В практической деятельности врачей-дерматовенерологов участие в медицинском освидетельствовании призывников и военнослужащих занимает заметное место. В последние годы этот процесс проходил в довольно сложных условиях реформирования Вооруженных сил РФ, уменьшения призывного контингента в связи с демографической ситуацией 1992—1993 гг. Кроме того, наметилась тенденция к ухудшению качества здоровья призывников, в том числе и по классу болезней дерматовенерологического профиля.
В центральной части Европейской территории России удельный вес призывников в структуре негодных к военной службе вследствие заболеваний дерматовенерологического уровня в последние 10 лет варьирует от 4,2 до 4,6%.
В структуре заболеваемости подростков в южных регионах страны болезни кожи и подкожной клетчатки занимают третье ранговое место после нервных и психических болезней, травм и отравлений, и в разные годы варьируют в пределах 66,7—69,1 на 1000 обследованных.
В условиях Крайнего Севера на распространение болезней кожи и подкожной клетчатки среди детей и подростков влияет комплекс экстремальных климатогеографических и техногенных факторов среды обитания. В частности, в целом уровень общей заболеваемости подростков Ямало-Ненецкого автономного округа ежегодно превышает общероссийский в 1,3 раза. В структуре общей заболеваемости удельный вес патологии кожи и подкожной клетчатки составляет 7,3% и занимает четвертое ранговое место (В.А. Куценко, 2006).
По результатам профилактических осмотров, болезни кожи и подкожной клетчатки выявляются у 69,4—73,3 на 1000 осмотренных.
При анализе распространенности основных заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу в Нижний Уренгой, на 1000 обследованных выявлено увеличение удельного веса болезней кожи и подкожной клетчатки с 88,6 в 2003 г. до 94,5 в 2005 г.
В этом регионе болезни кожи и подкожной клетчатки занимают пятое ранговое место, опередив классы болезней глаза и придаточного аппарата, нервной системы и органов дыхания, с тенденцией к увеличению с 8,9 до 9,5%.
В городах Сургуте и Ханты-Мансийске заболевания кожи и подкожной клетчатки у юношей призывного возраста также имеют тенденцию к увеличению (В.Ф. Кучма, 2006).
На фоне такой ситуации особое значение приобретает точная диагностика и, как следствие, правильное заключение о состоянии здоровья призывников (военнослужащих) и принятие обоснованного решения об их годности (негодности) к военной службе.
В то же время, как свидетельствуют результаты исследований ряда авторов, количество врачебно-экспертных ошибок при освидетельствовании призывников (военнослужащих) не имеет тенденции к снижению.
Ошибки, допускаемые при диагностике и медицинском освидетельствовании больных дерматовенерологического профиля, с одной стороны приводят к необоснованному призыву граждан на военную службу по состоянию здоровья, а с другой — к необоснованному освобождению граждан от исполнения ими конституционной обязанности, наносят обществу и подэкспертному (индивидууму) лицу значительный моральный и материальный ущерб.
Кроме того, поверхностное обследование и, как следствие, ошибочные клинико-экспертные заключения (КЭЗ) о категории годности к военной службе приводят к конфликтным ситуациям, увеличивают обоснованные (оправданные) иски к врачам и в судебные инстанции, что в итоге приводит к негативному отношению общества к военной службе.
При проведении военно-врачебной экспертизы правильность принимаемого КЭЗ в полной мере обусловлена точной и объективной диагностикой. Именно поэтому, исходя из специфики клинико-экспертного процесса, следуют ошибки, допускаемые при медицинском освидетельствовании подэкспертных лиц, именовать (обозначать) как клинико-экспертные ошибки, а не просто как диагностические.
Одной из причин, побудивших написать данную статью, являются недостаточные знания врачами-дерматовенерологами методологии КЭЗ при проведении военно-врачебной экспертизы.
В конце XX века в практике военно-врачебной экспертизы закрепилось понятие КЗС (А.М. Адаменко и соавт., 1991) — комплексный итоговый вывод о состоянии здоровья подэкспертного лица, характеризующий сущность заболевания, состояние функций органов и систем, уровень общей и профессиональной трудоспособности (исполнения обязанностей военной службы), а для военнослужащих (бывших военнослужащих) — причинно-следственные связи заболевания (последствия травмы, ранения, увечья, контузии) с условиями военной службы.
КЭЗ состоит из двух, а для военнослужащих, бывших военнослужащих, лиц, находящихся в запасе, — из трех основных компонентов:
1) клинического диагноза, сформулированного в терминологии принятых номенклатуры и классификаций болезни, содержащего выявленные нозологические и их развернутые интранозологические характеристики;
2) заключения о причинной связи увечий, заболеваний у военнослужащих, а также других подэкспертных лиц (выносится у военнослужащих, бывших военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы);
3) заключения о категории годности к военной службе.
Правильно оформленное КЭЗ должно отвечать следующим требованиям:
1) быть объективным, поддаваться контролю и быть доступным рациональному способу доказательств, базирующихся на современных научно обоснованных методах диагностики;
2) содержать в себе решение не только сугубо медицинских, клинических, но и социальных, правовых вопросов, имеющих нередко первостепенное значение для освидетельствуемых лиц. Вследствие этого его формулировки должны быть доступны и одинаково понятны всем должностным лицам (командирам, начальникам, кадровым работникам, юристам, следователям, судьям, работникам социальной сферы), работающим с ним, в том числе и не имеющим медицинского образования;
3) составляться при определившемся исходе заболевания на момент медицинского освидетельствования и отражать объективную сущность заболевания в диалектической связи с конкретным периодом его течения;
4) в обязательном порядке составляться в установленной форме, ориентируя врача-эксперта на решение всех поставленных перед ним задач, дисциплинируя его клиническое мышление.
Достоверность (истинность) КЭЗ тем выше, чем более полно и объективно обосновываются отдельные элементы его построения (сведениями из документов для подтверждения анамнеза заболевания, учетом степени мотивации подэкспертного лица на продолжение военной службы или увольнение, заключение командира (начальника) воинской части (учреждения) в служебной характеристике о сохранении военнослужащего на военной службе, данными медицинской характеристики, совокупным анализом функциональных методов обследования и др.).
Отступление от требований, предъявляемых к КЭЗ, является причиной ошибок в деятельности как отдельных врачей-экспертов, так и военно-врачебных комиссий.
В основе КЭЗ лежит правильный клинический диагноз. С точки зрения военно-врачебной экспертизы, за правильным клиническим диагнозом следуют адекватные лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия и, как итог, обоснованное заключение о категории годности к военной службе на конкретный день медицинского освидетельствования.
В целях военно-врачебной экспертизы используется только нозологический диагноз, содержащий название болезни в терминах, предусмотренных принятыми в настоящее время номенклатурой и классификациями болезней. Для вынесения правильного КЭЗ диагноз обязательно должен содержать интранозологическую характеристику. Клинический диагноз в этом случае должен быть:
1) патогенетическим — отражать связь между отдельными клиническими проявлениями болезни и характеризовать особенности ее патогенеза и осложнений;
2) функциональным — отражать характер и степень нарушений деятельности отдельных органов и систем организма (в практике военно-врачебной экспертизы степень нарушения функции организма или отдельных его систем является определяющей при выборе категории годности к военной службе, или по отдельным воинским специальностям);
3) морфологическим — отражать характер и локализацию морфологических изменений в организме.
КЭЗ выносится на основании клинического диагноза, сформулированного при завершении обследования подэкспертного на день освидетельствования.
В практике военно-врачебной экспертизы при формулировании интранозологической характеристики клинического диагноза большое значение имеют уточняющие поправки при описании характера течения болезни («стойкое», «длительное», «выраженное», «часто рецидивирующее», «легкое», «среднее», «тяжелое»), стадии течения болезни («ремиссия», «рецидив», «компенсация»), степени нарушения функции поражения органа или системы («резко выраженная», «умеренная», «незначительная»).
Кроме того, при экспертной оценке состояния здоровья, физического развития призывника (военнослужащего), важную роль, кроме перечисленных, играют и другие характеристики типа «атипичный», «первичный», «вторичный» и др.
Также следует помнить, что при формулировании клинического диагноза в целях ВВЭ существуют некоторые нюансы, продиктованные требованию строго соответствовать Расписанию болезней Положения о ВВЭ.
Так, вместо «псориаз генерализованный (диссеминированный)» следует писать «псориаз распространенный».
При формулировании диагноза следует всегда учитывать клинико-экспертную перспективу, в оценке которой врач-эксперт опирается на выработанное опытом профессиональное качество к способности оценки и прогнозирования состояния здоровья подэкспертного лица в ближайшем и отдаленном будущем.
Таким образом, если принимается решение о временной негодности к военной службе с целью предоставления отсрочки от призыва, после острых или обострения хронических заболеваний диагноз излагается в редакции «Временные функциональные расстройства» после…».
В случаях, когда по последствиям перенесенных острых заболеваний имеются бесспорные данные о том, что способность исполнять обязанности военной службы (трудоспособность) восстановится, диагноз формулируется в редакции «Состояние после...».
Если по последствиям патологического процесса отмечают прогрессирующий характер его течения или стойкие и необратимые нарушения функции, то диагноз формулируется в редакции «Отдаленные последствия…» или дается развернутый диагноз с оценкой характера течения заболевания, осложнений, степени функциональной недостаточности органа (системы).
В качестве правильного оформления КЭЗ при освидетельствовании призывников приводим следующие примеры (цит. по В.В. Куликову и соавт., 2006).
«Множественные пигментные невусы с локализацией на коже лица, шеи, конечностей и туловища, не затрудняющие ношения военной формы одежды, обуви или снаряжения.
На основании статьи 10 «в» графы 1 Расписания болезней и ТДТ
А — годен к военной службе.
Не годен для службы с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения, микроорганизма I и II групп патогенности».
После проведенного полноценного лечения сифилиса, при замедленной серонегативации:
«Сифилис вторичный, замедленная негативация серологических реакций после проведенного полноценного лечения.
На основании ст. 6 «б» — ограниченно годен к военной службе».
Важнейшая роль в формировании клинического диагноза принадлежит объективному исследованию дерматовенерологического статуса. Далее приводим рекомендуемую схему описания дерматовенерологического статуса (по В.В. Куликову и соавт., 2006).
Схема описания дерматологического статуса
Процесс носит ограниченный (распространенный) характер и локализуется (а) симметрично на коже…. Процесс более выражен на…. Кожа на очагах…. Патоморфологические элементы представлены единичными (множественными), сгруппированными (рассеянными)… Форма (контуры, границы)… Размеры… Цвет… Края (не)четкие, (не)ровные, (не)возвышающиеся. Специфические симптомы… Видимые изменения кожных покровов (придатков кожи, волос, ногтевых пластин и др.)… Дермографизм (не)стойкий, (не)возвышающийся, красно-белый — розовый — смешанный.
Перифокальные лимфоузлы
В соответствии с Расписанием болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.03 №123 под распространенной формой заболеваний кожи понимается:
— при псориазе — наличие множественных (3 и более) бляшек на коже разных анатомических областей;
— при атопическом дерматите (распространенная лихенификация) — поражение кожи лица, локтевых и подколенных ямок, а также тотальное поражение;
— при гнездной алопеции — наличие множественных (3 и более) очагов облысения диаметром не менее 10 см каждый, а при слиянии плешин — отсутствие роста волос на площади свыше 50% волосистой части головы;
— при витилиго — наличие множественных (3 и более) депигментированных пятен на коже различных анатомических областей, а также очаги на лице, являющиеся косметическим дефектом.
Причинами диагностических ошибок являются:
— недостаточная квалификация врача;
— неполноценное обследование;
— объективные трудности диагностики.
Таким образом, на первый план выступает пресловутый «человеческий фактор». Под ним подразумевается слабая квалификация или недобросовестность врачей. Часто диагностические ошибки носят системный характер и обычно связаны с конкретными специалистами. В результате неполноценного обследования, по данным Центральной военно-врачебной комиссии Министерства обороны РФ, необоснованный диагноз заболевания встречается в 27,9—31,0% случаев (В.В. Куликов), а вследствие небрежного оформления — в 22,5—24,0%, тогда как объективные трудности диагностики составляют не более 6%.
При вынесении КЭЗ о категории годности к военной службе наиболее распространенными причинами ошибок являются:
— дефекты диагностики заболеваний;
— отсутствие объективных критериев оценки функциональных нарушений;
— неправильное применение статей (пунктов статей) Расписания болезней вследствие незнания или неправильного толкования статей и пояснений к ним.
Ошибки могут быть вызваны также недостатками, обусловленными неточной формулировкой диагноза, вследствие несоблюдения основных принципов его получения. К ним мы относим несоблюдение общепринятых клинических классификаций, отсутствие объективной и всесторонней оценки основных патогенетических звеньев, неверную оценку состояния функций как отдельных органов, так и целых систем организма человека.
Врач-дерматовенеролог, привлекаемый к освидетельствованию призывников или военнослужащих, во избежание ошибок диагностики должен строго соблюдать принципы пропедевтики своей специальности. Необходимость соблюдать правила формирования КЭЗ дисциплинирует клиническое мышление, воспитывает навыки последовательности в организации диагностического процесса.
В.В. Куликов и соавт. (2006), основываясь на обширном материале, подчеркивают, что «показателем полноты и глубины обследования нужно считать не число предпринятых исследований, а выполнение тех, которые действительно нужны и целесообразны в данном случае».
Таким образом, объективные ошибки в диагностике, в основном, зависят от уровня медицинской науки, состояния организации здравоохранения, профессиональной подготовки врачебных кадров.
Путями преодоления объективных ошибок является совершенствование организации диагностического процесса, включающей создание современной материально-технической базы, налаживание постоянной учебы врачебного состава, направленной на преодоление разрыва между диагностическими возможностями современной медицины и арсеналом средств, повседневно используемых широкой массой практических врачей, конструктивном анализе причин дефектов, допускаемых во врачебно-экспертной работе.
Врачебно-экспертные ошибки субъективного характера следует предупреждать, точно следуя принципам методологии формирования КЭЗ, подразумевающим полное выполнение намеченной диагностической программы при наиболее полной объективизации состояния здоровья подэкспертного лица.