Сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро—Карто (Confluent and reticulated papillomatosis of Gougerot and Carteaud, papillomatosis papulosa confluens — CRPGC; синонимы: болезнь Гужеро—Карто, папилломатоз пигментный безымянный, сетчатая эритематозная атрофодермия, сетчатый атрофический дерматит, эритрокератодермия сливная сетчатая Гужеро—Карто). CRPGC был описан в 1928 г. французскими дерматологами Н. Gougerot и A. Carteaud под названием «papillomatose pigmentée innominée», а затем в диссертации A. Carteaud (1929) под названием «Papillomatose confluente et reticulée», и в дальнейшем стал общепринятым термином [7, 11, 21].

Этиология и патогенез CRPGC до конца не изучены. Высказываются разные точки зрения относительно возможных механизмов развития этого заболевания, среди которых дефицит витамина А, колонизация кожи Pityrosporum, реакция на ультрафиолетовое облучение, разновидность черного акантоза, нарушения менструального цикла, клинический вариант амилоидоза кожи, эндокринные патологические процессы, такие как сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы. Так, дерматоз описан, по крайней мере, у одного пациента с гипертиреозом [29]. В Японии 76,5% случаев CRPGC связано с ожирением или быстрым увеличением массы тела [1, 5, 28]. Сообщается о сходной клинической и гистологической картине ретикулярного папилломатоза Гужеро—Карто и черного акантоза, однако последний возникает у лиц старшего возраста и ассоциирован с эндокринопатиями и онкологическими заболеваниями. При этом медикаметозная терапия черного акантоза неэффективна, тогда как антибиотикотерапия CRPGC обеспечивает положительный эффект [16]. Ряд авторов [5, 14, 24] считают CRPGC следствием нарушения дифференцировки кератиноцитов. Так, G. Miescher первым предположил, что CRPGC может быть обусловлен дефектом ороговения. Эта гипотеза подтверждается данными электронно-микроскопического исследования, выявившего увеличение пластинчатых гранул зернистого слоя, переходного слоя клеток между зернистым и роговым слоем [3, 10]. Другие исследователи [5, 25, 28] связывают развитие данного заболевания с колонизацией кожи липофильными дрожжевыми грибами рода Malassezia. О возможной этиологической роли бактериальной инфекции свидетельствует улучшение состояния пациентов после антибиотикотерапии [1, 5, 23]. В ряде публикаций имеются сведения о неоднократных попытках установить потенциального возбудителя данного редкого дерматоза. Так, S. Natarajan и соавт. [18] выделили актиномицет рода Dietzia у иммунокомпетентного пациента, страдающего CRPGC. Описание таксономических и морфологических свойств выделенных бактерий позволили отнести их к роду Dietzia. При этом последовательность генов 16S rRNA исследуемых бактерий на 98,3% была сходна с типом штамма Dietzia cinnamea, тогда как комбинация фенотипических свойств указывала на новый вид рода Dietzia, названный Dietzia papillomatosis. По морфофункциональным свойствам это аэробная грамположительная неподвижная, не спорообразующая коринобактерия [19, 20]. P. Rammer и соавт. [19] описали первый случай развития бактериемии, обусловленной D. papillomatosis у двухлетнего мальчика с сирингомиелией, подтвержденный выявлением специфичной для 16S рРНК последовательности.

Ретикулярный сливной папилломатоз — редкое хроническое рецидивирующее заболевание, которое встречается у мужчин и женщин, всех возрастов и рас. Пик заболеваемости приходится на 10—35 лет. Женщины болеют чаще мужчин, за исключением Японии, где это заболевание развивается преимущественно у мужчин. Как правило, болезнь начинается сразу после полового созревания [17, 21, 23]. Клиническая картина CRPGC характеризуется появлением высыпаний вначале на коже груди и по средней линии спины, постепенно распространяется на кожу всей поверхности груди, шеи, подмышечных впадин и живота. Иногда высыпания могут возникнуть диффузно на коже плеч, лобковой области и лица. Клинически проявляются гиперкератотическими или веррукозными папулами, цвет которых варьирует от коричневого до розового, а размер достигает 5 мм. Папулы сливаются в центре, образуя бляшки с нечеткими границами, по периферии напоминая сетчатый рисунок [23, 26]. Редким вариантом CRPGC является гипопигментная форма, развивающаяся у пациентов с IV—VI фототипом кожи по Фицпатрику и клинически напоминающая разноцветный лишай. K. Hudacek и соавт. [9] описали 4 случая гипопигментной формы CRPGC, подтвержденные гистологически, которые были резистентны к противогрибковой терапии, а прием миноциклина в течение нескольких месяцев оказал положительный эффект.

Субъективно высыпания, как правило, бессимптомны, но у некоторых пациентов могут сопровождаться легким зудом [6, 12, 23].

Гистологически в эпидермисе выявляется компактный гиперкератоз, часто связанный с наличием дрожжевых грибов. Другие признаки менее характерны и включают снижение или отсутствие зернистого слоя, папилломатоз и спонгиоз. В дерме отмечаются поверхностный периваскулярный инфильтрат, небольшое расширение сосудов и папиллярный отек.

При исследовании в электронном микроскопе отмечаются изменение расположения структуры ороговевших клеток, увеличение переходного слоя клеток, числа пластинчатых тел в зернистом слое и меланосом — в базальном. Этот факт, по-видимому, объясняет наличие пигментных изменений кожи в области поражения.

При иммуногистохимическом анализе выявляется супрабазальный кератин 16 с интенсивным окрашиванием зернистого слоя и увеличение числа клеток эпидермиса с Ki-67, которые присутствуют в базальном слое [22]. Сообщается о детальном ретроспективном анализе 39 пациентов с CRPGC с оценкой клинических, гистологических признаков, а также эффективности применяемой терапии, что явилось основой для формирования диагностических критериев этого заболевания (наличие шелушащихся коричневых пятен, часть из которых является шероховатыми и имеет сетчатый рисунок; высыпания локализуются на коже верхних отделов туловища и шее; микроскопическое исследование чешуек кожи на грибы отрицательное; отсутствие клинического эффекта от противогрибковой терапии и положительный клинический эффект применения миноциклина) [16].

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с эпидермодисплазией бородавчатой (верруциформной эпидермодисплазией Левандовского—Лютца), представляющей собой проявления генерализованной папилломавирусной инфекции; с болезнью Дарье (фолликулярным дискератозом), характеризующейся появлением плотных гиперкератотических конусовидных узелков величиной от булавочной головки до чечевицы, покрытых серовато-бурой или желтовато-коричневой корочкой, под которой можно обнаружить углубление (расширенное отверстие устья фолликула) воронкообразной формы; с синдромом Негели—Франческетти—Ядассона, при котором на втором году жизни возникают пигментные пятна, имеющие сетчатый вид и сочетающиеся с симметричной кератодермией, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Дифференциальная диагностика с болезнью Дивержи не вызывает затруднений, поскольку при этом заболевании наблюдаются папулы желто-розового цвета, располагающиеся в устьях волосяных фолликулов, симметрично, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей в области локтевых и коленных суставов. Кожа лица красная, покрыта отрубевидными чешуйками, как бы стянута. На ладонях и подошвах часто возникает диффузная кератодермия. При проведении рукой по поверхности высыпаний появляется ощущение прикосновения к терке. CRPGC может иметь некоторое сходство с себорейным кератозом, однако позже элементы классического себорейного кератоза приобретают вид роговых разрастаний темно-коричневой или черной окраски. Задержка роговых масс в эпителиальных криптах приводит также к образованию комедоноподобных черных зерен-включений. Для CRPGC, в отличие от сирингомы, для высыпаний характерен сливной характер [13].

Для лечения ретикулярного сливного папилломатоза применяются разные группы препаратов, но детальные контролируемые клинические исследования их эффективности не проводились [5].

По данным одних авторов [4, 15, 23, 25, 27], препаратом выбора является миноциклин, который назначается перорально по 50—100 мг 2 раза в день в течение 6 нед. В результате у большинства пациентов наблюдается регресс высыпаний, однако механизм эффективности этого препарата не известен. Другие исследователи указывают, что предпочтительным методом лечения CRPGC является азитромицин в дозировке 250—300 мг 3 раза в неделю, так как он обладает менее выраженными побочными эффектами, чем миноциклин. Есть также сообщения о других эффективных методах лечения, среди которых антибактериальная терапия фузидиевой кислотой в дозировке 1000 мг ежедневно, кларитромицином 500 мг ежедневно, эритромицином 1000 мг ежедневно, тетрациклином 500 мг 2 раза в день. При обнаружении грибковой инфекции целесообразно применять системные противогрибковые препараты [2]. Отечественные авторы сообщили о случае CRPGC у пациента 18 лет с подтвержденной микроскопически колонизацией кожи дрожжеподобными грибами рода Malassezia, которому были назначены системные антимикотики (интраконазол 200 мг 2 раза в день ежедневно 14 дней) без клинического эффекта, с последующей антибиотикотерапией (азитромицин 550 мг 3 дня в неделю в течение 3 нед), также оказавшейся неэффективной. Системные ретиноиды, в частности изотретиноин, целесообразны при нарушении нормальной дифференцировки кератиноцитов. Часто регресс высыпаний происходит после терапии выявленного основного заболевания или состояния (например, потеря массы тела) [2, 25]. Местно показаны наружные фотозащитные средства, кетоконазол, третиноин, тазаротен, отбеливающие крема с гидрохиноном, крема с кальципотриолом, а также криотерапия [8].

Сливной сетчатый папилломатоз отличается хроническим течением, которое характеризуется периодами обострений и ремиссий, что делает прогноз неопределенным. Прекращение успешной терапии обычно приводит к рецидиву заболевания.

Приводим результаты наших наблюдений.

Клинический случай 1

Больная Е., 30 лет, обратилась (март 2012 г.) в МНПЦ дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы с жалобами на распространенные высыпания на коже туловища, лица, сопровождающиеся незначительным зудом. Считает себя больной с мая 2004 г., когда впервые отметила появление на коже спины единичных розоватых пятен диаметром до 1 см, которые постепенно увеличивались, приобретая сливной характер, с вовлечением в патологический процесс кожи лица. Лечилась стационарно в клинике кожных и венерических заболеваний им. В.А. Рахманова с 07.06.10 по 24.06.10 с диагнозами «себорейный дерматит, разноцветный лишай». Получала лечение: низорал по 250 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки в течение 8 дней, местно — 2% серно-салицил-резорциновую и 5% борно-нафталановую пасту, однократный криомассаж кожи лица жидким азотом. В результате терапии наблюдался регресс патологического кожного процесса на 50%: высыпания приобрели светло-розовую окраску, уменьшилось количество элементов сыпи, появления свежих высыпаний отмечено не было. В семье кожные заболевания отрицает.

В конце февраля 2012 г. обратилась в МНПЦ ДК ДЗМ с жалобами на высыпания на коже лица, спины, груди.

При осмотре патологический кожный процесс носил распространенный, неостровоспалительный характер, локализовался преимущественно на коже лица, груди, спины, плечах и был представлен плоскими папулами розового цвета размером до 5 мм, сливающимися в центре с образованием бляшек с нечеткими границами, которые напоминали сетчатый рисунок (рис. 1, а).

Результаты дополнительных методов исследования (общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) соответствуют возрастной норме.

04.03.12 больной проведена диагностическая биопсия кожи. Гистологическая картина носила характер меланодермии. Эпидермис обычной толщины, слои дифференцированы, слабый ортокератоз. Наблюдалась гиперпигментация кератиноцитов базального слоя, вокруг сосудов сосочкового слоя дермы — скудный гистиолимфоцитарный инфильтрат с примесью единичных меланофагов. Коллагеновые волокна дермы без признаков структурных изменений.

Ультразвуковое исследование кожи от 14.03.12: визуализируется неровный контур эпидермиса, обнаружена гипоэхогенность верхних слоев и общее утолщение дермы по сравнению с контуром.

Заключение невролога (08.06.10): клинически имеют место нейроциркуляторная дистония, синдром Рейно, нарушения сна. Рекомендовано: атаракс 25 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки перед сном, глицин 2 таблетки 2 раза в сутки (под язык).

Больная проконсультирована главным дерматовенерологом-косметологом ДЗМ, профессором Н.Н. Потекаевым. На основе клинических и гистологических данных установлен диагноз «ретикулярный сливной папилломатоз Гужеро—Карто», сопутствующие заболевания — синдром Рейно.

Рекомендовано: аевит по 1 драже 2 раза в сутки в течение 3 нед, местно — криомассаж кожи патологического очага №10.

В результате лечения клинически наступило значительное улучшение: большая часть высыпаний побледнела, зуд прекратился (см. рис. 1, б). Рекомендовано использовать наружные фотозащитные средства и повторить курс криомассажа через 2—3 мес.

Клинический случай 2

Больной M., 21 год, 28.03.13 обратился в Консультативную поликлинику ГКБ №14 им. В.Г. Короленко. Считает себя больным в течение 2 лет, с момента, когда заметил «пятна» на коже над грудиной и верхней частью живота. Новые розовато-коричневые элементы слегка выступали над уровнем кожи, старые приобретали более темный коричневый оттенок, становились более плоскими и шершавыми. Постепенно, в течение нескольких месяцев, элементов стало больше, они захватили всю верхнюю половину кожи живота. Беспокоит периодический зуд. Общее состояние не нарушено, продолжает учебу в институте, занимается спортом. Ранее был на приеме у дерматолога, который поставил диагноз «разноцветный лишай» и назначил наружные средства: сначала клотримазол, а через 3 нед, в связи с недостаточной эффективностью терапии тербизил. Под влиянием лечения, которое продолжалось не менее 6 нед, высыпания поблекли, но не исчезли. Во время ухудшения самостоятельно пользовался тербизилом, но высыпания всегда оставались заметными.

Кожный статус. На коже груди, над нижней частью грудины, а также на коже живота до пупка, локализуются плоские лентикулярные папулы коричневатого цвета диаметром до 5 мм, сливающиеся в бляшки причудливых полициклических очертаний, между которыми проступает неизмененная кожа. Все элементы образуют сетчатую фигуру в виде треугольника с широким основанием над пупком и узкой вершиной под грудиной. Кожа над бляшками инфильтрирована, с подчеркнутым рисунком, с трудом берется в складку (рис. 2, а).

Пациент осмотрен проф. В.Г. Акимовым. Клиническая картина в виде плоских лентикулярных папул желто-коричневого цвета, образующих треугольник с широким основанием над пупком и вершиной под грудиной, характерна для сливного сетчатого папилломатоза Гужеро—Карто. Учитывая отсутствие специфических признаков дерматоза при патогистологическом исследовании, а также типичные проявления болезни, мы не настаивали на биопсии, а сразу назначили лечение: азитромицин 1,0 г в в 1-е сутки, затем по 0,5 г/сут в течение 10 дней. Наружно — чередовать мазь Уайтфилда (Ac. benzoici 1,0, Ac. salicylici 2,0, Vaselini ad 30,0; 1 раз в сут) с ламизилом (1 раз в сутки) под контролем врача. При повторной консультации 12.04.13 отмечено клиническое улучшение: папулы побледнели и стали площе, зуд почти полностью прекратился. В течение 6 нед кожный процесс полностью разрешился (см. рис. 2, б). Рекомендовано продолжить наружное лечение только ламизилом с врачебным контролем через 2 нед.

Представленные наблюдения свидетельствуют о доброкачественном характере ретикулярного сливного папилломатоза Гужеро—Карто. Из-за редкости дерматоза каждый случай заболевания заслуживает тщательного анализа с целью дальнейшего поиска эффективного этиотропного лечения.