Официальные статистические данные и публикации последнего десятилетия свидетельствуют о том, что на фоне продолжающегося снижения общей заболеваемости сифилисом увеличивается заболеваемость скрытыми и поздними его формами, в том числе нейросифилисом (НС) [1, 2]. Тяжесть этой патологии и возможность успешной терапии только при ранней диагностике делают чрезвычайно актуальными вопросы своевременного выявления, качественной диагностики и адекватного лечения НС в современных условиях.

В то же время многие исследователи при анализе современной ситуации с заболеваемостью указывают на неполноту выявления НС и, следовательно, заниженную его регистрацию [2—4]. Неполная регистрация НС не только создает неверное представление о структуре заболеваемости сифилисом и значении НС в современной эпидемиологической ситуации. Недиагностированный асимптомный НС является основой для формирования в дальнейшем поздних форм НС с тяжелыми клиническими симптомами (парезы, параличи, психические нарушения, потеря зрения и слуха и др.) [5]. Единственной возможностью выявления асимптомного НС (скрытого сифилитического менингита) является ликворологическое обследование. Патология в ликворе при ранних формах сифилиса встречается в 20—70% случаев, т.е. весьма часто. Ее обнаружение при ликворологическом обследовании позволяет провести адекватное лечение НС и предупредить поздние проявления заболевания. Однако в настоящее время ликворологическое обследование исчезло из практики дерматовенерологов. Основными причинами этого стали длительная благополучная ситуация по заболеваемости НС (1970—1980) и приход нового поколения врачей, не владеющих техникой спинномозговой пункции и не оценивающих ее значения. При отсутствии ликвородиагностики (хотя бы у лиц с давностью заболевания более 6 мес) лечение, проводимое по схемам раннего сифилиса, оказывается в ряде случаев неадекватным и не предупреждает поздних проявлений НС. Согласно данным литературы [6, 7], доля больных НС, которые лечились ранее по поводу других форм сифилиса, весьма высока и составляет 24—32%.

Есть основания говорить о неполном выявлении не только асимптомного, но и НС с симптомами. Отмечено, что даже характерные для НС клинические состояния, например ишемический инсульт у больного с выявленной серопозитивностью по сифилису, как правило, не вызывают у неврологов предположения о НС [8], исследование ликвора не проводится, и консультантом-дерматовенерологом ставится диагноз скрытого раннего или неуточненного сифилиса у больного с острым нарушением мозгового кровообращения. Естественно, что специфическое лечение и в этом случае оказывается неадекватным, НС не диагностируется и прогрессирует.

Цель исследования — изучение динамики заболеваемости и процесса выявления, диагностики и лечения НС в Москве.

В исследовании использовали официальные статистические данные по заболеваемости сифилисом и НС в Российской Федерации и Москве за 2000—2010 гг. по ежегодным сборникам «Заболеваемость, ресурсы и деятельность дермато-венерологических учреждений», издаваемым ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения, а также годовым отчетам дерматовенерологических учреждений Москвы, обобщаемым оргметодотделом КВД №1.

Заболеваемость НС в Российской Федерации до 2002 г. регистрировалась без деления на ранний и поздний НС. Учитывалось лишь общее число больных с этой патологией. С 2002 г. имеются раздельные данные по раннему и позднему НС (табл. 1).

С 2002 по 2009 гг. общее число больных НС увеличилось в 2,1 раза, причем ранним НС — в 1,4 раза, а поздним — в 2,7 раза, т.е. превалировал рост числа случаев позднего НС, что вполне логично в ситуации угасания затянувшейся эпидемии сифилиса 1990–2000-х годов (nf,k/ 1). В то же время заболеваемость ранним НС также ощутимо увеличилась. Число зарегистрированных случаев НС в Москве за те же годы (2000—2010) представлено в табл. 2.

Общее число больных НС в Москве с 2002 по 2010 г. увеличилось в 3,4 раза. При этом ранний НС регистрировался в единичных случаях, и практически все больные НС в Москве выявлялись на поздних стадиях заболевания.

Интенсивные показатели заболеваемости НС на 100 тыс. населения в Российской Федерации и в Москве представлены в табл. 3.

Результаты сравнительного анализа свидетельствуют о том, что интенсивные показатели регистрируемой заболеваемости НС в Москве из года в год были в 2—3 раза ниже, чем в среднем по России.

Информативным является также показатель доли НС в структуре всех форм сифилиса (табл. 4).

Представленные данные свидетельствуют о том, что доля НС в структуре заболеваемости сифилисом в Москве за 10 лет существенно выросла, но ежегодно была в 1,5—3 раза меньше, чем в среднем по Российской Федерации.

В 2010 г. в Москве были зарегистрированы 24 больных НС (20 мужчин, 83,3%): 19 (79%) человек в возрасте от 30 до 50 лет, 5 — старше 50 лет. Все 24 пациента страдали поздним НС, ни одного случая раннего НС, как и в предыдущие годы, зарегистрировано не было. У большинства больных (13 человек) поздний НС проявлялся психическими нарушениями (бред, галлюцинации, деменция) и выявлялся в психиатрических стационарах, в основном в психиатрической больнице №13, где консультант-дерматовенеролог имеет настороженность в отношении НС и при показаниях проводятся ликворологическое обследование и адекватное лечение.

При анализе выписок из историй болезни обращает на себя внимание, что серопозитивным больным с неврологической симптоматикой, характерной для НС, нередко устанавливался диагноз скрытого сифилиса, а ликворологическое обследование проводилось с опозданием и не включало все необходимые тесты.

Пример 1. Больная Б., 32 года, находилась в неврологическом отделении ГКБ №67 с 08.04.10 по 23.04.10 г. Была доставлена скорой медицинской помощью из дома после судорожного припадка. На компьютерной томограмме головного мозга — признаки энцефалита, которые были отнесены за счет токсоплазмоза. По некоторым данным, в прошлом употребляла героин.

Неврологические нарушения: левосторонний гемипарез, в позе Ромберга неустойчива. Пальценосовая проба с интенцией. Расстройство чувствительности по полиневротическому типу. Серологические тесты в крови: РМП 4+, т. 1:4; РПГА 4+. Исследован ликвор: цитоз — 3/3, белок — 0,3 г/л, RW в ликворе — «в работе». Выявлены антитела к ВИЧ. Диагноз: энцефалопатия сложного генеза (гипоксическая, токсическая) с симптоматической эпилепсией. Токсоплазмоз головного мозга. Токсическая полинейропатия. Скрытый сифилис. Цирроз печени с портальной гипертензией. Астеноневротический синдром.

Лечение: витамины В₁, В₁₂, В₆, сульфат магния внутримышечно, хлористый калий, рибоксин, пирацетам, физиотерапия. По окончании пребывания в стационаре была направлена в КВД №7, куда 26.04.10 г. явилась мать пациентки с выпиской из стационара и просьбой госпитализировать дочь в специализированный (неврологический) стационар. 29.04.10 г. на приеме в КВД №7 был заподозрен НС. ГКБ №67 отказала в госпитализации в неврологическое отделение.

30.04.2010 г. больная была госпитализирована в венерологическое отделение ГКБ №52, где находилась по 19.05.10 г. Получен результат серологического исследования ликвора из ГКБ №67: ИФА положительный. Выявлены антитела к HCV. ВИЧ-инфекция подтверждена в иммуноблоте от 12.05.10 г. Диагноз: НС с симптомами. Энцефаломиелополинейропатия сложного генеза. Нейроциркуляторная астения. Хронический гепатит сложного генеза (вирусный, токсический) умеренно выраженной клинической активности. Портальная гипертензия. Лечение: пенициллина натриевая соль по 10 млн ЕД в виде внутривенных инфузий 2 раза в сутки в течение 14 дней. Пирацетам, циннаризин, эгилок, энап, омез, поливитамины.

03.06.10 г. в связи с тяжелым общим состоянием направлена в Московский Центр по профилактике СПИД. 09.06.10 г. пациентка умерла.

Комментарий к примеру 1. Нельзя отрицать трудности диагностики у пациентки со столь тяжелой сочетанной патологией. Однако нельзя также не отметить неполноту диагностических мероприятий и незаинтересованность врачей в оказании пациентке адекватной помощи, прежде всего со стороны неврологов, которые в частности оказались некомпетентны в вопросах клиники НС. Так, дебют неврологической симптоматики в виде эпилептиформного припадка у больной с положительными серологическими тестами на сифилис характерен именно для НС. Положительный тест на ВИЧ также мог бы заставить предположить НС, поскольку известно, что сочетание ВИЧ-инфекции и сифилиса увеличивает частоту сифилитического поражения нервной системы. Исследование ликвора было проведено, но для диагностики НС двух тестов (цитоз и белок) недостаточно, а серологическое исследование до конца пребывания пациентки в стационаре оставалось «в работе», т.е. не было использовано. Позже выяснилось, что исследовали ИФА. Этот тест не является обязательным, в то время как кардиолипиновый тест (VDRL или РСК) и РИФ с цельным ликвором для диагностики обязательны. Нормальные показатели числа клеток и белка не противоречат диагнозу НС, так как встречаются при поздних его формах.

Очевидно также отсутствие желания неврологов провести адекватное обследование на НС. Возможно, намек на такое желание просматривается в том, что был исследован серологический тест в ликворе. В то же время его результаты не были востребованы. В итоге «обследования» был поставлен диагноз скрытый сифилис серопозитивной пациентке с выраженной неврологической симптоматикой. Продолжение тактики «отталкивания» больных НС проявилось в отказе госпитализировать тяжелую больную в неврологическое отделение для дообследования и лечения.

Пример 2. В КВД №16 обратилась 24.11.10 г. мать больного М., 57 лет, с выпиской из ГКБ №7, где он находился по поводу повторного инфаркта головного мозга. Во время пребывания в стационаре 25.10.10 г. были получены положительные результаты серологических тестов на сифилис. Клинически у больного левосторонний гемипарез (в руке — 4 балла, в ноге — 3,5 балла). Зрачки точечные, фотореакции отсутствуют, сглажена левая носогубная складка, язык девиирует вправо. Сухожильные рефлексы D

Комментарий к примеру 2. Несмотря на развернутую тяжелую клиническую картину с характерными для НС симптомами (повторные ишемические инсульты, отсутствие фотореакций, табетическая походка и др.) в сочетании с положительными серологическими тестами в крови, больной был выписан из неврологического отделения ГКБ №7 без ликворологического обследования, без диагноза и без лечения.

Результаты споставления статистических данных по заболеваемости НС в Москве и Российской Федерации в целом свидетельствуют о том, что в Москве имеет место существенное недовыявление случаев НС. Тот факт, что в Москве практически отсутствуют ранние формы НС и выявляются почти исключительно поздние его формы с превалированием психических расстройств, свидетельствует о значительных пробелах в оказании качественной медицинской помощи больным с сифилитическим поражением центральной нервной системы.

Анализ процесса выявления НС в неврологических стационарах указывает на неосведомленность неврологов относительно актуальности данной проблемы и в вопросах клиники и диагностики этой патологии. Не выполняются положения Приказа МЗ РФ №291 от 30.07.01 г. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» по взаимодействию дерматовенерологов и неврологов в процессе диагностики и лечения НС.

Для повышения качества медицинской помощи больным НС в Москве необходима разработка нового детального регламентирующего документа о взаимодействии дерматовенерологической службы и врачей других специальностей в процессе диагностики и лечения больных этого профиля.

Все серопозитивные по сифилису пациенты неврологических, офтальмологических и психиатрических стационаров должны получать консультацию дерматовенеролога и проходить, при отсутствии противопоказаний, ликворологическое обследование для исключения или подтверждения диагноза НС.