Проблема вульвовагинального кандидоза (ВВК) актуальна на протяжении ряда лет. Это заболевание остается одним из самых распространенных в группе воспалительных процессов женской половой сферы. С клинической точки зрения, в последние годы поражение нижнего отдела гениталий у женщин при кандидозной инфекции чаще стало сопровождаться развитием уретрита, уретроцистита, поражением органов малого таза, развитием пиелонефрита [1, 2]. По-прежнему сохраняется угроза гематогенной диссеминации грибов рода Candida при глубоком проникновении их в подслизистый слой и сосуды [3]. В связи с наличием у Candida albicans общих антигенов с почками, кожей, слизистой оболочкой влагалища и желудочно-кишечного тракта у определенной категории пациентов существует опасность развития аутоиммунного процесса [4]. Кроме того, в структуре ВВК постепенно увеличивается доля хронических форм заболевания, что, в частности, связывают с изменением этиологии заболевания: в последние годы доля дрожжеподобных грибов Candida non-albicans в структуре кандидозных поражений мочеполового тракта возросла с 5 до 17% [2, 5, 6].

В настоящее время неуклонно увеличивается количество многочисленных эндо- и экзогенных факторов, провоцирующих развитие ВВК, особенно таких, с точки зрения обывателя, несущественных, как ношение тесного синтетического белья, использование ежедневных гигиенических прокладок, различных влагалищных спринцеваний, дезодорантов, тампонов, бесконтрольное употребление лекарственных препаратов, алкоголя, наркотических средств, курение и др. Кроме того, ВВК может развиваться не только как истинно первичный инфекционный воспалительный процесс при высокой вирулентности гриба и нормальной кислотности влагалища, но и на фоне дисбиотических изменений во влагалище, связанных со снижением количества лактобактерий. Развитие острого ВВК — всегда наличие выраженных субъективных ощущений в виде мучительного зуда, жжения в области вульвы и влагалища, нередко — болезненного мочеиспускания, диспареунии, а также тесно связанных с ними нарушений общего самочувствия женщины, повышенной раздражительности, утомляемости, снижения работоспособности, нарушений сна. Резко снижается качество жизни, которое нельзя не учитывать при решении той или иной проблемы, связанной со здоровьем.

Кроме того, в настоящее время мы реально столкнулись с еще одной важной проблемой — постепенным снижением чувствительности грибов рода Candida ко многим антимикотическим препаратам, ранее успешно использовавшимся для лечения ВВК [5]. В ведущих рекомендациях по лечению ВВК (Клинические рекомендации РОДВ, Центра по контролю за заболеваниями США, Европейского бюро ВОЗ) предполагается приоритетное использование местных антимикотиков при лечении острого ВВК и только как альтернативное — назначение системных препаратов [7—9]. Наиболее активными в отношении грибов рода Candida признаны местные препараты азолового ряда, которые преимущественно указаны в разных рекомендациях по лечению этого заболевания. Тем не менее к препаратам группы азолов в настоящее время также увеличивается резистентность грибов рода Candida [5], поэтому появление новых, усовершенствованных представителей этой группы антимикотиков всегда вселяет надежду на более высокие результаты лечения ВВК.

Одним из таких препаратов является Фентиконазол — новое производное имидазола, активное против грибов рода Candida и дерматофитов [10—13]. Минимальная фунгицидная концентрация препарата при лечении кандидоза составляет 1,25—5,40 мг/мл и зависит от штамма гриба и среднего показателя рН [14]. Оптимальная среда для высокой антимикотической активности Фентиконазола — кислая, что соответствует рН, при котором развивается истинный ВВК. Как и другие препараты группы имидазола, Фентиконазол ингибирует синтез эргостерола, повышая проницаемость клеточной стенки гриба, разрушая лизосомы и освобождая их ферменты, что приводит к саморазрушению грибковой клетки. Однако в механизме действия Фентиконазола существует еще и другой, патогенетически чрезвычайно важный момент — ингибирование синтеза аспартата кислой протеиназы, играющей решающую роль в адгезии грибов к влагалищному эпителию, его пенетрации в эпителиальные клетки и последующей инвазии. Этот механизм действия Фентиконазола уникален и не свойствен ни одному из препаратов имидазолового ряда, использующихся для лечения ВВК [15]. К основным характеристикам Фентиконазола также относятся длительное поддержание его ингибирующего действия (в течение 48—72 ч после аппликации), низкий уровень системной абсорбции, доказанные более чем в 40 исследованиях хорошая переносимость и безопасность [16—18].

Фентиконазол зарегистрирован под торговым названием Ломексин в 1986 г. в Европейском комитете по патентному праву в области фармацевтической продукции, и с этого же года он был разрешен для использования при лечении ВВК. Опыт его научного исследования и клинического применения при ВВК в Европе насчитывает 26 лет. Через четверть века после регистрации препарат появился и в России в форме 2% крема и вагинальных капсул, содержащих 600 мг препарата. В 3 рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в Великобритании и Германии, показаны преимущества и более высокая терапевтическая эффективность Фентиконазола в виде крема и вагинальных капсул по сравнению с клотримазолом у пациенток с ВВК [17, 18]. В совместных итальянско-израильских исследованиях, проведенных с участием 72 женщин с ВВК, продемонстрирована высокая (92%) терапевтическая и микробиологическая эффективность Фентиконазола (вагинальная капсула 600 мг однократно) через 1 нед после его введения. Отмечена отличная переносимость препарата: системные или местные побочные реакции не развились ни у одной пациентки [19].

Безусловно, такие высокие результаты лечения ВВК одной дозой препарата не могли не привлечь наше внимание, так как в настоящее время комплаентность лечения во многом определяет выбор терапевтических средств. Мы провели клиническое испытание Фентиконазола при лечении пациенток с острым ВВК.

Клиническое испытание Фентиконазола (Ломексин, «Recordaty») проведено с ноября 2011 г. по апрель 2012 г. на клинической базе кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Иркутского государственного медицинского университета — в Иркутском городском центре молекулярной диагностики.

Исследовали анамнез пациенток (наличие жалоб, историю развития заболевания, историю жизни с обязательной констатацией сопутствующей патологии, перенесенных заболеваний, выяснением факторов, предрасполагающих к развитию ВВК). Проводили объективное обследование, включавшее осмотр, пальпацию наружных гениталий, аминотест, определяли рН, а также брали клинический материал для лабораторного исследования.

Для исключения патогенных микроорганизмов и подтверждения диагноза ВВК проводили микроскопию отделяемого влагалища, уретры, цервикального канала в нативном и окрашенном по Граму препаратах, ПЦР-диагностику, культуральное исследование.

Основным критерием включения пациенток в группу наблюдения явился установленный диагноз острого ВВК, отсутствие хронического ВВК, сахарного диабета, онкологических и гематологических заболеваний, а также другой тяжелой сопутствующей патологии, требующей постоянного применения лекарственных препаратов антибактериальной, иммуносупрессивной групп, а также химио-, лучевой терапии, отсутствие беременности, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Каждой пациентке после установления диагноза острого ВВК назначали 600 мг Фентиконазола (Ломексин) в форме влагалищной капсулы однократно на ночь.

Контроль излеченности проводили на 4-е сутки терапии (клиническое обследование и микроскопия отделяемого мочеполового тракта). При сохранении клинических проявлений воспаления со стороны урогенитального тракта назначали еще одну вагинальную капсулу Фентиконазола (600 мг), после чего на 7-е сутки проводили повторный контроль излеченности.

Под нашим наблюдением находились 54 женщины: 2 пациентки в возрасте до 20 лет, 29 — в возрасте от 21 года до 30 лет, 15 — в возрасте от 31 года до 40 лет и 8 — от 41 года и старше. Большинство (81,5%) составили женщины в возрасте 21—40 лет. Из факторов, предрасполагающих к развитию ВВК, мы выявили использование ежедневных гигиенических прокладок — 33 (61,1%) женщины, ношение тесного синтетического белья — 21 (38,8%), недавний прием антибиотиков по поводу сопутствующих заболеваний — 15 (27,7%), длительный прием оральных контрацептивов — 12 (22,2%), курение — 15 женщин. Сопутствующая патология была выявлена в единичных случаях: в основном хронические воспалительные заболевания мочевыводящей системы (3 женщины), гепатобилиарной (3) и дыхательной системы (2). Киста яичника выявлена в 3 случаях, патология эндокринной системы — в 2.

Давность воспалительного процесса в области гениталий варьировала от 2 до 7 сут. Субъективные симптомы были традиционны для острого ВВК и характеризовались мучительным зудом и обильными выделениями из половых путей у 35 (64,8%) больных, жжением — у 25 (46,3%), болезненным мочеиспусканием — у 7 (13,0%). Диспареунию отметили 22 (40,7%) женщины. При объективном обследовании установлены проявления вагинита, уретрита и вульвита: яркая гиперемия и выраженная отечность стенок влагалища — 48 (88,8%), чаще — обильные (28, 51,8%) и творожистые (26, 48,1%) выделения из влагалища. Симптомы уретрита в виде гиперемии и отечности губок уретры выявлены у 25 (46,3%) пациенток.

У всех пациенток отмечены симптомы вульвита, очевидно, носившего вторичный характер (отечность, гиперемия малых, реже — больших половых губ, области входа во влагалище, клитора, задней спайки, а также наслоения выделений, чаще творожистого характера). У 14 (26,0%) женщин установлены симптомы цервицита со скудным или умеренным отделяемым слизистого характера из цервикального канала, у 8 (14,8%) — с гиперемией и незначительной отечностью влагалищной части шейки матки.

У всех пациенток при микроскопии влагалищного отделяемого выявлены элементы дрожжеподобных грибов — бластоспор и псевдомицелия, сопровождавшихся лейкоцитозом (25—50 нейтрофилов в поле зрения), повышенным количеством эпителиальных клеток, отсутствием простейших, грамотрицательных диплококков, «ключевых», гигантских многоядерных клеток. У 20 пациенток с симптомами уретрита выявлено повышенное количество лейкоцитов (до 10—15 клеток в поле зрения), у 10 из них — наличие бластоспор. У 14 пациенток с симптомами цервицита после культурального исследования отделяемого цервикального канала на 5-е сутки обследования были выявлены E. faecalis, E. coli, St. aureus, St. epidermidis в концентрации более 10⁴ КОЕ/мл.

При ПЦР-диагностике ни у одной пациентки не выявлено T. vaginalis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, HVS 1-го и 2-го типа.

При контроле излеченности на 4-е сутки после введения влагалищной капсулы Фентиконазола у 47 (87,0%) пациенток констатировано клиническое и этиологическое излечение.

У 7 женщин сохранялись воспалительные симптомы в области влагалища (умеренная гиперемия без отечности, скудные выделения в заднебоковых сводах влагалища, преимущественно сметанообразного характера, у 3 пациенток — периодический умеренный зуд). При микроскопии выделений из влагалища у всех пациенток выявлены бластоспоры, у 3 — повышенное количество лейкоцитов (до 25—30). Микроскопия уретрального отделяемого соответствовала норме.

Анализ анамнестических данных указанных 7 больных показал, что у всех имелись хронические воспалительные заболевания со стороны мочеполового тракта, дыхательной или гепатобилиарной системы, у 6 из них — сопутствующий неспецифический (аэробный) цервицит. Пять пациенток постоянно использовали ежедневные гигиенические прокладки и постоянно носили тесное синтетическое белье. Четыре женщины отметили длительный прием антибактериальных препаратов за 2—3 нед до развития ВВК. В 3 случаях выявлены профессиональные вредности (у 2 пациенток — работа медицинской сестрой в процедурном кабинете, у 1 — кондитером). У каждой из 7 женщин констатировано несколько из этих факторов в разных сочетаниях, т.е. у каждой из них имелся осложненный острый ВВК. В связи с сохранением воспалительных симптомов со стороны влагалища и бластоспор и/или нитей псевдомицелия при микроскопии этим пациенткам в день клинико-лабораторного контроля (на 4-е сутки после первого введения Фентиконазола) назначали повторное введение влагалищной капсулы препарата. На 7-е сутки при повторном клинико-лабораторном контроле у 6 из 7 пациенток констатировано клиническое выздоровление при отсутствии элементов дрожжеподобных грибов и повышенного количества лейкоцитов во влагалище.

У 1 пациентки при значительном уменьшении выраженности воспалительных симптомов в области влагалища при микроскопии влагалищного отделяемого сохранялись нити псевдомицелия на фоне нормального количества нейтрофилов.

Таким образом, терапевтическая эффективность Фентиконазола в форме вагинальных капсул по 600 мг при остром ВВК составила 98,2%. Ни у одной из 54 пациенток побочных явлений при применении Фентиконазола не зарегистрировано.

Фентиконазол является эффективным и безопасным антимикотическим препаратом, позволяющим достичь высокий клинический и этиологический результат при терапии острого ВВК. Важной особенностью Фентиконазола следует признать его высокую комплаентность: однократное применение влагалищной капсулы, содержащей 600 мг активного вещества, при неосложненном остром ВВК способствует регрессу субъективных и объективных симптомов воспаления, а также исчезновению элементов дрожжеподобных грибов уже на 4-е сутки лечения. При остром осложненном ВВК, как показали результаты наших клинических испытаний, целесообразно назначать на курс лечения две влагалищные капсулы Фентиконазола (в 1-е и 4-е сутки) для достижения желаемого терапевтического эффекта.