Эритема кольцевидная центробежная Дарье (ЭКЦД) — редко диагностируемое заболевание, занимающее особое место в структуре эритем. Сложности и ошибки диагностики определяют актуальность проблемы и указывают на необходимость совершенствования методов дифференциальной диагностики, а вопросы, связанные с этиопатогенезом данного заболевания, требуют решения. В основе успешной терапии кольцевидной эритемы лежат выявление и устранение этиологического или триггерного фактора.

Несмотря на то что роль инфекционных заболеваний в патогенезе ЭКЦД общепризнана, исследования, посвященные выявлению непосредственной связи формирования этой патологии с инфекционными агентами, немногочисленны [1—3]. Недостаточно изучены патогенетические, иммунологические и клинические особенности дерматоза, полученные данные фрагментарны и нуждаются в систематизировании.

Впервые термин «эритема кольцевидная центробежная» был применен Дарье в 1916 г. Он характеризует клинически одиночные или множественные кольцевидные эритематозные высыпания, распространяющиеся, быстро увеличивающиеся в размерах, регрессирующие через 1-2 нед или длительно существующие на одном месте. Патогенез заболевания остается неясным [4]. Около 100 лет многие авторы пытались анализировать возможные причины заболевания. В большинстве случаев триггерные факторы оставались неидентифицированными. В литературе эритема кольцевидная описана как полиэтиологическая аллергическая реакция. Часто эритема ассоциируется с инфекционными болезнями, гормональными дисфункциями, аутоиммунными заболеваниями, приемом некоторых продуктов и лекарственных препаратов (салицилаты, антималярийные препараты, циметидин, амитриптилин), а также онкологическими заболеваниями. Некоторые авторы рассматривают ЭКЦД как аллергический феномен в составе дерматомикозов наряду с такими клиническими формами, как экзематозные высыпания, многоформная экссудативная эритема, псориазиформный дерматит, узловатая эритема, крапивница [5, 6]. В 1986 г. K. Yoshikuni и соавт. [7] высказали предположение об ассоциации поверхностной формы ЭКЦД с наследственным дефицитом лактатдегидрогеназы. Выявление отложений IgG в зоне базальной мембраны эпидермиса позволяет предположить аутоиммунный генез заболевания. Однако в большинстве случаев устанавливается диагноз «идиопатическая эритема кольцевидная центробежная».

Все чаще в литературе встречаются наблюдения за паранеопластической формой ЭКЦД [8]. Описаны единичные клинические случаи диссеминированной кольцевидной эритемы в ассоциации с хронической лимфоцитарной лейкемией, лимфомой, при которых химиотерапия способствовала регрессу кожных высыпаний; с аутоиммунным гепатитом [9, 10]. Случаи кольцевидной эритемы наблюдались при рецидивирующем полихондрите [11]. Нередко выявляется ассоциация эритемы кольцевидной с эндокринными дисфункциями [12]. В ряде работ [2, 3] описано возникновение ЭКЦД на фоне вирусных инфекций, вызванных ВВЗ. В 1974 г. зарубежными исследователями [1] описан клинический случай возникновения у ребенка ЭКЦД на фоне ВЭБ-инфекции.

Приводим результаты собственных наблюдений и анализ трех клинических случаев ЭКЦД, в этиопатогенезе которых триггерным фактором, по-видимому, явилась реактивация хронической ВЭБ-инфекции.

Наблюдение 1. Больной Л., 14 лет, обратился по поводу множественных высыпаний на коже туловища и конечностей (рис. 1 а, б).

При гистологическом исследовании биоптатов из очага поражения в среднем и глубоких слоях дермы определялся четко очерченный периваскулярный инфильтрат из мононуклеаров, преимущественно лимфоцитов (рис. 2 а, б).

На основании клинической и морфологической картины поставлен диагноз ЭКЦД. Учитывая выявленные признаки активации хронической ВПГ-ВЭБ инфекции, больному проведена терапия препаратом Валацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней, с целью иммунокоррекции — иммунотерапия терапевтической поликомпонентной вакциной Иммуновак-ВП-4^[*] назально-подкожным методом по схеме в течение 4 нед. Высыпания начали регрессировать на 10-е сутки лечения и разрешились полностью через 25 сут. В местах высыпаний наблюдалась поствоспалительная гиперпигментация. В течение 6 мес рецидивов эритемы и признаков активности вирусного процесса не наблюдалось.

Наблюдение 2. Больной С., 32 года, обратился с жалобами на высыпания на коже предплечий и живота в течение 6 мес (рис. 3, а, б).

При оценке иммунного статуса выявлено снижение абсолютного и относительного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+ до 50% и 9,00·10⁸ г/л и Т-лимфоцитов хелперов CD4+ до 30% и 4,50·10⁸ г/л и Т-лимфоцитов с маркером CD8+ до 16% и 3,0·10⁸ г/л, а также невысокий уровень активационных молекул CD25+ (7,5%), являющихся рецептором к ИЛ-2. Содержание нормальных киллерных клеток CD16+ и В-лимфоцитов CD72+ было повышено до 33% и 7,0·10⁸ г/л, 48% и 6,0·10⁸ г/л соответственно. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в пределах нормы. При оценке ИФН-статуса отмечено повышение уровня сывороточного ИФН до 4 ЕД/мл, при этом уровень спонтанного ИФН был в пределах нормы, уровень индуцированного ИФН-α составил 320 ЕД/мл, индуцированного ИФН-γ — 64 ЕД/мл, что было значительно ниже нормы.

Гистологическая картина биоптатов кожи представлена плотными поверхностными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами в верхних и средних отделах дермы с мононуклеарными клетками, спонгиоз и очаговый паракератоз в периферической зоне (см. рис. 2, в, г). На основании клинических и гистологических признаков поставлен диагноз «ЭКЦД, поверхностная форма».

На основании клинико-лабораторного исследования выявлена реактивация хронической вирусной инфекции, вызванной ВЭБ и ВГЧ-6, ассоциированная с признаками иммунологической недостаточности в виде угнетения клеточного звена иммунитета. Курс лечения включал витаминотерапию, иммунокорригирующую терапию вакциной Иммуновак-ВП-4. Высыпания полностью разрешились на 14-е сутки лечения. Рецидивов эритемы в течение 6 мес не наблюдалось. Признаков активации персистирующей герпесвирусной инфекции также не отмечено.

Наблюдение 3. Больная Ц., 32 года, обратилась с жалобами на незначительно зудящие высыпания, появившиеся на коже груди, шеи и спины (рис. 4, а, б).

Общий клинический анализ крови выявил лейкоцитоз 10,3·106 ЕД/л, повышение скорости оседания эритроцитов до 25 мм/ч. Общий клинический анализ мочи и биохимический анализ крови — без отклонений от нормальных значений. В результате обследования инфекций бактериальной этиологии и паразитарных инвазий не выявлено. Количественным методом ИФА обнаружены антитела IgG к токсоплазме, что указывает на перенесенную ранее инфекцию. При исследовании эндокринного статуса патологических изменений не выявлено. Вирусологическими методами исследования выявлена персистирующая герпесвирусная микстинфекция с идентификацией ВЭБ и ВГЧ-6 в секрете слюнных желез методом ДНК-диагностики. При иммуноферментном исследовании сыворотки крови определены IgM к капсидному антигену (1,7ОП), высокие титры антител IgG к капсидному белку (69,3ОП), «ранних» антител IgG (0,319ОП) и IgG к ядерному антигену (61,4 г/л) вируса Эпштейна—Барр, что может указывать на активность хронической персистирующей ВЭБ-инфекции. При оценке иммунного статуса выявлено снижение относительного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+ до 58%, Т-лимфоцитов хелперов CD4+ до 34% и 5,30·10⁸ г/л и Т-лимфоцитов с маркером CD8+ до 27%, а также невысокий уровень активационных молекул CD25+ (5,9%). Содержание нормальных киллерных клеток CD16+ и В-лимфоцитов CD72+ было повышено (33% и 7,0·10⁸ г/л, 48% и 6,0·10⁸ г/л соответственно). Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов — в пределах нормальных значений. При оценке ИФН-статуса показатели сывороточного и спонтанного ИФН были в пределах нормы, уровень индуцированного ИФН-α составил 320 ЕД/мл, индуцированного ИФН-γ — 80 ЕД/мл, что было значительно ниже нормы.

При гистологическом исследовании биоптата кожи в поверхностных отделах дермы выявлены густые периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты. Покровный эпителий с признаками спонгиоза, очагового гипер- и паракератоза (см. рис. 2, д, е).

На основании клинической и гистологической картины был поставлен диагноз «ЭКЦД, поверхностная форма».

На основании клинико-лабораторного исследования установлена реактивация хронической вирусной инфекции, вызванной ВЭБ и ВГЧ-6.

Больная получила курс противовирусной терапии препаратом Валацикловир по 1000 мг/сут в течение 30 дней на фоне иммунотерапии препаратом ИФН Виферон в виде ректальных суппозиториев в дозе 1 млн МЕ/сут в течение 10 дней, затем — 3 раза в неделю в той же дозе в течение 1 мес в комбинации с индуктором ИФН – препаратом Кагоцел (7-дневными циклами в течение 1 мес). Высыпания разрешились полностью на 13-е сутки лечения.

Во всех описанных клинических случаях заслуживает внимания наличие признаков реактивации хронической вирусной инфекции семейства Herpesviridae в период рецидива кожного заболевания. У всех обследованных наблюдалась недостаточность системы ИФН 2—3-й степени по продукции ИФН-α и 2—3-й степени — по продукции ИФН-γ лейкоцитами крови, выражающаяся в снижении стимулированной продукции ИФН-α и стимулированной фитогемагглютинином продукции ИФН-γ, что может свидетельствовать о длительной персистенции вирусов. У одного больного наблюдалось более выраженное снижение этих показателей на фоне повышения уровня сывороточного ИФН, что, вероятно, отражает степень вирусной репликации при активации ВЭБ-ВГЧ-6 и инфекции. У 2 больных наблюдались недостаточность в клеточном звене иммунитета, истощение популяции Т-лимфоцитов, проявляющиеся в снижении общих Т-лимфоцитов CD3+, CD4+, уменьшении уровня цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+ на фоне повышения содержания натуральных киллерных клеток CD16+ и В-лимфоцитов CD72+. У всех больных наблюдалось снижение содержания лимфоцитов с маркером CD25+, являющимся рецептором к ИЛ-2. Описанные изменения в показателях иммунного статуса, вероятно, отражают активность вирусного процесса, который выступает в роли триггерного фактора в этиопатогенезе ЭКЦД. После курса противовирусной и иммуномодулирующей терапии при обследовании больных методом ДНК и культуральной диагностики, а также определении титров специфических антител признаков репликации вируса и соответственно активности инфекционного процесса не выявлено, кожные проявления регрессировали. При изучении динамики показателей иммунного статуса через 1,5 мес после лечения происходило достоверное повышение субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD72+) и продукции ИФН-α и ИФН-γ.

В представленных клинических случаях ЭКЦД является своеобразной реакцией кожной гиперчувствительности на инфекционные агенты вирусной этиологии, в качестве которых выступают вирус Эпштейна—Барр и ВГЧ-6. Своевременное выявление триггерного фактора и назначение комбинированной терапии с использованием иммуномодулирующих препаратов способствовало коррекции иммунологических нарушений, снижению активности вирусного процесса, регрессу кожных высыпаний и длительной клинической ремиссии.

Гистологическое исследование биоптатов кожи проведено в отделении патоморфологии, ГБУЗ Консультативно-диагностический центр №6 САО, Москва, заведующий отделением патоморфологии д.м.н., проф. П.Г. Мальков.