих генов. Кроме того, фенотипические методы отличаются значительной трудоемкостью и недостаточной воспроизводимостью. В связи с этим важной современной составляющей системы эпидемиологического надзора являются молекулярно-генетические методы типирования, основанные на исследовании структуры ДНК. Изучение генетической изменчивости N. gonorrhoeae является важным фактором обеспечения контроля над распространением гонококковой инфекции как на уровне Российской Федерации, так и ее отдельных территорий. Данный вид эпидемиологического наблюдения позволяет на регулярной основе осуществлять молекулярный мониторинг: определять удельный вес и вклад отдельных сиквенс-типов штаммов N. gonorrhoeae в распространение гонококковой инфекции внутри и между географическими территориями, среди эпидемиологически значимых групп населения и между половыми партнерами, отслеживать пути молекулярной эволюции штаммов.^​*​