Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Молочков А.В.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Романко Ю.С.

МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск

Белый Ю.А.

Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова", Москва

Акопова К.В.

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Третьякова Е.И.

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Сухова Т.Е.

ГУ "МОНИКИ им М.Ф. Владимирского", Москва

Попучиев В.В.

МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск

Лазероиндуцированная термотерапия при лечении базалиомы

Авторы:

Молочков А.В., Романко Ю.С., Белый Ю.А., Акопова К.В., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е., Попучиев В.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2181

Загрузок: 19


Как цитировать:

Молочков А.В., Романко Ю.С., Белый Ю.А., Акопова К.В., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е., Попучиев В.В. Лазероиндуцированная термотерапия при лечении базалиомы. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(4):43‑47.
Molochkov AV, Romanko IuS, Belyĭ IuA, Akopova KV, Tret'iakova EI, Sukhova TE, Popuchiev VV. Laser-induced thermotherapy for basal-cell carcinoma. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2012;10(4):43‑47. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Бес­пиг­мен­тные но­во­об­ра­зо­ва­ния ко­жи в прак­ти­ке вра­ча-дер­ма­то­ве­не­ро­ло­га и кос­ме­то­ло­га. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2025;(2):198-203

Базалиома (базально-клеточный рак кожи, базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома) является одной из наиболее распространенных опухолей эпителиального происхождения. Среди всех опухолевых заболеваний человека она занимает третье место (после рака желудка и легких). Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи ее частота составляет 75—96%. Возникает базалиома из эпидермиса и/или волосяных фолликулов и характеризуется местнодеструирующим ростом с чрезвычайно редким метастазированием, в 80—85% случаев носит солитарный характер и, как правило, располагается на открытых участках кожи, в 15—20% случаев бывает множественной [1].

Различают ряд клинических форм базалиомы. Нодулярная форма составляет 60% от общей структуры базалиом [2] и имеет язвенную, пигментную, кистозную разновидности. На долю поверхностной базалиомы приходится 38% случаев. Она может носить пигментный, саморубцующийся и язвенный характер. Частота встречаемости склеродермоподобной базалиомы составляет 3%. Крайне редко встречается фиброэпителиома Пинкуса. Гистологически выделяют солидный, кистозный и аденоидный типы опухоли, существующие самостоятельно или в комбинации друг с другом и не имеющие клинических отличий. Наиболее агрессивными (прорастающими вглубь, что приводит к разрушению тканей, включая хрящевую и костную) опухолями являются склеродермоподобная, язвенная и инфильтративная базалиомы. Менее агрессивно протекают базалиомы нодулярная и поверхностная [3].

Выбор метода лечения и его эффективность зависят от характера базалиомы (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества очагов и их локализации, размера опухоли и глубины инвазии, возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний, характера лечения, анамнеза (наличие рецидивов).

К факторам, влияющим на частоту рецидива базалиомы, относят локализацию в центре лица или в области ушных раковин, размер (диаметр более 2 см) и клинические проявления (склеродермоподобная, инфильтративная, рецидивная формы).

Хирургический метод лечения часто применяют при неагрессивных типах базалиомы. Однако рецидивы после хирургического удаления первичных базалиом возникают в 9% случаев, после удаления рецидивных — в 20% случаев [3, 4]. При локализации опухоли на коже в области головы частота рецидивов варьирует от 8,4 до 42,9 [5]. Не предотвращают рецидив и не всегда дают приемлемые косметические результаты и другие инвазивные (электрокоагуляция, кюретаж, лазертерапия, криодеструкция, интерферонотерапия, аппликации имиквимода) и неинвазивные методы лечения этой опухоли, включая фотодинамическую терапию (ФДТ).

Лучевую терапию при лечении базалиомы используют ограниченно из-за побочных эффектов и осложнений. Она оправдана, если невозможно хирургическое иссечение опухоли у пожилых пациентов. При этом рецидивы первичных опухолей отмечают в 1,2—6,9% случаев, а рецидивных — в 14—48% [3, 6].

Лазерную деструкцию базалиомы осуществляют с использованием углекислотных и неодимовых лазеров в качестве источников излучения. Эффективность методики достигает 85,6%. При этом частоту рецидивов первичных опухолей оценивают в 1,1—3,8%, рецидивных — в 5—15% случаев [7, 8].

Эффективность ФДТ базалиомы с внутривенным введением фотосенсибилизатора составляет 98–100%. Однако ряд побочных эффектов (выраженный болевой синдром, риск кожной фоточувствительности вследствие длительной кумуляции препарата в организме) существенно ограничивает ее широкое применение. Более перспективна ФДТ с локальным использованием фотосенсибилизатора (аппликационный, внутриочаговый) [9]. При множественных базалиомах и метатипическом раке кожи применяют химиотерапию проспидином (ежедневно внутримышечно по 0,05—0,1 г, на курс 3,0—3,5 г) [3]. Наружная цитостатическая терапия базалиомы включает использование в течение 2—4 нед мазей с 5% 5-фторурацилом, 5—10% фторофуром и 30—50% проспидином. Местное применение цитостатиков возможно при поверхностных базалиомах, у пожилых больных и в случаях рецидива базалиомы после близкофокусной рентгенотерапии [10].

В последние годы в терапии поверхностной формы базалиомы и при наличии противопоказаний к описанным методам применяют интерферонотерапию (интерферон-α2b в виде внутри- или околоопухолевых инъекций) [11]. Однако она недостаточно эффективна при крупных (диаметром более 2 см) размерах и склеродермоподобной форме [3].

В связи с недостаточной эффективностью указанных способов лечения базалиомы наше внимание привлек метод лазероиндуцированной термотерапии (ЛИТТ). Целесообразность применения термотерапии наряду с лучевыми и лекарственными методами лечения рака не вызывает сомнений. Механизмы термотерапии являются предметом новейших клинических исследований, в частности, обсуждаются параметры, контроль, побочные эффекты. Ведется работа по оптимизации лечения.

Метод ЛИТТ основан на повышении температуры внутри опухоли, что приводит к сосудистому отеку и многочисленным микротромбозам, и на увеличении скорости кровотока и теплоотдачи в здоровой ткани по мере повышения температуры в опухоли, чем и определяется избирательность перегрева опухолевых тканей по сравнению со здоровыми. При этом термочувствительность опухолевых клеток солидных опухолей существенно повышается за счет связанной с нарушением кровотока хронической гипоксией, истощением запасов аденозинтрифосфатной кислоты, замедлением или нарушением репликации ДНК, и уже при 42,5 оС наступают их необратимые повреждения за счет как некроза, так и апоптоза [12]. Кроме того, эффективны такие нетемпературные, но температурно-индуцируемые эффекты, как продукция белков теплового шока (Hsp).

В литературе [6] имеются лишь единичные сообщения, основанные на ограниченном количестве наблюдений, об эффективности ЛИТТ при нодулярной и поверхностной формах базалиомы.

В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ЛИТТ пролечены 77 больных (20 мужчин, 57 женщин) в возрасте от 36 лет до 81 года (средний возраст 63,6 года). В общей сложности ЛИТТ была подвержена 161 базалиома. Длительность заболевания варьировала от 2 мес до 30 лет (в среднем составила 3,4±4,7 года). Солитарная базалиома имела место у 46 пациентов, множественная — у 31, включая 2 больных с синдромом Горлина—Гольтца (см. таблицу).

Поверхностная форма базалиомы выявлена в 133 (82,6%) случаях, в том числе в 19 (11,9%) — ее язвенная разновидность; нодулярная форма базалиомы обнаружена в 28 (17,4%) случаях, в том числе в 21 (13%) и 7 (4,4%) ее макро- и микронодулярная разновидности соответственно, язвенная разновидность макронодулярной базалиомы обнаружена в 4 (2,5%).

У 62 (80,5%) пациентов базалиома локализовалась на коже лица, в том числе у 4 (5,2%) — на коже шеи, у 11 (14,3%) — на коже туловища. В каждом случае опухоль была первичной, у 74 (95,8%) пациентов — в стадии T1N0M0, у 3 (4,2%) — в стадии T2N0M0.

ЛИТТ проводилась с помощью полупроводникового инфракрасного лазера магнитно-импульсного (ЛАМИ; 1064 нм) с входной мощностью 4—4,2 Вт, снабженного гибким световодом для доставки излучения на пораженную область с возможностью нагрева до 42 оС в строго заданном объеме и конфигурации опухоли без повреждения здоровых тканей. Температурное поле и достигаемую при воздействии лазерного излучения температуру оценивали с помощью инфракрасной камеры CEDIP. Для моделирования теплофизических свойств кожных покровов использовали фантом — полиакриламидный гель, по теплофизическим параметрам являющийся аналогом кожных покровов. Максимальная температура не превышала 42 °С, что соответствует заявленным характеристикам лазера и коррелирует с полученными клиническими результатами и высказанными предположениями. Показано также нераспространение эффекта лазерного излучения за пределы заданного объема нагреваемого образца.

ЛИТТ в виде монотерапии получили 52 больных с солитарной формой базалиомы в комплексе с проспидином (по 0,1 г внутримышечно ежедневно, на курс 3,0—3,5 г) — 25 больных с множественной базалиомой. Один сеанс ЛИТТ получили 35 больных с солитарными поверхностными, микронодулярными базалиомами в стадии T1N0M0 и множественной базалиомой, имеющих 2—3 поверхностные и/или микронодулярные опухоли в стадии T1N0M0. ЛИТТ проводили 2 раза с интервалом 5—7 сут у 42 больных с солитарными поверхностно-язвенными, нодулярными базалиомами в стадии T2N0M0 и множественной базалиомой, имеющих более 3 очагов в стадии T1N0M0. Всем больным после каждой процедуры ЛИТТ на протяжении 10—14 сут на очаг поражения наносили гель эгаллохит (3—4 раза в сутки).

При оценке эффективности ЛИТТ нами учитывались изменения размера и формы опухоли, степень эпителизации после отторжения некротических масс и резорбции опухоли, динамика болевых и других симптомов, побочные реакции и осложнения.

Переносимость лечения в каждом случае была удовлетворительной, связанные с ЛИТТ болевые ощущения отсутствовали (n=30) или были незначительными (n=47). Эффективность лечения оценивалась непосредственно по окончании сеанса ЛИТТ, через 1 сут, а также на 3, 5, 30-е сутки и в дальнейшем 1 раз в 3 мес. Цитологический контроль проводили через 1 мес после окончания лечения.

Первые признаки протекающей в опухоли реакции мы наблюдали уже в процессе лазерного облучения (сосудистый спазм, реактивная гиперемия, отек, экссудация). Некроз опухоли наступал через 1 сут после сеанса ЛИТТ. На 3—5-е сутки на месте опухоли формировался струп. Некротические корки самостоятельно отторгались на 15—20-е сутки, а при крупных опухолях — через 1—1,5 мес. Сроки наблюдения за пациентами после лечения варьировали от 3 до 18 мес.

Положительный эффект после ЛИТТ наблюдали в 100% случаев, абсолютной резистентности опухоли к лечению не выявлено. Полный клинический регресс базалиомы у 65 (84,4%) больных, у 149 (92,5%) — отмечен нами на сроке 2—3 нед. При контрольном цитологическом исследовании (через 6—18 мес) базалоидные клетки не обнаруживались.

Улучшение наступило у 12 (15,6%) больных, из них у 4 пациентов с солитарными нодулярно-язвенными базалиомами в стадии T2N0M0 и у 2 с поверхностными множественными базалиомами размеры опухоли уменьшились более чем в 2 раза. Базалиомы локализовались в 4 случаях на коже носа, и по одной опухоли — на коже щеки и ушной раковины. У 6 пациентов, у которых результат лечения методом ЛИТТ был оценен как улучшение, при видимом отсутствии опухоли во время контрольного цитологического исследования (через 1—3 мес после лечения) на месте бывшего очага обнаружены базалоидные клетки. В каждом из 12 указанных случаев проводилась повторная процедура ЛИТТ, через 1—6 мес после которой отмечался полный регресс новообразований.

Таким образом, эффективность однократной ЛИТТ при солитарных поверхностной и микронодулярной базалиомах T1N0M0 и множественной базалиоме (2—3 поверхностные и/или микронодулярные опухоли T1N0M0) составила 97% (выздоровление в 34 из 35 случаев). В одном случае через 1 мес после лечения при видимом отсутствии опухоли в очаге поражения были обнаружены базалоидные клетки. Эффективность двукратной ЛИТТ при солитарных поверхностно-язвенных и нодулярных базалиомах T2N0M0 и множественной базалиоме (3 очага T1N0M0 и более) составила 73,8% (выздоровление в 31 из 42 случаев). В 11 случаях выздоровление было достигнуто после 3-го сеанса ЛИТТ.

Функциональные повреждения окружающих тканей после ЛИТТ не отмечены, на месте удаленных базалиом оставались удовлетворительные в косметическом отношении недеформирующие участки рубцовой атрофии цвета здоровой кожи. Последнее имеет важное косметическое значение при локализации опухоли на открытых участках кожи, особенно в области лица (рис. 1—3).

Рисунок 1. Больная П.: поверхностно-язвенная базалиома на коже в области подбородка до лечения (а) и на 12-й неделе после ЛИТТ (б).
Рисунок 2. Больная Р.: язвенная базалиома на коже в области виска до лечения (а) и на 12-й неделе после ЛИТТ (б).
Рисунок 3. Больная Н.: микронодулярно-язвенная базалиома на коже в области шеи до лечения (а) и на 12-й неделе после ЛИТТ (б).
Кроме того, метод ЛИТТ оказался нетоксичным, имеющим минимальные противопоказания и хорошо совместимым с химиотерапией проспидином.

Итак, при малом риске развития осложнений нами получена несомненно высокая эффективность ЛИТТ у больных с разными разновидностями поверхностной, в том числе множественной и нодулярной, базалиомы Т1-2N0M0.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.