Методические подходы к формированию региональных стандартов дерматовенерологического профиля

Система стандартизации в здравоохранении как отраслевое развитие общегосударственной системы стандартизации в настоящее время является базовым элементом повышения качества медицинской помощи и обеспечения равных возможностей ее получения [1]. Для достижения безопасности лечения, его клинической и экономической эффективности и с целью управления ресурсами здравоохранения потребовалось создать документы, упорядочивающие деятельность врача, — стандарты медицинской помощи [2, 3]. Такие документы активно разрабатываются с начала 90-х годов прошлого века во многих странах мира, в том числе и в России.

Утвержденная Госстандартом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Минздравом Российской Федерации в 1998 г. Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении определяет медицинские услуги как наиболее важный и сложный объект стандартизации. В указанной Программе впервые были определены основные объекты стандартизации в здравоохранении: организационные технологии, медицинские услуги, технологии выполнения медицинских услуг, техническое обеспечение выполнения медицинских услуг, качество медицинских услуг, квалификация медицинского персонала, качество лекарственных средств и медицинской техники, учетно-отчетная медицинская документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования, информационные технологии.

Стандарт медицинской помощи — нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Цель разработки стандартов — нормативное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи.

Стандарты разрабатываются для решения следующих задач:

— выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

— защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов;

— проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации, планирование мероприятий по его совершенствованию;

— планирование объемов медицинской помощи;

— расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;

— обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Единая система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.

В условиях модернизации отечественного здравоохранения к приоритетным направлениям относятся реализация утвержденных порядков оказания медицинской (в том числе специализированной) помощи, внедрение унифицированных стандартов, оптимизация коечного фонда с учетом уровня и структуры заболеваемости.

Кожные болезни, несмотря на постоянно совершенствующиеся методы их диагностики и лечения, остаются широко распространенными среди населения Российской Федерации. По данным Информационно-аналитического Центра и отдела медицинской статистики и информатики Министерства здравоохранения Российской Федерации, наблюдается стойкая тенденция роста заболеваемости населения по всем классам болезней.

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в последние годы остается достаточно высокой. Ежегодно регистрируют 6,4—6,9 млн новых случаев заболеваний. Уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки с диагнозом, установленным впервые в жизни, за 2000—2010 гг. повысился с 4402 до 4817 (на 9,4%) на 100 тыс. населения. В настоящее время 8,0—8,8 млн жителей России страдают каким-либо дерматологическим заболеванием. Общая заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличилась за указанный период с 5513 до 6152 (на 11,6%) на 100 тыс. населения. В структуре общей заболеваемости населения Москвы дерматовенерологическая патология за последние 5 лет составляла до 3,6%. Болезни кожи и подкожной клетчатки среди них занимали 94,8—96,6%, инфекции, передающиеся половым путем, от 3,4 (в 2010 г.) до 5,2% (в 2006 г.).

Реорганизация первичного звена дерматовенерологической службы в Москве произошла в установленном законодательством Российской Федерации порядке. В результате объединения кожно-венерологических диспансеров города создано уникальное научно-исследовательское учреждение — Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, основной целью которого является оказание специализированной высокотехнологичной помощи населению столицы на базе совершенной системы организации и управления лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения.

Организация и управление медицинскими кадрами, участвующими в оказании дерматовенерологической и косметологической помощи в Москве, относятся к числу наиболее актуальных проблем. Необходимость совершенствования системы медико-санитарного обеспечения населения диктуется ростом числа заболеваемости кожной патологией.

В современных условиях усилия должны быть направлены на разработку нормативных документов системы стандартизации, таких как протоколы ведения больных. Ежегодный анализ данных по обеспечению населения дерматовенерологической помощью в Москве свидетельствует о неуклонном увеличении заболеваемости дерматозами среди взрослого и детского населения, изменении характера течения и клинических форм кожных болезней. Часто констатируют случаи системных дерматозов, торпидных к традиционной терапии и приводящих к инвалидизации пациента. При этом рост общей заболеваемости дерматозами сопровождается увеличением впервые выявленных случаев.

За основу разрабатываемых стандартов стационарной помощи в области дерматовенерологии в Москве принимаются как федеральные стандарты (классические положения в специальности), так и современные научно-практические достижения, входящие в понятие «доказательная медицина». Это данные многоцентровых исследований, показатели эффективности проводимой терапии, климатические и региональные особенности, научные данные и практический опыт предыдущих исследований.

Разработка стандарта в рабочей группе проходит следующие этапы:

— изучение содержания национального протокола и стандарта медицинской помощи Минздрава России (при их наличии);

— ситуационный анализ;

— наполнение текстовой и графической части стандарта;

— формирование плана внедрения стандарта.

Разработке текстовой части стандарта должна предшествовать оценка возможностей по выполнению требований национального протокола и стандарта медицинской помощи Минздрава России — ситуационный анализ, при проведении которого следует обратить внимание на следующие аспекты:

— демографическая и эпидемиологическая ситуация в районе обслуживания медицинской организации (основные показатели состояния здоровья населения, определяющие структуру обращаемости за медицинской помощью, помогают выбрать протоколы для первоочередного внедрения);

— действующие нормативные документы, регламентирующие доступность медицинских услуг и лекарственных средств в регионе и медицинской организации (стандарты, формуляры, перечни лекарственных препаратов для льготного отпуска и др.);

— обеспеченность кадрами и подготовка кадров;

— обеспеченность медицинской техникой и изделиями медицинского назначения;

— наличие автоматизированных рабочих мест и отдельных программных продуктов в медицинских организациях;

— особенности оказания медицинской помощи в медицинской организации — мощность, нагрузка, число и профиль подразделений, необходимость сотрудничества с другими медицинскими организациями для обеспечения целостности лечебно-диагностического процесса и др.

Каждый стандарт начинается с модели пациента, который подлежит ведению, согласно представленному плану. Модель включает основные характеристики пациента, определяющие тактику диагностики и лечения:

— наименование нозологической формы или синдрома;

— соответствующий код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра;

— фаза заболевания и стадия (если необходимо);

— осложнения (или их отсутствие). Стандарт может включать как одну, так и несколько моделей.

Для каждой модели пациента определены условия оказания (амбулаторно, в стационаре) и функциональное назначение (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация) медицинской помощи с перечнем:

— медицинских работ и услуг для диагностики заболевания;

— медицинских работ и услуг для лечения заболевания;

— групп и международных непатентованных наименований лекарственных средств для лечения заболевания.

В перечнях диагностических и лечебных работ и услуг указаны:

— код медицинской работы (услуги) согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

— наименование медицинской работы (услуги) согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

— частота предоставления работы (услуги) в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану;

— кратность оказания услуги каждому пациенту.

Как показывает многолетний клинический опыт, четкое выполнение врачом всех требований стандарта не всегда приводит к положительному исходу лечения [4]. Это связано с наличием атипичных проявлений болезни, ее продромальным периодом, а также с патологическими состояниями смешанного генеза, особенно с процессами, протекающими на фоне неоплазии. Именно поэтому основной задачей при разработке медицинских стандартов является минимизация ограничения в действиях врача и обеспечение индивидуального подхода к пациенту с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов, традиций и др.

Стандарты должны быть удобными в использовании и доступными для понимания, с описанием оптимальных действий врача по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации в разных клинических ситуациях и помогающими ему принимать правильные решения. Особенно это важно для молодого начинающего специалиста, не имеющего пока достаточного клинического опыта.

Соответствуя современным требованиям, документы, регламентирующие действия врача, безусловно, должны быть «подвижными» и обеспечивать качественную высокотехнологичную медицинскую специализированную помощь. Тем не менее опыт и клиническое мышление врача, его квалификацию, образованность, культуру невозможно полностью заменить стандартами, которые являются лишь руководством к действию. Только бережное отношение к основным ценностям медицины как науки и искусства врачевания может способствовать сохранению и улучшению здоровья жителям и гостям столицы.