На современном этапе развития дерматовенерологической помощи, характеризующемся активным внедрением экономических механизмов управления, медицинского страхования, расширением платных медицинских услуг, особую актуальность приобретают вопросы обеспечения этих процессов и прежде всего их внедрения [1—4].

Современное состояние эпидемиологической ситуации и социально-экономического развития общества в третьем тысячелетии свидетельствуют о необходимости модернизации системы оказания дерматовенерологической помощи населению [4, 5].

Проведен анализ ресурсного обеспечения и существующей системы оказания дерматовенерологической помощи на территории Москвы до 2011 г.

Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), представляют существенную часть в структуре общей заболеваемости населения. Например, болезни кожи занимают четвертое место в структуре первичной заболеваемости взрослого населения по данным обращаемости к врачу. Среди детского населения частота дерматозов составляет 11—12%, а аллергические заболевания кожи отмечаются у 32% детей до 3 лет. Остается высоким уровень заболеваемости ИППП. Тройку лидеров возглавляют сифилис, хламидиоз и вирусные инфекции. Указанные обстоятельства ставят кожные болезни и ИППП в разряд важных медико-биологических и социальных проблем.

Успех в решении этих проблем зависит от эффективной работы дерматовенерологической службы города. Вместе с тем организация лечебно-профилактической и другой деятельности в сфере дерматологии и венерологии не отвечала требованиям времени. Сложившаяся ситуация обусловлена рядом причин. Прежде всего Департамент здравоохранения Москвы (ДЗМ) не располагает достоверными статистическими данными о реальном состоянии здоровья и заболеваемости населения нашего города, так как:

1) значительная часть населения получает дерматовенерологическую помощь в коммерческих и ведомственных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), а также у частнопрактикующих врачей, которые не предоставляют Службе статистическую отчетность, в том числе по обращениям пациентов с ИППП;

2) отсутствует система информирования Службы клиническими лабораториями, проводящими скрининг-диагностику среди населения (как ведомственными и коммерческими, так и муниципальными) о выявленных случаях ИППП;

3) возможность самой Службы не позволяет эффективно вести работу по обработке и анализу информации, координации, организации и контроля качества помощи.

В свою очередь возможности эти ограничены рядом объективных обстоятельств, в частности материально-техническое состояние большинства кожно-венерологических диспансеров (КВД), 80% которых требуют ремонта помещений, 90% необходимо переоснащение лабораторным оборудованием, в 95% КВД отсутствует современная лечебная аппаратура и в 100% случаев — современные информационные системы. Неблагоприятная ситуация усугублялась действующим прейскурантом, который не позволял вести полноценную внебюджетную деятельность для восполнения нехватки средств бюджетного финансирования, за счет чего отсутствовали дополнительные средства для приобретения медицинской техники и проведения ремонтных работ. Врачи не были заинтересованы в легальном оказании платных услуг, и в итоге обесценивался труд и стимулировалась коррупция (оказание «теневых» услуг). Возникает противоречие антимонопольному законодательству РФ, поскольку приводит к глубокому демпингу на рынке платных медицинских услуг.

Оставлял желать лучшего профессиональный уровень специалистов: высшую категорию имели лишь 35% сотрудников, первую — 15%, 50% специалистов работали без категории. В рамках повышения квалификации, дополнительную специализацию по микологии и косметологии имели лишь 3% дерматовенерологов (из 538), работающих в КВД Москвы.

Функции КВД были ограничены оказанием рутинной лечебно-диагностической помощи и проведением профилактической работы без широкого предоставления квалифицированных медицинских услуг по косметологии, трихологии, дерматоонкологии. Детская дерматология во многом тоже была редуцирована. Атопическим дерматитом все чаще занимаются педиатры, аллергодерматозами — иммунологи с аллергологами. Диагностика предраковых дерматозов отдана онкологам. Многими ИППП уже давно и успешно занимаются урологи.

В силу истощения высококвалифицированных кадров затруднено оказание полноценной помощи больным с тяжелыми дерматозами, такими как пузырчатка, лимфома кожи и генодерматозы. В то же время косметологией занимаются практически все, кроме дерматологов.

Обращает внимание утрата междисциплинарного партнерства, нарушены устойчивые связи со смежными специалистами. Однако совместно с ревматологами надлежит решать вопросы терапии и ведения больных артропатическим псориазом, а совместно с неврологами и психиатрами необходимо было бы разработать алгоритмы выявления, обследования и лечения больных нейросифилисом. В настоящее время уже подготовлен и утвержден приказ ДЗМ № 190 «О взаимодействии врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (неврологи, психиатры, наркологи, офтальмологи, оториноларингологи) при выявлении нейросифилиса и тактике ведения больных» от 15.03.12.

Участие сотрудников КВД Москвы в научно-исследовательской деятельности, внедрении в практику новых медицинских технологий, выполнении государственных контрактов по НИР и НИОКР, а также в программах грантовой поддержки было минимальным. Несмотря на наличие 10 профильных кафедр на базах КВД, весьма скудны данные об участии наших врачей в написании научных статей, методических материалов и монографий. Практически не проводилась работа по оценке эффективности и безопасности новых лекарственных средств и медицинского оборудования в рамках клинических исследований (аккредитацию на этот вид деятельности имели лишь 2 из 25 КВД). Кафедры проводили без участия специалистов КВД.

При оценке лабораторной службы были выявлены следующие проблемы:

1) низкая укомплектованность клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) врачами и специалистами со средним образованием;

2) крайняя степень износа лабораторной техники, отсутствие планомерной ее замены и доступного квалифицированного сервисного обслуживания;

3) несогласованный подход к оснащению КДЛ новой техникой;

4) низкий уровень автоматизации лабораторных исследований;

5) отсутствие лабораторных информационных систем;

6) отсутствие стандартизации лабораторных технологий;

7) нарушение общепринятых алгоритмов назначения и проведения лабораторных исследований на разных этапах оказания медицинской помощи.

В управленческом плане проблема заключается в децентрализованности самой дерматовенерологической службы. Значительная часть ресурсов (бюджет, полезные площади административного персонала, кадровые ресурсы и др.) расходовалась не на оказание медицинской помощи населению, а на содержание и дублирование административного аппарата. Процесс снабжения однотипными товарами и услугами, проводимыми раздельно для 24 КВД, не позволял эффективно с экономической точки зрения расходовать бюджетные средства. Оформление однотипных лицензий и других разрешительных документов, утверждение платных услуг в целом по службе приобретало затяжной и перманентный характер.

В целом комплексное решение организационных и профессиональных вопросов в условиях автономной разобщенности ЛПУ одного профиля не представлялось возможным.

Все перечисленные проблемы свидетельствовали о необходимости проведения комплекса мер по модернизации нашей службы. В узком смысле модернизация в сфере здравоохранения предусматривает осуществление мероприятий по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрению стандартов оказания медицинской помощи. Модернизация (от французского moderniser — делать современным, изменять соответственно требованиям современности) — это усовершенствование, улучшение, приведение в соответствие с новыми требованиями и нормами, техническими условиями, показателями качества. Именно такое всеобъемлющее обновление требовалось дерматовенерологической службе в системе ДЗМ. С этой целью приказами Департамента здравоохранения от 23.06. и 08.08.11 г. был создан Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, который представляет собой головное специализированное учреждение дерматовенерологической службы, сочетающее научную, лечебную и организационно-методическую деятельность с централизацией административно-хозяйственных и финансово-экономических функций.

Централизация административных служб позволит:

— высвободить площади для использования в рамках оказания медицинской помощи и расширения ее услуг (включая платные);

— эффективно и оперативно осуществлять комплексное оптовое приобретение специализированного оборудования, медикаментов, расходных материалов, хозяйственных и других товаров.

Формирование единого информационного пространства позволит дистанционно получать медицинскую информацию о пациентах, результатах исследований в разных филиалах, вести статистический учет и обмен медицинской документацией.

В рамках образования единого информационного пространства разработана версия Медицинской информационной системы, охватывающей весь спектр деятельности дерматовенерологической службы. При этом планируется сетевое объединение всех филиалов Центра с формированием системы обработки информации и принятия решений. Создание и внедрение единой информационной системы позволит:

— осуществлять связь между филиалами и Центром в режиме on-line;

— ввести электронную медицинскую документацию;

— обеспечить электронное взаимодействие со структурами ДЗМ, а также соответствующими уполномоченными органами;

— проводить мониторинг кадрового обеспечения, подготовки, переподготовки и повышения квалификации;

— оценивать расходование финансовых средств;

— осуществлять контроль оказания медицинских услуг и оборота лекарственных препаратов по выписанным рецептам;

— осуществлять централизованное ведение базы данных пациентов;

— автоматизировать работу лабораторной службы.

В соответствии с уставом Центра его основные цели включают:

— координацию деятельности дерматовенерологической и косметологической службы Москвы, медицинских учреждений и подразделений, как подчиненных ДЗМ, так и иного подчинения;

— обеспечение населения квалифицированной лечебно-диагностической помощью в соответствии с объемом бюджетного финансирования и городскими целевыми программами;

— контроль качества работы учреждений дерматовенерологического и косметологического профиля и лабораторий, производящих диагностику кожных болезней и ИППП;

— статистический учет.

Диапазон основной медицинской деятельности довольно широк — от первичной медико-санитарной и консультативно-диагностической стационарной помощи до экспертной медицинской работы и учета статистических данных.

В настоящее время Центр уже получил аккредитацию Минздрава в качестве базы для проведения клинических испытаний. При этом в свете происходящего объединения право на клинические испытания будет распространено на все филиалы. Кроме того, достигнуты договоренности с кафедрой клинической фармакологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова об обучении наших сотрудников по программе GCP с выдачей соответствующих сертификатов. В настоящее время на объединенных базах Московского центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ осуществляют учебный процесс 10 профильных кафедр пяти Московских вузов.

В соответствии с п.2.6.1 Устава предусматривается возможность оказания медицинских услуг в рамках работы следующих отделений:

— эфферентных методов лечения;

— антицитокиновой терапии;

— дерматоонкологии;

— центра детской дерматологии и косметологии.

Диспансеры на протяжении последних 3 лет участвуют в Европейской благотворительной акции «День диагностики меланомы», которая единовременно проходит в 30 странах Европы в третий понедельник мая.

Востребованной является помощь больным дерматозами, страдающим ВИЧ-инфекцией.

В Центре планируется развитие медицинской косметологии, практически отсутствовавшей в качестве медицинской услуги на базах КВД. Введение «косметологии» в реестр медицинских специальностей в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития от 23.04.10 связано с рядом обстоятельств. В частности, создание отделений терапевтической и аппаратной косметологии целесообразно не только в рамках осуществления внебюджетной деятельности при оказании платных медицинских услуг, но и для реабилитации жертв техногенных катастроф, террористических актов и лиц с социальной дезадаптацией.

Вместе с тем внедрение и развитие косметологии в профессиональную деятельность нашего Центра сопряжено с решением вопроса образования и получения нашими сотрудниками надлежащих сертификатов. Так, необходимо пройти курс обучения продолжительностью 576 ч. В ближайшем будущем планируется обсуждать льготное обучение на кафедрах, располагающихся на базах КВД.

Шагая в ногу со временем, следует помнить о лечебно-диагностических опциях, которые давно заняли свою нишу во многих крупных европейских клиниках и центрах. Речь идет о кабинетах узкого профиля — трихологии, подологии, психодерматологии и неинвазивной диагностики кожи.

Возвращаясь к теме о кафедрах, следует отметить, что еще в 1998 г. совместным приказом Комитета здравоохранения Москвы и РГМУ был создан Московский факультет, осуществляющий подготовку специалистов по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия» для работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы. В 2012 г. на базах Центра начинает работу новая кафедра московского факультета — кафедра кожных болезней и косметологии, на базе которой будут обучаться студенты, интерны и ординаторы, и проводиться циклы по повышению квалификации врачей.

Таким образом, мы имеем возможность осуществлять подбор кадров для нашего Центра фактически со студенческой скамьи и в дальнейшем повышать профессиональный уровень специалистов в системе последипломного профессионального образования. Кафедра предоставит возможность пройти курсы усовершенствования на следующих циклах:

1) профессиональная переподготовка (576 ч) по специальностям «Клиническая микология» и «Косметология»;

2) общее усовершенствование (144 ч) по специальностям «Дерматовенерология», «Клиническая микология», «Косметология»;

3) тематическое усовершенствование (72 ч) по темам: «Инфекции, передаваемые половым путем», «Актуальные проблемы дерматовенерологии и дерматоонкологии» и «Клиническая микология».

Следует также помнить о распоряжении руководителя Департамента о работе постоянно действующего семинара для дерматовенерологов ЛПУ Москвы. Календарный план семинаров включает основные разделы дерматовенерологии, микологии и косметологии, которые будут освещаться в соответствии с современными представлениями 2 раза в месяц при участии ведущих ученых и практиков.

При ведении научно-исследовательской деятельности на достойном, современном уровне, перед нами неминуемо возникает вопрос об участии на регулярной основе в грантовых программах на выполнение работ по нашей и смежным специальностям.

Пункт Устава 2.6.3 определяет диапазон научной деятельности Центра. Она включает разработку, апробацию и внедрение новых медицинских технологий, медицинских приборов, диагностических методов и лекарственных средств. Например, недавно были выставлены лоты на оказание услуг по реализации мероприятий вторичной и третичной профилактики ВИЧ-инфекции. Заказчик — Минздрав РФ. Цена лота — более 22 млн руб. Аналогичные заказы регулярно идут и по проблемам ИППП.

В связи с изложенным, с целью эффективной организации научной работы, в том числе по выполнению грантов и государственных контрактов, в штатном расписании Центра предусмотрен научно-организационный отдел.

В настоящее время стала очевидной необходимость постепенной реструктуризации лабораторной службы. В современных условиях все пациенты должны иметь возможность получить любое необходимое исследование в соответствии с действующими стандартами. В системе лабораторной службы нашего Центра это можно осуществить посредством КДЛ филиалов, где будет выполняться необходимый минимум исследований (10—12 видов исследований), которые будут проводиться на месте обращения пациентов. Помимо лабораторий филиалов, создан центральный научно-практический лабораторный отдел, включающий 8 централизованных лабораторий, где будут сконцентрированы массивы лабораторных исследований, в том числе верификационных.

Создание центрального лабораторного отдела включает централизацию отдельных видов лабораторных исследований, в результате которой будут получены следующие преимущества:

— обеспечение качества лабораторных исследований на преаналитическом этапе посредством внедрения автоматизированной сортировки доставляемого материала в едином приемном отделении;

— эффективное использование оборудования с максимальной загруженностью;

— возможность приобретения высокотехнологического оборудования;

— эффективное использование диагностических систем;

— обеспечение эффективного использования человеческих ресурсов за счет рациональной расстановки оборудования.

В рамках диагностики ИППП можно будет осуществлять:

— верификацию материала из скрининговых лабораторий с использованием системы визуализации и телемедицины;

— централизацию отдельных видов исследований;

— проводить качественный серологический мониторинг больных сифилисом;

— обеспечивать длительное хранение биологического материала;

— осуществлять мониторинг качества исследований в КДЛ Центра.

Централизация лабораторной службы не отменяет модернизацию лабораторий в филиалах. Развитие КДЛ филиалов будет осуществляться путем обновления лабораторной техники, автоматизации и стандартизации лабораторных исследований, внедрения лабораторных информационных систем и телемедицины, совершенствования системы аттестации кадров.

Безусловно, новая организационная форма — научно-практический центр дерматовенерологии в симбиозе с кафедральным содружеством — позволит нам реализовать положения пункта 4.1 Устава о том, что научно-исследовательские задачи в рамках нашей специальности может решать Ученый совет Центра, работа которого регламентирована соответствующим Положением.

Характеризуя возможности и перспективы научной деятельности Центра, можно заключить, что инфраструктура нового объединения — сеть клинических баз, Центральный лабораторный отдел, научно-организационный отдел, Ученый совет — в полной мере позволят нашей молодежи осуществлять научную работу, защищать диссертационные работы, повышая статус и авторитет нашего учреждения.

В связи с этим логично создание в Центре научной библиотеки. Ее планируется разместить в здании на Ленинском проспекте д. 17, которое было построено для лечения больных кожными болезнями в 1913 г. по проекту архитектора А.Ф. Мейснера и является памятником архитектуры. Это была вторая кожная клиника, построенная в России после клиники кожных болезней на Пироговке.

Следует отметить еще один важный аспект деятельности Центра — международное сотрудничество. В настоящее время дружественной зарубежной организацией стала клиника кожных болезней Университета Людвига Максимилиана, с которой мы планируем осуществлять долгосрочное взаимовыгодное научное и практическое сотрудничество.

Таким образом, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ послужит достойным базисом, объединяющим дерматовенерологов Москвы для решения многочисленных проблем и вопросов, имеющихся в нашей дисциплине. Как известно, без прошлого нет будущего. Возвращение к истокам, память о наших предшественниках — профессорах Поспелове, Мансурове, Мещерском, Григорьеве и многих других, внесших огромный вклад в становление и развитие русской дерматологии, — залог успеха, самодостаточности и востребованности нашей научной Школы.

Наш долг хранить ее традиции, приумножать ее последователей и помнить о том, что авторитет любой научной школы зиждется на двух основных качествах специалиста — профессионализме и компетентности.