Базалиома (базально-клеточный рак кожи, базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома) является одной из наиболее распространенных опухолей эпителиального происхождения. Среди всех опухолевых заболеваний человека она занимает третье место (после рака желудка и легких). Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи ее частота составляет 75—96%. Возникает базалиома из эпидермиса и/или волосяных фолликулов и характеризуется местнодеструирующим ростом с чрезвычайно редким метастазированием, в 80—85% случаев носит солитарный характер и, как правило, располагается на открытых участках кожи, в 15—20% случаев бывает множественной [1].
Различают ряд клинических форм базалиомы. Нодулярная форма составляет 60% от общей структуры базалиом [2] и имеет язвенную, пигментную, кистозную разновидности. На долю поверхностной базалиомы приходится 38% случаев. Она может носить пигментный, саморубцующийся и язвенный характер. Частота встречаемости склеродермоподобной базалиомы составляет 3%. Крайне редко встречается фиброэпителиома Пинкуса. Гистологически выделяют солидный, кистозный и аденоидный типы опухоли, существующие самостоятельно или в комбинации друг с другом и не имеющие клинических отличий. Наиболее агрессивными (прорастающими вглубь, что приводит к разрушению тканей, включая хрящевую и костную) опухолями являются склеродермоподобная, язвенная и инфильтративная базалиомы. Менее агрессивно протекают базалиомы нодулярная и поверхностная [3].
Выбор метода лечения и его эффективность зависят от характера базалиомы (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размера опухоли и глубины инвазии, возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера лечения, анамнеза (наличие рецидивов).
К факторам, влияющим на частоту рецидива базалиомы, относят локализацию в центре лица или в области ушных раковин, размер (диаметр более 2 см) и клинические проявления (склеродермоподобная, инфильтративная, рецидивная формы).
Хирургический метод лечения часто применяют при неагрессивных типах базалиомы. Однако рецидивы после хирургического удаления первичных базалиом возникают в 9% случаев, после удаления рецидивных — в 20% случаев [3, 4]. При локализации опухоли на коже в области головы частота рецидивов варьирует от 8,4 до 42,9 [5]. Не предотвращают рецидив и не всегда дают приемлемые косметические результаты и другие инвазивные (электрокоагуляция, кюретаж, лазертерапия, криодеструкция, интерферонотерапия, аппликации имиквимода) и неинвазивные методы лечения этой опухоли, включая фотодинамическую терапию (ФДТ).
Лучевую терапию при лечении базалиомы используют ограниченно из-за побочных эффектов и осложнений. Она оправдана, если невозможно хирургическое иссечение опухоли у пожилых пациентов. При этом рецидивы первичных опухолей отмечают в 1,2—6,9% случаев, а рецидивных — в 14—48% [3, 6].
Лазерную деструкцию базалиомы осуществляют с использованием углекислотных и неодимовых лазеров в качестве источников излучения. Эффективность методики достигает 85,6%. При этом частоту рецидивов первичных опухолей оценивают в 1,1—3,8%, рецидивных — в 5—15% случаев [7, 8].
Эффективность ФДТ базалиомы с внутривенным введением фотосенсибилизатора составляет 98–100%. Однако ряд побочных эффектов (выраженный болевой синдром, риск кожной фоточувствительности вследствие длительной кумуляции препарата в организме) существенно ограничивает ее широкое применение. Более перспективна ФДТ с локальным использованием фотосенсибилизатора (аппликационный, внутриочаговый) [9]. При множественных базалиомах и метатипическом раке кожи применяют химиотерапию проспидином (ежедневно внутримышечно по 0,05—0,1 г, на курс 3,0—3,5 г) [3]. Наружная цитостатическая терапия базалиомы включает использование в течение 2—4 нед мазей с 5% 5-фторурацилом, 5—10% фторофуром и 30—50% проспидином. Местное применение цитостатиков возможно при поверхностных базалиомах, у пожилых больных и в случаях рецидива базалиомы после близкофокусной рентгенотерапии [10].
В последние годы в терапии поверхностной формы базалиомы и при наличии противопоказаний к описанным методам применяют интерферонотерапию (интерферон-α2b в виде внутри- или околоопухолевых инъекций) [11]. Однако она недостаточно эффективна при крупных (диаметром более 2 см) размерах и склеродермоподобной форме [3].
В связи с недостаточной эффективностью указанных способов лечения базалиомы наше внимание привлек метод лазероиндуцированной термотерапии (ЛИТТ). Целесообразность применения термотерапии наряду с лучевыми и лекарственными методами лечения рака не вызывает сомнений. Механизмы термотерапии являются предметом новейших клинических исследований, в частности, обсуждаются параметры, контроль, побочные эффекты. Ведется работа по оптимизации лечения.
Метод ЛИТТ основан на повышении температуры внутри опухоли, что приводит к сосудистому отеку и многочисленным микротромбозам, и на увеличении скорости кровотока и теплоотдачи в здоровой ткани по мере повышения температуры в опухоли, чем и определяется избирательность перегрева опухолевых тканей по сравнению со здоровыми. При этом термочувствительность опухолевых клеток солидных опухолей существенно повышается за счет связанной с нарушением кровотока хронической гипоксией, истощением запасов аденозинтрифосфатной кислоты, замедлением или нарушением репликации ДНК, и уже при 42,5 оС наступают их необратимые повреждения за счет как некроза, так и апоптоза [12]. Кроме того, эффективны такие нетемпературные, но температурно-индуцируемые эффекты, как продукция белков теплового шока (Hsp).
В литературе [6] имеются лишь единичные сообщения, основанные на ограниченном количестве наблюдений, об эффективности ЛИТТ при нодулярной и поверхностной формах базалиомы.
В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ЛИТТ пролечены 77 больных (20 мужчин, 57 женщин) в возрасте от 36 лет до 81 года (средний возраст 63,6 года). В общей сложности ЛИТТ была подвержена 161 базалиома. Длительность заболевания варьировала от 2 мес до 30 лет (в среднем составила 3,4±4,7 года). Солитарная базалиома имела место у 46 пациентов, множественная — у 31, включая 2 больных с синдромом Горлина—Гольтца (см. таблицу).
У 62 (80,5%) пациентов базалиома локализовалась на коже лица, в том числе у 4 (5,2%) — на коже шеи, у 11 (14,3%) — на коже туловища. В каждом случае опухоль была первичной, у 74 (95,8%) пациентов — в стадии T1N0M0, у 3 (4,2%) — в стадии T2N0M0.
ЛИТТ проводилась с помощью полупроводникового инфракрасного лазера магнитно-импульсного (ЛАМИ; 1064 нм) с входной мощностью 4—4,2 Вт, снабженного гибким световодом для доставки излучения на пораженную область с возможностью нагрева до 42 оС в строго заданном объеме и конфигурации опухоли без повреждения здоровых тканей. Температурное поле и достигаемую при воздействии лазерного излучения температуру оценивали с помощью инфракрасной камеры CEDIP. Для моделирования теплофизических свойств кожных покровов использовали фантом — полиакриламидный гель, по теплофизическим параметрам являющийся аналогом кожных покровов. Максимальная температура не превышала 42 °С, что соответствует заявленным характеристикам лазера и коррелирует с полученными клиническими результатами и высказанными предположениями. Показано также нераспространение эффекта лазерного излучения за пределы заданного объема нагреваемого образца.
ЛИТТ в виде монотерапии получили 52 больных с солитарной формой базалиомы в комплексе с проспидином (по 0,1 г внутримышечно ежедневно, на курс 3,0—3,5 г) — 25 больных с множественной базалиомой. Один сеанс ЛИТТ получили 35 больных с солитарными поверхностными, микронодулярными базалиомами в стадии T1N0M0 и множественной базалиомой, имеющих 2—3 поверхностные и/или микронодулярные опухоли в стадии T1N0M0. ЛИТТ проводили 2 раза с интервалом 5—7 сут у 42 больных с солитарными поверхностно-язвенными, нодулярными базалиомами в стадии T2N0M0 и множественной базалиомой, имеющих более 3 очагов в стадии T1N0M0. Всем больным после каждой процедуры ЛИТТ на протяжении 10—14 сут на очаг поражения наносили гель эгаллохит (3—4 раза в сутки).
При оценке эффективности ЛИТТ нами учитывались изменения размера и формы опухоли, степень эпителизации после отторжения некротических масс и резорбции опухоли, динамика болевых и других симптомов, побочные реакции и осложнения.
Переносимость лечения в каждом случае была удовлетворительной, связанные с ЛИТТ болевые ощущения отсутствовали (n=30) или были незначительными (n=47). Эффективность лечения оценивалась непосредственно по окончании сеанса ЛИТТ, через 1 сут, а также на 3, 5, 30-е сутки и в дальнейшем 1 раз в 3 мес. Цитологический контроль проводили через 1 мес после окончания лечения.
Первые признаки протекающей в опухоли реакции мы наблюдали уже в процессе лазерного облучения (сосудистый спазм, реактивная гиперемия, отек, экссудация). Некроз опухоли наступал через 1 сут после сеанса ЛИТТ. На 3—5-е сутки на месте опухоли формировался струп. Некротические корки самостоятельно отторгались на 15—20-е сутки, а при крупных опухолях — через 1—1,5 мес. Сроки наблюдения за пациентами после лечения варьировали от 3 до 18 мес.
Положительный эффект после ЛИТТ наблюдали в 100% случаев, абсолютной резистентности опухоли к лечению не выявлено. Полный клинический регресс базалиомы у 65 (84,4%) больных, у 149 (92,5%) — отмечен нами на сроке 2—3 нед. При контрольном цитологическом исследовании (через 6—18 мес) базалоидные клетки не обнаруживались.
Улучшение наступило у 12 (15,6%) больных, из них у 4 пациентов с солитарными нодулярно-язвенными базалиомами в стадии T2N0M0 и у 2 с поверхностными множественными базалиомами размеры опухоли уменьшились более чем в 2 раза. Базалиомы локализовались в 4 случаях на коже носа, и по одной опухоли — на коже щеки и ушной раковины. У 6 пациентов, у которых результат лечения методом ЛИТТ был оценен как улучшение, при видимом отсутствии опухоли во время контрольного цитологического исследования (через 1—3 мес после лечения) на месте бывшего очага обнаружены базалоидные клетки. В каждом из 12 указанных случаев проводилась повторная процедура ЛИТТ, через 1—6 мес после которой отмечался полный регресс новообразований.
Таким образом, эффективность однократной ЛИТТ при солитарных поверхностной и микронодулярной базалиомах T1N0M0 и множественной базалиоме (2—3 поверхностные и/или микронодулярные опухоли T1N0M0) составила 97% (выздоровление в 34 из 35 случаев). В одном случае через 1 мес после лечения при видимом отсутствии опухоли в очаге поражения были обнаружены базалоидные клетки. Эффективность двукратной ЛИТТ при солитарных поверхностно-язвенных и нодулярных базалиомах T2N0M0 и множественной базалиоме (3 очага T1N0M0 и более) составила 73,8% (выздоровление в 31 из 42 случаев). В 11 случаях выздоровление было достигнуто после 3-го сеанса ЛИТТ.
Функциональные повреждения окружающих тканей после ЛИТТ не отмечены, на месте удаленных базалиом оставались удовлетворительные в косметическом отношении недеформирующие участки рубцовой атрофии цвета здоровой кожи. Последнее имеет важное косметическое значение при локализации опухоли на открытых участках кожи, особенно в области лица (рис. 1—3).
Итак, при малом риске развития осложнений нами получена несомненно высокая эффективность ЛИТТ у больных с разными разновидностями поверхностной, в том числе множественной и нодулярной, базалиомы Т1-2N0M0.