Современное отношение к материалам для контурной инъекционной пластики

В настоящее время контурная пластика мягких тканей лица достаточно широко применяется при устранении врожденных и приобретенных деформаций, возрастных изменений и эстетических диспропорций лица. Эффективность эстетической реабилитации пациентов с контурными деформациями мягких тканей во многом обусловлена выбором адекватного метода пластики. Для их коррекции применяются разные способы и материалы: силиконовые имплантаты и компаунды, аутоткани (жировые и дерматожировые трансплантаты) и гели (на основе синтетических полимеров, биополимеров и комбинированные).

В современной пластической хирургии среди разных способов коррекции деформации мягких тканей особое место занимает контурная инъекционная пластика (КИП), так как выполняется без рассечения тканей и последующего образования кожного рубца, позволяет провести вмешательство амбулаторно, добиться быстрой коррекции, обеспечивает возможность проведения дополнительной или повторной инъекционной пластики, не вызывает нарушения функции тканей и органов.

Широкое применение КИП в определенной мере связано с разработкой новых полимеров и технологий [1—3].

По составу все материалы, можно подразделить на две группы [4]:

— биодеградирующие материалы на основе природных полимеров: Zyderm, Yuvederm, Hylaform, Teosyal, Rofilan, RESTYLANE, RESTYLANE SubQ, Voluma и др.;

— более стабильные инъекционные материалы синтетической природы: Daw Corning Silikon, Biopolimero 350, Интерфалл, Биофарм, Фармакрил, Аргиформ, Evolution, Out Line, New Fill, Artecoll, Dermalive, Radiesse и др.

По целевому применению мы предлагаем подразделять материалы также на две группы:

— для заполнения морщин и складок — так называемые филлеры: Zyderm, Yuvederm, Hylaform, Teosyal, Rofilan, RESTYLANE, Evolution, Out Line, New Fill, Artecoll, Dermalive;

— для коррекции контурной объемной деформации с дефицитом мягких тканей лица: RESTYLANE SubQ, Voluma, Daw Corning Silikon, Biopolimero 350, Интерфалл, Биофарм, Фармакрил, Аргиформ, New Fill, Radiesse и др.

Для коррекции инволюционных изменений тканей лица одними из первых применялись препараты на основе силоксанового олигомера, которые продолжают широко использоваться для КИП. Согласно ряду сообщений [2, 5—10], жидкий силикон (силоксановый олигомер, олигосилоксан, биополимер) обладает биоинертностью, стабильностью формы, объема и вязкости благодаря формированию прочного фиброзного каркаса за счет неоколлагенеза. Вместе с тем другие авторы указывают на недостатки материалов на основе силоксанового олигомера: они могут вызывать развитие гранулематозной реакции на инородное тело [11], при их использовании возможна миграция препарата вдоль тканевых плоскостей, а также силиконовых частиц по лимфатическим и кровеносным сосудам [3, 12, 13]. При развитии осложнений затруднено удаление введенного имплантационного материала из-за образования выраженной фиброзной ткани [2, 12, 14]. Мы неоднократно убеждались в значительной сложности устранения вторичной деформации после инъекционного применения силикона.

Одним из широко применявшихся в нашей стране материалов был гель на основе полиакриламида. На основании обзора литературы можно выделить следующие преимущества гидрогелей: биосовместимость (биоинертность), стабильность созданного объема и формы в течение длительного времени, не вызывают аллергических и иммунных реакций, не подвергаются фрагментации и разрушению в тканях, не мигрируют (распространяются) по лимфатическим и кровеносным сосудам из-за значительного размера молекул, сравнительно легко удаляются из-за слабо выраженной соединительнотканной капсулы, для них не характерно смещение по клетчатке и межтканевым щелям в прилегающие ткани [15—24]. Однако и эти материалы не лишены недостатков. Для них характерна необратимость развившихся осложнений, проявляющихся вторичной контурной деформацией. Нередко при их применении отмечаются воспалительные реакции в зоне имплантации, так как используемый материал является хорошей питательной средой для микроорганизмов; весьма затруднена полная эвакуация введенного материала в случае его инфицирования; возможна миграция препарата в окружающие ткани и клетчаточные пространства. Следовательно, применение препаратов на основе полиакриламидного геля целесообразно в зонах с низкой функциональной активностью в небольших объемах, так как при этом не только меньше вероятность возникновения осложнения, но и сами осложнения менее выражены и легче устраняются.

Для обеспечения оптимального результата коррекции у пациентов с признаками старения был предложен гидрогель полилактозной кислоты New Fill с широким спектром показаний: от коррекции рельефа кожи до восполнения объема тканей (например, при липодистрофии лица) для всех зон лица. На основании данных производителя можно выделить следующие преимущества препарата New Fill: биосовместим, биоабсорбируем (контролируемая резорбция), гипоаллергенен, иммунонейтрален, обеспечивает стойкие результаты за счет неоколлагенеза. Тем не менее опыт применения данного препарата свидетельствует о ряде его недостатков, таких как необходимость многократного поэтапного введения материала, невозможность устранить контурную объемную деформацию с дефицитом мягких тканей, развитие гранулемы инородного тела, а при развитии осложнений — затрудненное удаление введенного имплантированного материала из-за выраженного фиброза.

Artecoll состоит из крошечных микросфер полиметилметакрилата (ПMMA), которые находятся в растворе коллагена и местного анестетика лидокаина для уменьшения болезненности при введении. Применение Artecoll основано на особенности организма инкапсулировать инородное тело, окружать его коллагеном, что занимает около 3 мес. Имплантированные гранулы стимулируют рост соединительной ткани (фиброплазию) и синтез коллагена, что приводит к увеличению объема мягких тканей там, где есть депрессия. Абсорбция, фагоцитоз и миграция гранул ПMMA предотвращаются именно таким капсулированием в соединительной ткани [3, 25]. Реакция на Artecoll в отдаленные сроки встречается в функционально активных зонах в виде шаровидной формы локализованных белесоватых уплотнений и гранулем.

Dermalive — комбинированный препарат, содержащий гиалуроновую кислоту и до 40% частиц акрилового гидрогеля [26]. Наиболее яркие проявления осложнений с деструктивными изменениями тканей в виде гранулематозной реакции на инородное тело отмечены через 2—4 года после введения препарата. При гистологическом исследовании установлено, что препарат имеет вид мелких оптически прозрачных частиц, окруженных соединительной тканью. В дерме определяется выраженная лимфоидно-макрофагальная инфильтрация. Обращает на себя внимание обилие крупных гигантских многоядерных клеток, содержащих до 50 ядер, в цитоплазме которых находятся включения. Часто регистрируются эпизоды захвата этими клетками фрагментов геля. Иногда визуализируются гранулемы, включающие гигантские многоядерные и эпителиоидные клетки. Все это указывает на реакцию инородного тела, гранулематозное воспаление и макрофагальную резорбцию геля.

Основными преимуществами инъекционных рассасывающихся биополимеров на основе гиалуроновой кислоты [14, 27—30] являются высокая биосовместимость, безопасность материала, возможность восполнения внутрикожных и подкожных дефицитов, предсказуемость коррекции и результатов процедуры, развившиеся побочные эффекты и осложнения обычно слабо выражены, чаще носят кратковременный характер, купируются спонтанно или под воздействием консервативного лечения. Вместе с тем в некоторых сообщениях указывается, что инъекционные препараты на основе гиалуроновой кислоты, используемые в эстетической медицине, не так безобидны, как это преподносится в научных и популярных изданиях, так как не являются абсолютно чистыми и содержат в том числе соли кальция и фосфора [9, 28].

В последние годы для достижения долговременной коррекции применяются многие препараты из донорской ткани (кожи) пациента или банка консервированных человеческих тканей: Autologen, Isologen, Alloderm, Dermatologen, Fascian и др. [31, 32]. По мнению S. Fagien [33], большинство клиницистов отмечают преимущества аутологена по сравнению с бычьим коллагеном и аутожиром для коррекции дефицита объема тканей (более стойкий до 2 лет), результат коррекции не вызывает длительной (пролонгированной) воспалительной реакции.

В сравнительном аспекте отмеченные характеристики идеального материала для наращивания мягких тканей лица могут быть лучше обеспечены аутоматериалами. Однако при его использовании процесс забора, культивирования, хранения и транспортировки клеток является весьма трудоемким и дорогостоящим [34].

Таким образом, как показывает практика, при всем разнообразии инъекционных трансплантатов и имплантатов, каждый из них не лишен недостатков. Следовательно, возникает вопрос, каким же должен быть идеальный материал для контурной пластики в области лица?

Считается, что идеальный материал для КИП должен быть:

— биосовместимым (биоинертным);

— стабильным после инъекции (оставаться неподвижным и не мигрировать в течение длительного времени);

— долговременным, но не постоянным и замещаться со временем тканями принимающего организма;

— достаточно пластичным;

— иммуноиндифферентным для развития воспалительного процесса;

— неаллергенным (чтобы не требовалось предварительное кожное тестирование).

Таким образом, в настоящее время не существует идеального материала, и, учитывая высказывания о том, что ни одна фирма-производитель не проводит изучение отдаленных последствий на организм продуктов ферментативной и окислительной деструкции того или иного имплантата, спрогнозировать отдаленные осложнения и разработать систему их профилактики практически невозможно. Следовательно, предположение о том, что введенные синтетические материалы сохраняются в организме неизменными в течение многих лет, оказалось иллюзией. В отличие от биополимеров осложнения при нерассасывающихся инъекционных синтетических полимерах возникают через годы (в поздние сроки), требуют длительного затяжного лечения, нередко периодически обостряются и разрешаются преимущественно хирургическим путем.

Таким образом, в настоящее время перед врачом и пациентом встает необходимость выбрать материал для коррекции врожденной, приобретенной или возрастной контурной деформации в области лица — синтетические полимеры с долгосрочным эффектом и возможностью развития осложнений в отдаленные сроки или более безопасные биополимеры с ограниченным сроком действия.