Начало заболевания в подростковом возрасте совпадает с интенсивным ростом и развитием организма, половым и социальным созреванием. Поскольку высыпания при угрях расположены преимущественно на лице, даже небольшое их количество может существенно снижать самооценку, уверенность в себе, социальное взаимодействие вплоть до полной замкнутости и нежелания не только общаться, но и выходить из дома. Кроме того, угревая сыпь может сохраняться и после подросткового периода (так называемые поздние угри или угри взрослых) и приумножать психосоциальные проблемы. Дерматологические индексы становятся все более значимым средством оценки влияния болезни на жизнь пациентов. Для оценки качества жизни больных угрями чаще используют Кардиффский индекс социальной дезадаптации, связанной с акне (Cardiff Acne Disability Index — CADI) и индекс оценки психологического и социального эффекта акне (Assessment of Psychological and Social Effect of Acne — APSEA). Оценка психологического влияния акне с помощью таких инструментов, как индексы CADI и APSEA, так же важна, как и оценка клинических аспектов [1]. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что использование разных индексов одновременно имеет дополнительные преимущества. Оценка качества жизни помогает обнаружить у пациентов с акне признаки депрессии, а также усилить их приверженность лечению, что является важнейшим фактором успеха [2].

Использование антибиотиков внутрь и наружно — общепринятый подход к лечению папуло-пустулезных угрей средней степени тяжести, призванный улучшить состояние кожи в максимально короткие сроки, своеобразная «скорая помощь» коже пациентов. Наружное применение антибиотиков при ограниченных формах заболевания предпочтительнее, поскольку позволяет избежать побочных эффектов, свойственных их системному применению, достигнуть максимальной концентрации действующего вещества в месте нанесения [3, 4]. Одним из самых известных и часто применяемых комбинированных препаратов безрецептурного отпуска с наружным антибиотиком является лосьон Зинерит, содержащий 4% эритромицина и 1,2% цинка ацетата.

Данный препарат предназначен для местного применения при папуло-пустулезной форме угревой болезни, снабжен удобным аппликатором, что облегчает его нанесение пациентами, отличается косметической приемлемостью. Для того чтобы уменьшить потенциальное раздражение и сухость, в состав лосьона введен диизопропиловый себакат, оказывающий смягчающее действие. Препарат хорошо переносится, не имеет ограничений к использованию при беременности, не требует защиты от инсоляции, может сочетаться с лечебной и декоративной косметикой.

В ряде клинических исследований доказана высокая клиническая эффективность препарата. Так, продемонстрировано, что Зинерит по эффективности значительно превосходит местные формы эритромицина и клиндамицина [5—7] и системный прием миноциклина в дозе 50 мг 2 раза в сутки [8]. Помимо этого в двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном C. Piérard-Franchimont и соавт. [9], продемонстрирована себосупрессивная активность Зинерита: продукция кожного сала в среднем сократилась на 20%. Комбинация эритромицина с цинком обладает более высокой эффективностью при акне [6], за счет бактерицидного воздействия на Propionibacterium acnes [10], присущего цинку противовоспалительного эффекта и снижения частоты селекции устойчивых штаммов микроорганизма в процессе терапии [11]. Более подробно эти и другие вопросы наружной антибактериальной терапии акне рассмотрены в обзоре литературы, опубликованном в 2010 г. [12].

В данном исследовании эффективности препарата Зинерит предпринята попытка сопоставить результаты клинической оценки и влияния лечения на качество жизни пациентов, оцениваемое на основании описанных выше индексов.

Была сформирована группа пациентов 18—24 лет, страдающих папуло-пустулезной формой акне, которые получали лечение лосьоном Зинерит (активные вещества — эритромицин 4%, цинка ацетат 1,2%) в течение 4—8 нед. В другую группу вошли пациенты старше 25 лет с поздними угрями (acne tarda). Лечение в обеих группах было одинаковым.

Лосьон Зинерит наносили 2 раза в день на предварительно очищенную кожу с помощью насадки-аппликатора, входящей в комплект упаковки. В случаях возникновения в ходе лечения сухости кожи всем пациентам рекомендовалось дополнительно применять 1—2 раза в день увлажняющее средство по уходу за кожей (увлажняющий защитный крем серии «Garnier» Основной уход).

Критериями включения в исследование являлись:

— возраст 12—24 года 1-й группы, от 25 лет и старше — для 2-й;

— установленный диагноз: угри (акне), папуло-пустулезная форма II степени тяжести согласно классификации Американской академии дерматологии;

— согласие принимать участие в исследовании, возможность выполнять все назначения ежедневно и соблюдать график визитов.

Критериями исключения:

— гиперчувствительность к одному или нескольким компонентам препарата в анамнезе;

— применение местных и/или системных препаратов для лечения угрей (акне) — ретиноиды, антибиотики (в том числе лосьон Зинерит), бензоила пероксид, азелаиновая кислота и другие — в течение 1 мес до включения пациента в исследование;

— любые, кроме акне, кожные заболевания, поражения при которых локализуются на лице;

— необходимость приема лекарственных препаратов, способных ухудшить течение акне (анаболические стероиды, препараты лития, изониазид, иодиды, бромиды и др.);

— любые системные заболевания (инфекционные, соматические, онкологические и др.) и состояния, которые, по мнению исследователя, могут повлиять на результаты лечения;

— заболевания и состояния, ограничивающие приверженность пациента проводимой терапии (деменция, психоневрологические заболевания, наркомания, алкоголизм и др.);

— невозможность соблюдать назначения врача;

— одновременное участие в других клинических исследованиях.

Лечения могло быть прервано и больной мог досрочно выйти из исследования в следующих случаях:

— при грубых нарушениях критериев включения/исключения после включения пациента в исследование (по решению представителей Спонсора);

— при нежелательных явлениях, серьезных нежелательных явлениях или сопутствующих заболеваниях, выявленных у пациента, при которых, по мнению исследователя, продолжать лечение невозможно, опасно для больного или если оно не отвечает интересам максимального благополучия и безопасности пациента;

— при необходимости терапии, запрещенной протоколом данного исследования;

— при отзыве субъектом исследования согласия на участие в исследовании;

— при прекращении исследования по решению Спонсора или Федеральных регуляторных органов;

— по решению исследователя, если, по его мнению, продолжение участия в исследовании может нанести вред больному.

Критерии оценки результатов лечения:

— динамика числа высыпных элементов (комедонов, папул, пустул, узлов) на фоне терапии;

— динамика CADI (табл. 1);

— динамика индекса APSEA (табл. 2).

На каждого пациента после определения его соответствия критериям включения и исключения заполнялась индивидуальная регистрационная карта. В карте фиксировали возраст, пол, диагноз, длительность заболевания, соответствие критериям включения и исключения, данные физикального обследования, кожный статус (количество элементов акне – комедонов, папул, пустул, узлов), сопутствующие состояния, сопутствующую терапию, значения дерматологических индексов, даты начала и окончания лечения, промежуточных визитов, наличие нежелательных явлений. Во время промежуточных визитов оценивали кожный статус и значения дерматологических индексов. Результаты лечения по 5-балльной шкале оценивали на заключительном визите, как «полное устранение проявлений заболевания», «значительное улучшение», «некоторое улучшение», «отсутствие динамики» и «прогрессирование заболевания». Завершением исследования в соответствии с планом считали лечение не менее 1 мес, досрочным – менее 1 мес или самостоятельный (по собственному желанию) выход пациента из исследования, или исключение пациента из исследования врачом. При желании пациенты продолжали назначенное лечение, и в этих случаях заключительную оценку проводили через 6 нед. Предварительно получали информированное согласие пациентов.

График визитов:

— визит 1 — скрининг, включение в исследование, заполнение индивидуальной регистрационной карты, начало лечения;

— визит 2 — через 2 нед: оценка динамики исследуемых показателей;

— визит 3 — через 4 нед: оценка динамики исследуемых показателей, заключительная оценка исследуемых показателей;

— визит 4 — через 6 нед: оценка динамики исследуемых показателей, заключительная оценка исследуемых показателей.

Запрещалось местное и системное применение других препаратов для лечения угрей (ретиноиды, антибиотики, бензоила пероксид, азелаиновая кислота и др.), а также ультрафиолетового облучения, препаратов, способных ухудшить течение болезни (анаболические стероиды, препараты лития, изониазид, йодиды, бромиды и др.). При возникновении необходимости в подобных средствах пациент исключался из исследования. Разрешалось использовать любые другие препараты для лечения сопутствующих заболеваний, если они не относятся к категории запрещенных.

Состав групп пациентов представлен в табл. 3.

Окончательные результаты по оценке дерматолога представлены в табл. 4,

В 1-й группе (применение Зинерита при обычных угрях) положительный эффект наблюдался у 17 (90%) из 19 пациентов, во 2-й (применение Зинерита при поздних угрях) — у 10 (71,4%) из 14.

У пациентов с обычными угрями среднее значение CADI до лечения составляло 7,8 балла, APSEA — 64,5 балла, с поздними угрями — 9,2 и 61,1 балла соответственно.

Самые высокие баллы при вычислении CADI были отмечены при ответах на вопросы 1, 3, 4, индекса APSEA — на 3, 4, 5, 6 и 8 (см. табл. 1 и 2).

Наиболее значимые изменения значений по CADI касались 1-го вопроса (уменьшение), по APSEA — 3, 5, 8-го (уменьшение). Значения других, важных для пациента вопросов (по CADI — 3 и 4-й, по APSEA — 4 и 6-й) остались без существенных изменений или на прежнем уровне.

Динамика разрешения отдельных элементов сыпи в обеих группах представлена на рис. 1.

Зинерит почти не оказывал влияния на комедоны, но существенно уменьшал количество воспалительных элементов причем при обычных угрях быстрее разрешались папулы, а при поздних — пустулы (рис. 2).

Динамика регресса воспалительных высыпаний (папул и пустул), CADI и APSEA у пациентов, положительно ответивших на лечение, представлена на рис. 3.

В ходе исследования нами выявлена зависимость индексов CADI и APSEA от длительности заболевания (рис. 4).

Набор участников исследования представлял собой значительные трудности, так как многие пациенты, обратившиеся к дерматологу по поводу угрей, ранее уже пользовались Зинеритом (препарат безрецептурного отпуска).

Полученные результаты хорошо согласуются с данными об эффективности Зинерита других авторов, отмечавших разрешение воспалительных элементов уже в первые недели лечения [5, 13, 14]. С.А. Монахов [14] сообщил о сокращении пустул на 81,6% в первые 1,5 мес монотерапии Зинеритом, мы получили сопоставимый результат. Через 1 мес лечения нами не отмечено сокращения количества комедонов, что в определенной степени коррелирует с данными других авторов [6—8, 14], проводивших более длительные исследования, в которых регресс комедонов происходил преимущественно во второй половине периода наблюдения.

Оценка в баллах качества жизни пациентов до, во время и после лечения позволяет проследить не только за клинической эффективностью препарата, но и за психологическим состоянием пациента во время лечения. Тест APSEA более информативен. По данным J. Tan [15], максимальное значение — 144 балла, и в этом случае имеются значительные нарушения психического и социального статуса. Соотношение между тестом и повторным тестом-контролем у 60 пациентов, страдающих акне, составляет 0,99 (1,0 указывает на 100% надежность), среднее время завершения теста — 2, 16 мин. В нашем исследовании среднее значение индекса APSEA до лечения составляло 64,5 балла у пациентов с обычными угрями и 61,1 балла — с поздними. Эти результаты хорошо согласуются с данными, полученными А.Ю Сергеевым и соавт. [16], в исследовании которых средние значения APSEA на первом визите составили 58,3±23,2 балла.

В нашем исследовании, как и ожидалось, значение индексов при успешном лечении уменьшалось. В ходе лечения лосьоном Зинерит у пациентов как с юношескими, так и с поздними акне отмечалась очевидная положительная динамика обоих индексов, в целом коррелирующая с уменьшением количества морфологических элементов на коже. На основании этого можно утверждать, что эффективное лечение угревой болезни положительно отражается на психологическом статусе пациента.

Значение индексов зависит от длительности заболевания. Наши данные противоречат результатам, полученным J. Tan [15], который отметил, что для женщин, страдающих от угревой сыпи более 10 лет, характерны более высокие значения индекса APSEA, чем в контрольной группе и среди мужчин с аналогичным стажем заболевания. Возможно, со временем пациенты постепенно адаптируются к проявлениям заболевания и менее эмоционально реагируют на наличие высыпаний. Интересно также сопоставить данные по изучению CADI у 200 школьников в Шотландии [17], где он составлял 1,9 из максимально возможных 15 баллов, и у 950 студентов из Пакистана, где он составлял 2,67 балла [18], с нашими данными (7,8 балла при обычных угрях и 9,2 балла при поздних). Такое значительное различие в индексах можно объяснить тем, что зарубежные скрининговые исследования включали школьников и студентов, вполне адаптированных к проблеме и не считающих необходимым лечиться, в то время как все наши пациенты были озабочены своим заболеванием и целенаправленно обратились в лечебный центр. Учитывая увеличение индексов с возрастом, мы разделяем мнение авторов исследования, проведенного среди школьников: надо вовремя выявлять и лечить подростков с высокими индексами, чтобы в дальнейшем снизить социоэкономическое бремя их акне.

В процессе исследования выявлено, что динамика индексов связана с изменениями ответов не на все вопросы, а только на несколько наиболее значимых для пациентов и, по-видимому, наиболее изменяемых за короткий курс лечения. Нам кажется целесообразным при проведении исследований, подобных нашему, сосредоточить внимание именно на них.

1. Лосьон Зинерит — эффективное наружное средство для лечения папуло-пустулезных угрей средней тяжести. При использовании препарата в течение 1 мес значительно уменьшается количество воспалительных элементов (папул и пустул). Наблюдался 79% регресс воспалительных высыпаний у пациентов с обычными угрями и 81% — у пациентов с поздними угрями.

2. Индексы CADI и APSEA, отражающие субъективное отношение пациента к собственному состоянию, при положительном результате лечения снижались, причем их динамика связана с изменениями ответов лишь на некоторые одни и те же вопросы. При отрицательном результате лечения индексы оставались прежними или их значения увеличивались.

3. Снижение значений индексов в целом отражает положительную клиническую динамику и в определенной степени коррелирует с количеством морфологических элементов акне на коже пациентов.

4. Значение индексов CADI и APSEA зависело от продолжительности заболевания и было ниже у лиц, болеющих 10 лет и более.