Заболевание сифилисом может сопровождаться специфическим поражением миокарда. Согласно данным литературы, в сердечной мышце развиваются воспалительные и дегенеративные процессы, ведущие к возникновению острых токсико-инфекционных дистрофий миокарда. Его диффузные поражения могут иметь аутоаллергическую природу [1-3].
Инструментальные и функциональные исследования сердечно-сосудистой системы (артериальное и венозное давление, скорость кровотока в большом и малом кругах кровообращения, электро-вектор-баллисто-фоно-артериопьезография и другие) показали изменения сердца и сосудов при ранних стадиях сифилиса. Почти у половины таких больных обнаружено замедление кровотока и венозная гипертония [4].
На многочисленные и довольно существенные изменения сердечно-сосудистой системы при ранних стадиях сифилиса указывают экспериментальные исследования на инфицированных животных: у них отмечали отек соединительной ткани миокарда, обнаруживали крупноклеточные инфильтрации вокруг сосудов. Морфологические нарушения отмечены и в венечных сосудах [4].
Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей [2, 4], при ранних стадиях сифилитическое поражение сердца чаще выражается специфическим миокардитом, клинически обнаружить который довольно трудно. Больные при этом могут предъявлять жалобы на одышку, боли в области сердца, общую слабость, головокружение. Возможны аритмия, учащенный пульс, усиление второго тона на аорте, систолический шум. При исследовании общего анализа крови у таких больных нередко выявляют лейкопению, тромбоцитопению, моноцитоз, повышение СОЭ [1].
По-видимому, сифилитический миокардит при ранних стадиях этого инфекционного заболевания не так уж редок, но ввиду трудностей его диагностики и отсутствия явных патогномоничных признаков на него мало обращают внимания и сами больные, и их лечащие врачи. Отсутствие настороженности в данном аспекте связано с тем, что сифилитический миокардит при специфическом лечении быстро разрешается.
Внимание венерологов, а также терапевтов и кардиологов к сифилитическому миокардиту должно быть значительно большим, нежели в настоящее время.
До сих пор не решен вопрос, может ли сифилитический миокардит, оставленные без должного лечения, стать причиной развития поздних сифилитических проявлений [5]. На такую возможность указывают результаты изучения скорости распространения пульсовой волны у больных с ранними стадиями сифилиса. Установлено, что у таких больных нарушены упруго-вязкие свойства аорты, преимущественно в ее восходящем отрезке, которые могут нарастать при переходе заболевания в более поздние стадии. Это позволяет допускать возможность доклинической стадии сифилитического аортита [6]. Ввиду вышеизложенного трудно не согласиться с тем, что сифилитический миокардит требует к себе большего внимания терапевтов и венерологов.
Учитывая редкость публикаций о специфическом миокардите при ранних проявлениях сифилиса, приводим наши наблюдения.
Больной П., 43 лет, бизнесмен, женат, после серии стрессовых ситуаций и неоднократных злоупотреблений алкоголем стал ощущать боли в области сердца, учащенный пульс, одышку при самых незначительных физических напряжениях. Употребление валидола, нитроглицерина, «сердечных капель» не давало облегчения. Пациент обратился к терапевту и был направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение городской больницы.
Общий статус. Осмотрен терапевтом 23.09.12. Несколько повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Со стороны полости рта без патологии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 112 уд/мин, аритмичен, среднего наполнения. При аускультации тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, частота сердечных сокращений 136 уд/мин, левая граница сердца смещена влево на 1 см. Дефицит пульса - 24. Артериальное давление - 145/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не пальпируются, периферических отеков нет. Мочеиспускание свободное. На ЭКГ (от 23.09.12) выявлена мерцательная аритмия (рис. 1).
Общий анализ крови (от 24.09.12): лейкопения, тромбоцитопения, моноцитоз, повышение СОЭ (до 58 мм/ч). Общий анализ мочи без патологии. Сиаловая кислота - 290 ЕД, С-реактивный белок +++.
Учитывая жалобы, анамнез, объективные данные, дифференциальный диагноз проводили между ишемической болезнью сердца (аритмический вариант) и миокардиодистрофией некоронарного генеза с нарушением ритма. Возникала мысль о поражении миокарда каким-то воспалительным процессом, на что указывали не только лабораторные исследования, но и быстрое развитие проявлений кардиальной недостаточности и нарушение ритма сердца. Обращало внимание несоответствие между выраженными параклиническими изменениями и относительно удовлетворительным общим состоянием пациента.
В стационаре терапевтического отделения было назначено лечение: введение поляризующей смеси, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные. С учетом наличия острофазовых лабораторных показателей добавлено неспецифическое противовоспалительное лечение (ортофен). Эффект от лечения был умеренно положительным - боли в области сердца уменьшились, одышка стала слабее, однако сохранилось нарушение сердечного ритма.
При получении положительной реакции иммуноферментного анализа на сифилис от 28.09.12 в тот же день был приглашен консультант-венеролог. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Область ладоней, подошв, полость рта, область заднего прохода без особенностей. Наружные половые органы без видимой патологии, паховые лимфатические узлы величиной с горошину, не спаяны с кожей, безболезненные при пальпации.
Пациент категорически отрицает половые связи вне брака.
Через несколько дней после обследования жены (она оказалась здоровой) больной П. сообщил, что в течение последних 2 лет имел половые контакты еще с одной женщиной. Обследование этой пациентки выявило у нее вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.
Учитывая вышеприведенное, больному был диагностирован сифилис скрытого раннего течения и назначено лечение: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 мл ЕД внутримышечно каждые 4 ч 6 раз в сутки ежедневно в течение 28 дней. После 1-й инъекции отмечено повышение температуры до 38,5 °С; больного беспокоила головная боль, слабость, обильное потоотделение в течение 5 ч. Последующие инъекции пенициллина перенес хорошо.
В конце 1-й недели специфического противосифилитического лечения заметно улучшилось общее состояние пациента, восстановился синусовый ритм, исчезли экстрасистолы, и он был переведен для дальнейшего лечения из терапевтического отделения в стационар кожно-венерологического диспансера. По окончании антибиотикотерапии жалоб на недомогание нет, на осмотре терапевтом и после электрокардиографического обследования (рис. 2) признан практически здоровым.
В другом нашем наблюдении 44-летний пациент Н., с такими же жалобами и аналогичными параклиническими результатами обследования, в том числе и данными ЭКГ, со скрытым ранним сифилисом и пароксизмами мерцательной аритмии, плохо поддающейся лечению общепринятыми лекарственными средствами. Ритм сердечных сокращений восстанавливался на несколько часов и вновь нарушался. Только после начала специфического лечения удалось восстановить ритм сердечной деятельности.
Рассматривая эти два наблюдения миокардита у больных с ранними формами сифилиса, можно обоснованно трактовать их как сифилитические. Быстрый регресс клинических проявлений при проведении специфического лечения подтверждает правомерность нашей оценки.
О существовании сифилитического миокардита следует знать и помнить венерологам, а также терапевтам и кардиологам. Отправной точкой в постановке этого диагноза чаще всего служит серологическое обследование на сифилис. Своевременное выявление этиологии миокардита и адекватное специфическое лечение дает полное и быстрое излечение последнего, предупреждает возможность развития поздних проявлений кардиоваскулярного сифилиса.