Меланоциты - эпидермальные дендритные клетки, которые содержат тирозиназу и вырабатывают меланин. Располагаются меланоциты между базальными кератиноцитами, при этом каждая десятая базальная клетка относится к меланоцитам. Эти клетки происходят из нервной трубки плода и попадают в кожу и волосяные фолликулы приблизительно на 3-м месяце внутриутробного развития. Основная функция меланоцитов кожи, являющихся секреторными меланоцитами, - передавать синтезированный в меланосомах меланин к прилегающим кератиноцитам. Один меланоцит соединяется с более чем тридцатью кератиноцитами, формируя эпидермальную меланиновую единицу [1].

Количество меланоцитов в значительной степени варьирует в зависимости от локализации: так лицо и область половых органов содержат наибольшее их число (приблизительно 1100-1300 клеток на 1 мм²). Число меланоцитов в коже увеличивается при хроническом воздействии ультрафиолета, но снижается с возрастом. При этом признанным фактом является такое удивительное обстоятельство, как отсутствие значимых различий в распределении меланоцитов в зависимости от расовых и половых признаков, а основные различия в цвете кожи определяются жизнедеятельностью меланоцитов, самой природой меланосом и способностью к переносу меланина [2].

Биосинтез меланина - чрезвычайно сложный процесс, в котором ключевую роль играет фермент тирозиназа и аминокислоты тирозин или гидроксифенилаланин. В меланосомах тирозин преобразуется в дигидроксифенилаланин (ДОФА), а затем окисляется до ДОФА-хинона. На этапе ДОФА-хинона реакции полимеризации заканчиваются образованием трех типов меланина: эумеланина (темно-коричневый цвет), феомеланина (желтый цвет) и трихрома (красный цвет). Кожа обычно имеет смешанную пигментацию, но меланин является основным пигментным веществом, определяющим ее цвет. В незначительной степени пигментация может быть обусловлена наличием окисленного и восстановленного гемоглобина или каротина [3, 4].

В зависимости от характера пигмента различают меланиновые гиперпигментации (отложение меланина), реже - каротинодермии и желтухи, наблюдаемые при избытке каротина и желчных пигментов в коже, а также гиперпигментации, обусловленные попаданием в кожу чужеродных красящих веществ (татуировки, аргироз) [4, 5]. Достаточно распространенным симптомом васкулитов, венозной недостаточности, травм являются гемосидериновые гиперпигментации, когда гемоглобиновые пигменты откладываются в коже. Разновидностью гемосидероза с потемнением кожи являются гемохроматозы, наблюдаемые в связи с массивным распадом эритроцитов при малярии, болезни Банти.

Нарушения меланиновой пигментации принято разделять на три вида: с повышенным, с пониженным уровнем пигмента, а также дисхромии, когда наряду с очагами гиперпигментации отмечают гипопигментацию (рис. 1).

Темные очаги говорят о гипермеланозе (гиперпигментация), более светлые (по сравнению с окружающей кожей) очаги - о гипопигментации (гипомеланоз), тогда как участки с полным отсутствием меланина свидетельствуют об амеланозе (изначальное отсутствие меланина) или депигментации (разрушении меланина).

Однако именно меланиновые гиперпигментации остаются самыми распространенными, а в ряде случаев, являясь косметическим дефектом, в значительной степени снижают качество жизни пациентов. В норме цвет кожи детерминирован генетическими или конституциональными факторами и может изменяется под действием эндо- или экзогенных факторов. В связи с этим различают два типа нарушений пигментации: врожденные и приобретенные. Пигментные изменения, вызванные дефектами ферментов, почти всегда являются генетическими по природе. Другие процессы, такие как меланодермия, чаще всего приобретенные [5, 6].

По механизму избыточного образования меланина выделяют меланоцитарный тип, обусловленный увеличением числа меланоцитов, и меланиновый тип, возникающий при избыточной продукции меланина меланоцитами [7, 8]. Оба типа могут быть врожденными или приобретенными.

Классификация гиперпигментации по площади подразумевает разделение на генерализованную диффузную, генерализованную сетчатую и ограниченную формы (рис. 2) [9].

При этом именно ограниченная гиперпигментация чаще всего становится поводом обращения к дерматологам и косметологам. Ограниченные гиперпигментации возникают первично без предшествующих кожных изменений, или вторично, завершая эволюцию элементов сыпи при различных дерматозах [12, 13]. Чаще всего в практике встречаются приобретенные гиперпигментации от воздействия ультрафиолетового облучения и химических факторов (лекарственных препаратов) или их комбинированного действия. К последним можно отнести хлоазму (мелазму), лентиго, меланодермии, индуцированные лекарствами [14-16]. При ряде кожных заболеваний гиперпигментация является одним из симптомов (первичных или вторичных) мастоцитоза, токсидермии, красного плоского лишая, болезни Реклингаузена, лепры, пигментной ксеродермы, черного акантоза, некоторых опухолей.

В зависимости от происхождения пигментные пятна по-разному поддаются лечению (рис. 3).

В случае установленного причинного фактора гиперпигментации приоритетным стновится лечение основного заболевания и симптоматическая терапия по коррекции внешних дефектов [10, 12]. Традиционно назначают общую терапию в виде инъекций витаминов группы В (B1, B6, B12), метилурацила; перорально - аскорбиновую, пара-аминобензойную, пантотеновую кислоты, препараты цинка, меди и железа.

Непосредственно наружная коррекция гиперпигментации включает следующие основные моменты: уменьшение выработки пигмента меланина, отбеливание и отшелушивание рогового слоя кожи. Для осветления пигментированных участков используют депигментанты - средства, которые усиливают отшелушивание эпителия, блокируют синтез пигмента, снижая и подавляя скорость выработки тирозиназы [10, 12, 16]. Отшелушивание кожи способствует удалению меланина из эпидермиса, что приводит к осветлению пигментных пятен.

В косметологии применяют пилинг с гликолевой кислотой, который является более щадящим по сравнению с механическим. В ряде случаев проводят процедуры криоаппликаций, дермабразии, броссаж. Поскольку основным триггерным фактором является ультрафиолетовое излучение, мероприятия по фотозащите должны быть приоритетными.

Достаточно перспективен способ удаления гиперпигментных поражений кожи с помощью селективных лазерных аппаратов. Во избежание термического повреждения окружающих тканей используют импульсы малой длительности, при этом наиболее безопасны импульсные лазеры с модулируемой добротностью [12, 15, 17]. Лазерные установки, применяемые для селективного фототермолиза гиперпигментных образований, образуют световые волны с длиной, в зависимости от основы, от 511 (лазер на парах меди) до 755 нм (александритовый лазер), при этом пик поглощения меланина происходит при длине световой волны около 600 нм [15]. Также используют лазеры на красителях, криптоновый лазер, Nd:YAG- и Er:YAG-лазеры (на иттрий-алюминий-гранатовом кристалле с рассеянными вкраплениями эрбия или неодима) [17]. Однако высокая цена на процедуры лазеротерапии, необходимость проведения повторных воздействий в значительной степени ограничивают применение лазеров.

Таким образом, наиболее приемлемыми в отношении эффективности и удобства применения на сегодняшний день являются дермато-косметологические средства, содержащие активные вещества, влияющие на различные звенья меланогенеза. Один из таких препаратов - Иклен Мелано-Эксперт.

В клинических условиях под нашим наблюдением находились 56 пациентов с очагами гиперпигментации, из них 41 (73,2%) женщина и 15 (26,8%) мужчин в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 41,3±3,1 года). Преимущественно процесс был локализован на коже лица, в области декольте и тыльной поверхности кистей - у 40 (71,4%) пациентов, на коже туловища или конечностей - у 16 (28,6%).

У большинства пациентов (29 человек, или 48,2%) была диагностирована мелазма и лентиго, при этом отмечалась взаимосвязь образования гиперпигментации с ультрафиолетовым облучением (солнечная инсоляция, посещение соляриев), в ряде случаев в анамнезе пациенты отмечали прием фотосенсибилизирующих препаратов в условиях повышенной инсоляции. У 14 (25,0%) пациентов выявляли поствоспалительную гиперпигментацию, связанную с разрешением кожного процесса, такого как красный плоский лишай, атопический дерматит, токсикодермия. У 13 (23,2%) пациентов причиной образования гиперпигментации были косметологические процедуры (шлифовка, фракционное лазерное омоложение кожи, удаление сосудистых или пигментных элементов) с последующим применением неадекватной фотозащиты: нерегулярное использование или низкая степень фотозащиты (SPF7<20) используемых специальных средств.

У всех пациентов отмечали очаговое отложение меланина в эпидермальных слоях кожи, что было подтверждено дерматоскопическим исследованием (диффузное равномерное распределение пигмента в очагах, определяемое с помощью дерматоскопа, например, Heine Delta 20 производства Германии) и исследованием под лампой Вуда (при свечении цвет в очагах становится более выраженным).

Критериями включения в исследование стали: наличие участков эпидермальной гиперпигментации кожи, фенотип кожи II, III или IV (в соответствии с классификацией Фицпатрика), добровольное информированное согласие.

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения топического средства из серии Иклен - Иклен Мелано-Эксперт («Noreva Laboratories», Франция). Все пациенты в качестве наружного лечения применяли оригинальный комбинированный препарат Иклен Мелано-Эксперт, содержащий комплекс взаимодополняющих компонентов: руцинол, софора альфа, стабилизированная аскорбиновая кислота и центаридин.

Одной из основных составляющих крема Иклен Мелано-Эксперт является руцинол, который снижает синтез меланина путем заместительного подавления тирозиназы, препятствуя ее воздействию на L-дофу (L-диоксифенилаланин), и ингибирования TRP1, изофермента тирозиназы, результатом чего является снижение синтеза эумеланина (коричневый пигмент), таким образом, руцинол воздействует на ключевое звено меланогенеза. В то же время руцинол не оказывает цитотоксического эффекта на меланоциты, число которых остается неизменным; т.е. оказывая мощное депигментирующее действие, он высоко безопасен для больных. Запатентованный компонент крема Иклен Мелано-Эксперт - центаридин (экстракт из цветков тысячелистника) - активизирует Rho-протеин и ингибирует переход меланосом из меланоцитов в кератиноциты путем сокращения дендритов. Еще один компонент - аскорбиновая кислота, являясь достаточно сильным восстановителем, может тормозить меланогенез, восстанавливая ДОФА-хром до ДОФА-хинона и ингибируя тирозиназу. Однако нестабильность молекулы ограничила ее применение в качестве депигментирующего средства. В состав препарата входит стабилизированная аскорбиновая кислота (аскор­бил-2-глюкозид), которая, как показали исследования, является эффективным ингибитором меланогенеза. Софора альфа (экстракт растения, который произрастает на Алтае, в Японии), входящее в состав крема Иклен Мелано-Эксперт, ингибирует активность меланинстимулирующего гормона и блокирует альфа-МСГ рецепторы, что обусловливает ее депигментирующее действие.

Клинический опыт показывает, что для достижения выраженного и стабильного результата необходимо воздействовать на все звенья патогенеза патологического процесса. Сочетание в одном препарате нескольких ингредиентов с однонаправленным действием позволяет снизить концентрацию агрессивных компонентов и ведет к усилению желаемого результата и уменьшению побочных эффектов. Таким образом, сбалансированный состав крема Иклен Мелано-Эксперт действует на все звенья меланогенеза, подавляя избыточную выработку меланина.

Контроль эффективности применения наружного средства Иклен Мелано-Эксперт проводился через 4 нед и через 8 нед (3 визита) использования препарата. Так, уже на 2-м визите у 44,6% пациентов наблюдалось улучшение состояния с точки зрения выраженности пигментации, а 57,1% больных, помимо этого, отмечали визуальное улучшение качественных характеристик кожи (текстура, увлажненность, микрорельеф) (рис. 4, 5).

В целом переносимость препаратов была хорошей; ни у одного больного не отмечалось никаких побочных эффектов в виде аллергических реакций, развития депигментированных очагов или сухости кожных покровов. Побочные эффекты в виде эритемы и чувства жжения в начале курса лечения, возникающие непосредственно после нанесения крема, появились у 4 (7,1%) пациентов: они носили преходящий характер и не потребовали дополнительной коррекции.

Общая терапевтическая эффективность применения топического средства Иклен Мелано-Эксперт в восстановительной коррекции эпидермальных гиперпигментаций кожи оценивали по числу пациентов, достигших клинического выздоровления (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении на 95% и более), значительного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 70 до 95% от исходного уровня), умеренного улучшения (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении от 50 до 75% от исходного уровня) или отсутствия ожидаемого эффекта (уменьшение выраженности клинического признака в процентном отношении менее 50% от исходного уровня). При статистической обработке данных использовали метод ранжирования: отличный результат - 3 балла, хороший - 2 балла, удовлетворительный - 1 балл, неудовлетворительный результат оценивали в 0 баллов. «Отличным» и «хорошим» признали результат своего лечения 96,4% пациентов, при этом средний балл эффективности составил 2,73±0,11 балла (табл. 2).

Поскольку очаги пигментации, особенно те, которые локализуются на открытых участках кожи и являются косметическим дефектом, в значительной степени снижают качество жизни, была проведена оценка психосоматического статуса пациентов до и после лечения на основании динамики дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). До лечения показатель ДИКЖ составил в среднем 9,7±1,2 балла, при этом более высокие значения отмечали у пациентов с локализацией процесса на коже лица (12,6±1,3 балла). После применения крема Иклен Мелано-Эксперт индекс ДИКЖ в среднем улучшился на 83,9% и составил 2,1±0,35 балла. Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности, безопасности и комфортности проводимого лечения, использование топического средства Иклен Мелано-Эксперт является высокоэффективным и безопасным методом эстетической коррекции эпидермальной гиперпигментации.

1. Крем Иклен Мелано-Эксперт - высокоэффективный препарат для коррекции ограниченной эпидермальной гиперпигментации, что проявляется в полном исчезновении или значительном уменьшении пигментации и улучшении текстуры кожи.

2. При использовании препарата отмечают его высокую безопасность, а также хорошую комплаентность больных лечению, что подтверждается значительным улучшением качества жизни пациентов (редукция индекса ДИКЖ на 83,9%).