Пенитенциарная (уголовно-исполнительная) система — государственный институт, ведающий исполнением уголовных наказаний, наложенных на граждан в соответствии с законом, обеспечивающий исполнение наказаний как связанных, так и не связанных с лишением свободы, а также содержание подследственных с момента заключения под стражу до суда и изменения меры процессуального привлечения в виде заключения под стражу.
Руководители пенитенциарных систем прекрасно понимают, что заключенным должен быть обеспечен доступ к адекватному медицинскому обслуживанию и профилактике и исправительные учреждения должны сотрудничать с общественными организациями и учреждениями системы общественного здравоохранения.
Данные литературы по заболеваемости в пенитенциарных учреждениях посвящены в основном социально значимым инфекциям (ВИЧ, туберкулез, вирусные гепатиты, малярия) [1—3]. Концентрация ВИЧ-инфицированных пациентов в пенитенциарных учреждениях значительно выше, чем в обществе в целом [4]. Так, распространенность ВИЧ-инфекции среди заключенных составила 10 348,3 на 100 тыс. человек, что в десятки раз превышает среднероссийский уровень заболеваемости. Показатели качества жизни лиц, находящихся в заключении, а также лиц с ВИЧ-инфекцией в целом имеют тенденцию к снижению в зависимости от срока заключения и длительности (стадии) заболевания [5]. Заболеваемости сифилисом в пенитенциарных учреждениях посвящены диссертационные работы [6, 7]. Несомненно, что столь неблагоприятный фон соматической патологии, а также условия содержания заключенных не могут не отразиться и на кожных заболеваниях и особенностях их течения.
По нашим данным, наиболее распространенными заболеваниями являются пиодермии, микозы стоп, протекающие, как правило, в интертригинозной и дисгидротической формах; онихомикозы кистей и стоп с тотальным поражением ногтевых пластинок уже в молодом возрасте; вирусные дерматозы (бородавки, остроконечные кондиломы), чесотка, осложненная скабиозной лимфоплазией. Экзема и псориаз имеют, как правило, непрерывно рецидивирующее течение. Характерных особенностей течения дерматозов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции не выявлено, но на поздних стадиях характерны склонность к рецидивированию и генерализации процесса, резистентность к проводимой терапии, атипичное течение, комбинация с тяжелой висцеральной патологией.
Приводим несколько клинических случаев.
Наблюдение 1. Больной Н., 31 год, поступил в инфекционное отделение 15.08.11 с жалобами на высыпания в области верхних конечностей и лба, интенсивный кожный зуд. Болен в течение 1 года. Из анамнеза: ВИЧ-инфекция с 2000 г., с 2001 г. — хронический вирусный гепатит В и С. Иммунный статус от 30.07.11: CD4 — 281 клетка; результаты других общеклинических обследований без особенностей. Локальный статус: на коже в области разгибательных поверхностей верхних конечностей и лба — лентикулярные папулы с геморрагическим центром и поверхностными корочками. Симптом «щипка» положительный. Диагноз: «острый дермальный ангиит, папулонекротический тип. ВИЧ-инфекция 4А стадия, фаза прогрессирования. Хронический гепатит В и С минимальной степени активности». Больному назначена антиретровирусная терапия, на фоне которой патологический кожный процесс разрешился с исходом в штампованные рубчики (рис. 1).
Наблюдение 2. Больной Т., 48 лет, поступил в стационар 05.05.11 с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, сопровождающиеся умеренным периодическим кожным зудом. Высыпания отмечает в течение нескольких лет. Ранее обращался к дерматологам до заключения и по месту отбывания наказания. Диагностирована экзема, по поводу чего получал гипосенсибилизирующую терапию (без эффекта). Фоновые заболевания: ВИЧ-инфекция 4А стадия, фаза прогрессирования; хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности; ВИЧ и гепатит С, ассоциированная железодефицитная анемия умеренной степени тяжести. Локальный статус: патологический кожный процесс представлен множественными бляшками красно-кирпичного цвета с поверхностной атрофией, пятнами. На основании клинического осмотра больному выставлен диагноз «лимфома кожи с медленной опухолевой прогрессией, бляшечная стадия» (рис. 2).
Наблюдение 3. Больной П., 38 лет, в заключении 6 лет, имеет третью судимость. Поступил в КТБ №1 с диагнозом «последствия холодовой травмы нижних конечностей культи обеих стоп на уровне плюсневых костей». Предъявлял жалобы на высыпания в области культей обеих стоп, сопровождающиеся неприятным зловонным запахом. В 2003 г. перенес ампутацию пальцев стоп в результате отморожения. В 2006 г. появились разрастания в пяточной области на месте послеоперационных рубцов. В указанной локализации определялись множественные сосочковые разрастания, вегетации, между ними — желтоватые массы с неприятным запахом, гиперкератоз. Диагноз «папилломатоз кожи карциноидный Готтрона» (рис. 3)
Наблюдение 4. Больной К., 33 года, в заключении с 2003 г. (8 лет). При поступлении в стационар предъявлял жалобы на увеличение нижней левой конечности в объеме, нестерпимую боль. Из анамнеза: болен с 2005 г., когда появился незначительный отек, сопровождающийся болями. Лечился консервативно с диагнозом «облитерирующий тромбангиит нижних конечностей». С июля 2010 г. отмечает резкое ухудшение. Отечность значительно увеличилась, появились множественные эрозивно-язвенные дефекты с обильным гнойным отделяемым. Локальный статус: левая голень и стопа резко увеличены в объеме, деформированы; кожа конечности коричневато-синюшного цвета с множественными узлами, эрозивно-язвенными дефектами с гнойным отделяемым (рис. 4, a, б).
Рентгенография левой голени: в мягких тканях в проекции костей, больше верхней трети, множественные инородные тела металлической плотности (иглы); мягкие ткани голени увеличены (см. рис. 4, в). Рентгенография легких: инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого. Гистологическое исследование тканей голени: данных за саркому Капоши недостаточно. Хроническое воспаление в коже.
Окончательный диагноз: «хроническая язвенная пиодермия».
Больному ампутирована левая нижняя конечность на уровне средней трети бедра и начато лечение туберкулеза легких.
Наблюдение 5. Больной Г., 29 лет, поступил в инфекционное отделение 13.06.11 с жалобами на высыпания, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 38 °С, выраженную болезненность в области слизистой оболочки глаз. За 2 нед до этого на фоне антиретровирусной терапии по поводу ВИЧ-инфекции IVБ стадии отметил головную боль, повышение температуры тела до 38 °С. Обратился к медицинскому персоналу исправительной колонии по месту отбывания наказания. Дополнительных назначений не было. В области голеней появился выраженный отек и через 2 сут — высыпания в области верхних конечностей. Отмечена задержка мочи. Больной получал антибиотики, анальгин, антигистаминные препараты. В связи с резким ухудшением состояния больной экстренно направлен в КТБ №1.
При поступлении общее состояние тяжелое. Локальный статус: патологический кожный процесс носит распространенный характер; представлен сливными пятнами, папулами, пузырями с тонкой дряблой покрышкой, которые увеличивались при надавливании. Симптомы «смоченного белья» и Никольского положительные. Конъюнктива ярко-красного цвета, гнойное отделяемое из глаз. На красной кайме губ — обилие геморрагических корок. Осмотр слизистой оболочки полости рта затруднен из-за отечности и резкой болезненности. Слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. Слизистая уретры резко отечна, ярко-красного цвета. Диагноз «синдром Лайелла» (рис. 5).
С учетом тяжести состояния и особенностей течения заболевания больной был переведен в реанимационное отделение. На фоне лечебных мероприятий синдром Лайелла был купирован, больной находился под наблюдением. Однако на рентгенографии легких от 10.09.11 появилась отрицательная динамика. В связи с обнаружением в мокроте микобактерии туберкулеза (МБТ) больной переведен в туберкулезное отделение. От лечения туберкулеза отказался. 02.10.11 констатирована его смерть.
Посмертный диагноз. Основной: ВИЧ-ассоциированный диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, прогрессирующее течение. МБТ (+). Группа диспансерного учета 1А. ВИЧ-инфекция IVБ стадии. Фоновый: опийная наркомания с 2004 г. Осложнения: легочно-сердечная недостаточность III степени; интоксикационный синдром. Непосредственная причина смерти — прогрессирование основного заболевания.
Наблюдение 6. Больная С., 36 лет, при профилактическом осмотре дерматовенерологом автопоезда предъявила жалобы на поражение кожи в области половых органов (рис. 6).
Таким образом, основными особенностями течения дерматозов у лиц зоны пенитенциарной системы являются преобладание инфекционных дерматозов, тенденция к диссеминации, тяжелое течение в молодом возрасте, обусловленные отягощенным соматическим статусом больных и неблагоприятными условиями пребывания в данной системе.