Особенностями распространения заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (ЗНК) являются их территориальная неравномерность во всем мире и стабильные темпы прироста [1—5], что делает актуальной проблему их профилактики и раннего выявления [3, 6].

Злокачественные опухоли кожи развиваются из разных тканевых зачатков, однако 97,7% новообразований имеют эпителиальную природу. Многообразие эпителиальных опухолей кожи представлены в Международной гистологической классификации ВОЗ №12. Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), эпителиальные ЗНК (базально- и плоскоклеточный рак, а также другие формы, встречающиеся крайне редко) входят в рубрику С 44 — «Злокачественные новообразования кожи» (далее рак кожи — РК).

Опухоли кожи относятся к разряду лидирующей онкологической патологии. По состоянию на 2009 г., в структуре первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) населения (мужчин и женщин) Российской Федерации (РФ) ЗНК (без меланомы) имели наибольший удельный вес (11,9%) и заняли лидирующее первое место.

В том же году в структуре заболеваемости ЗНО у мужчин рак кожи занимал 3-е место (9,8%) после ЗНО органов дыхания (19,9%) и ЗНО предстательной железы (10,7%). Среди женщин РК занимал 2-е место в структуре ЗНО (13,7%) после ЗНО молочной железы (20,1%). Прирост заболеваемости населения РФ с 1999 по 2009 г. для РК составил 32,10%, среднегодовой темп прироста — 2,82%. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом РК среди мужчин РФ в 2009 г. составил 67,4 года, среди женщин — 69,6 года [7].

Кожа человека является не только структурой, осуществляющей связь организма с окружающей средой, но и пограничным органом, предохраняющим организм от внешних воздействий, и, следовательно, в большей степени, чем другие ткани, подверженным воздействию неблагоприятных экзогенных факторов. В патогенезе развития ЭЗНК факторами, способствующими опухолевой трансформации являются: длительное воздействие повышенной инсоляции, типы 5 и 8 вируса папилломы человека, воздействие канцерогенных углеводородов, производных каменноугольного дегтя, ионизирующее излучение, травмы, термические, химические, механические и другие раздражители. Вопросы возникновения ЭЗНК полностью не изучены. Особое внимание уделяется воздействию солнечной радиации, фенотипическим особенностям, ионизирующей радиации техногенного происхождения, а также ухудшающейся экологической обстановке [1, 6—13].

Открытие рентгеновских лучей и явления радиоактивности положили начало использованию источников ионизирующего излучения в разных сферах жизнедеятельности человека [14]. Наряду с явными преимуществами применения данного физического агента существует ряд негативных последствий радиационного воздействия на организм человека, прежде всего при действии высоких и средних уровней облучения, способных вызывать злокачественную трансформацию. Канцерогенный эффект от воздействия высоких доз облучения в настоящее время доказан по отношению к лейкозам. В отношении солидных раков, в том числе РК, вопрос остается открытым, особенно если речь идет о воздействии низких уровней облучения техногенного происхождения [11, 13, 14]. Начиная с 50-х годов XX века, интерес исследователей смещается в сторону изучения эффектов от воздействия низких уровней облучения, так как облучение подавляющего большинства населения на земном шаре происходит как за счет естественного, так и за счет всех техногенных источников, включая земную поверхность, загрязненную радионуклидами. В условиях расширения использования атомной энергии особую актуальность приобретают эпидемиологические исследования, посвященные оценке риска возникновения РК при долговременном радиационном воздействии низкой интенсивности. Вполне обоснованным является проведение углубленных эпидемиологических исследований РК у населения, проживающего в зоне влияния предприятий атомной индустрии.

Цель исследования — изучить динамику заболеваемости ЭЗНК в период с 1970 по 2009 г. среди населения Северска, проживающего в зоне влияния предприятия атомной индустрии.

Объектом исследования является население закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск, искусственно созданного на территории Томской области вокруг крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии — Сибирского химического комбината (СХК), введенного в эксплуатацию в 1952 г. Часть жителей города являются работниками так называемых основных производств СХК и в процессе своей профессиональной деятельности подвергаются долговременному радиационному воздействию (внешнему γ-излучению, внутреннему облучению от инкорпорированного ²³⁹Pu, а также сочетанному облучению). Общая доза облучения у 89% работников не превышала 200 мЗв, у 7% находилась в пределах 200—500 мЗв. Следует подчеркнуть, что на протяжении всего периода функционирования СХК, на его предприятиях не было нештатных ситуаций и радиационных инцидентов, следствием которых являлось переоблучение значительных групп персонала СХК и населения Северска. Численность изучаемой популяции в 1970—1979 гг. составляла в среднем 90420,3±3850,3 человека, в 2000—2009 гг. — 108547,4±1882,7 человека. Средний возраст жителей увеличился с 27,3±1,1 года в 1970—1979 гг. до 37,6±0,9 года в 2000—2009 гг., при этом доля жителей в возрасте 60 лет и старше возросла с 5,1±0,4 до 16,9±1,0%. Удельный вес сотрудников основного производства СХК среди взрослых представителей изучаемой популяции сократился с 11,8±0,1% в 1970—1974 гг. до 5,7±0,3% в 2005—2009 гг. Медиана дозы внешнего облучения в течение изучаемого периода для персонала составила 30,2 мЗв (интерквартильный размах 8,2—104,8). Согласно архивным данным, для населения Северска суммарная эквивалентная доза облучения всего тела полностью в 1981—1985 гг. составила 15,62 мбэр/год, в 1986—1990 гг. — 18,95 мбэр/год, в 1991—1995 гг. — 7,94 мбэр/год, в 1996—1999 гг. — 8,7 мбэр/год при допустимом пределе 500 мбэр/год (т.е. была многократно ниже нормируемых уровней). С введением НРБ-99 с 2000 г. стала рассчитываться средняя годовая эффективная доза облучения, которая в 2000—2005 гг. составила 0,0171 мЗв/год при допустимом пределе 1 мЗв/год. За период с 1970 до 1980 г. отчетные архивные данные не были доступны, однако можно с уверенностью говорить о том, что и в это время дозы облучения населения, вследствие деятельности СХК не превышали допустимые, учитывая отсутствие радиационных аварий и инцидентов на предприятиях [15].

Анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости ЭЗНК был проведен на базе регистра «Онкологические заболевания», являющегося структурной составляющей регионального медико-дозиметрического регистра персонала СХК и населения Северска. База данных регистра содержит уточненную информацию относительно всех случаев заболевания ЭЗНК среди жителей Северска в период с 1950 г. (дата установления диагноза, локализация, морфологический вариант, стадия процесса, вид проводимого лечения и др.). Источниками информации служили все доступные медицинские документы ФГУЗ КБ№81 ФМБА России и медицинских учреждений областного центра Томска (амбулаторные карты, учетные карты онкологических больных, журналы клинической лаборатории, протоколы патолого-анатомических вскрытий, записи в журналах гистологических и цитологических исследований). Для верификации диагнозов также изучали архивные лабораторные материалы.

Проанализированы все случаи заболевания ЭЗНК (С44) жителей Северска с 01.01.1970 по 31.12.2009 г. Начало периода наблюдения выбрано вследствие того, что до 1970 г. невозможно получить точные данные о численности и половозрастном составе населения Северска. В указанный отрезок времени верифицирована информация о 1086 случаях ЭЗНК (код по МКБ-9 — 173, по МКБ-10 — С 44). По полу больные ЭЗНК распределились следующим образом: 626 (57,6%) женщин и 460 (42,4%) мужчин.

Показатели заболеваемости рассчитывали на основании ежегодно обновляющихся данных о численности населения (с учетом пола и возраста), предоставляемых отделом экономического развития администрации ЗАТО Северск, с использованием общепринятых в медицинской статистике методов [16]. Сопоставление показателей проводили по t-критерию Стьюдента.

На основании имеющихся данных были также рассчитаны стандартизованные показатели заболеваемости ЭЗНК. Стандартизацию проводили прямым методом с использованием мирового стандарта половозрастного распределения населения.

В Северске за 1970—2009 гг. ежегодно регистрировалось 4,7—70,0 случаев впервые выявленных заболеваний ЭЗНК на 100 тыс. жителей. Из всех впервые зарегистрированных ЗНО кожи доля ЭЗНК составляла 60—100%.

В 1970—1979 и 1980—1989 гг. заболеваемость ЭЗНК в структуре ЗНО Северска занимала 4-е место (7,3±2,5 и 7,2±2,5% соответственно), уступая ЗНО желудка (22,1±4,0 и 17,5±2,9%), бронхолегочной системы (10,3±2,5 и 13,1±2,8%) и гемобластозам (8,8±2,8 и 7,7±1,9% соответственно). В 1990—1999 г. заболеваемость ЭЗНК в структуре ЗНО Северска занимала 5-е ранговое место (6,0±2,1%), уступая ЗНО бронхолегочной системы (14,2±2,0%), желудка (12,3±2,1%), ободочной кишки (7,4±1,5%) и гемобластозов (6,4±1,1%). В последующие 10 лет (2000—2009 гг.) заболеваемость ЭЗНК в структуре всех ЗНО занимала 3-е место и составляла 9,9±1,9%, а заболеваемость ЗНО желудка и бронхолегочной системы – 11,0±1,9 и 10,7±2,0% соответственно (рис. 1).

В мужской популяции Северска заболеваемость ЭЗНК в 1970—1979, 1980—1989 и 2000—2009 гг. занимала 4-е место (8,2±2,5, 7,5±3,1, 8,5±2,1% соответственно), уступая ЗНО желудка, бронхолегочной системы и гемобластозам (в 1970—1989 гг.). В 2000—2009 гг. место гемобластозов заняли ЗНО простаты (9,1±1,8%). В 1990—1999 гг. заболеваемость ЭЗНК занимала 5-е место (5,4±2,2%) после ЗНО бронхолегочной системы, желудка, гемобластозов, а также в результате сравнительно высокого вклада ЗНО ободочной кишки (8,0±2,5%; рис. 2).

Среди женской популяции г. Северска заболеваемость ЭЗНК в 1970—1979 гг. занимала 4-е место (6,7±3,0%) после ЗНО желудка (21,2±4,0%), молочной железы (14,1±3,3%) и гемобластозам (7,2±2,2%). В течение двух десятилетий (1980—1999 гг.) заболеваемость ЭЗНК у женщин занимала 5-е место (7,0±2,3 и 6,6±2,9% соответственно) в структуре онкологической заболеваемости после ЗНО молочной железы, желудка, ободочной кишки и гемобластозов. В 2000—2009 гг. заболеваемость ЭЗНК у женщин заняла 2-е ранговое место (11,2±2,3%) в структуре онкологической заболеваемости после ЗНО молочной железы (17,7±3,3%; рис. 3).

Таким образом, заболеваемость ЭЗНК в структуре онкологической заболеваемости г. Северска на протяжении трех десятилетий (1970—1999 гг.) занимала 4–5-е ранговые места, и только в 2000—2009 гг. среди женского населения заняла 2-е место.

За период с 1970 по 2009 г. в структуре ЗНК заболеваемость ЭЗНК однозначно занимала первые места. Статистически значимое (р<0,01) превышение суммарной первичной заболеваемости, рассчитанной за десятилетний период, среди женского населения над мужским населением выявлено только в 2000—2009 гг. (табл. 1).

При оценке динамики заболеваемости ЭЗНК населения Северска выявлена тенденция к увеличению числа больных с впервые выявленными заболеваниями как среди мужчин, так и среди женщин. Наибольшее количество случаев заболеваний среди населения Северска зарегистрировано в 2008 г. (71,9 на 100 тыс. населения). Наиболее высокая первичная заболеваемость среди мужчин отмечена в 2007 г. (72,1 случай на 100 тыс. населения), у женщин — в 2004 г. (88,5 случай на 100 тыс. населения). Наименьшее количество заболевших ЭЗНК зарегистрировано в 1971 г. (4,7 на 100 тыс. населения) за счет единичных случаев у мужчин (2,4 случая на 100 тыс. населения) и в 1973 г. — у женщин (4,4 случая на 100 тыс. населения). Темп роста заболеваемости ЭЗНК населения Северска в период с 2000—2009 до 1970—1979 гг. составил 511,7%. В целом за анализируемый период (1970—2009 гг.) уровень заболеваемости ЭЗНК среди мужского населения увеличился в 5 раз (темп прироста — 33,0—146,0%, темп роста — 508,1%). Среди женского населения также отмечалось увеличение заболеваемости ЭЗНК (в 5,1 раза, темп прироста — 36,1—155,0%, темп роста — 512,1%; табл. 2).

Проведен сравнительный анализ показателей первичной заболеваемости ЭЗНК населения Северска и Томска за 1989—2005 гг. Оба города располагаются в непосредственной близости друг от друга, что уравнивает их по климатогеографическим условиям. «Интенсивные» показатели заболеваемости ЭЗНК населения Северска были выше, чем аналогичные показатели, рассчитанные для жителей Томска (25,4 и 19,1 случая на 100 тыс. мужчин, 33,9 и 28,0 случаев на 100 тыс. женщин соответственно). Стандартизированный показатель первичной заболеваемости ЭЗНК среди населения Северска (как мужчин, так и женщин) также оказался выше такового у проживающих в Томске (у мужчин 24,4 и 20,4 случая на 100 тыс. населения, у женщин — 34,5 и 18,1 случая на 100 тыс. населения соответственно). Стандартизированный показатель заболеваемости ЭЗНК как мужского, так и женского населения г. Северска статистически значимо (p<0,05) превышал аналогичные показатели по Томску, но не превышал таковые по РФ (табл. 3).

Заболевание ЭЗНК может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 50 лет. По нашим наблюдениям, на протяжении 40 лет (1970—2009 гг.) в возрастных группах до 50 лет показатели заболеваемости ЭЗНК среди мужчин и женщин Северска существенно не различались и регистрировались в единичных случаях. Заболеваемость ЭЗНК как у мужчин, так и у женщин, увеличивается прямо пропорционально возрасту. В связи с «постарением» населения максимальные уровни заболеваемости зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше как у мужчин, так и у женщин (4585,0±425,1 случая на 100 тыс. населения и 4076,1±302,6 случая на 100 тыс. населения соответственно). Наибольший темп роста за период наблюдения с 2000 по 2009 г. отмечен в 1970—1979 гг. среди лиц 70 лет и старше (у женщин — 1007,4%, у мужчин — 296,4%). Наименьший темп роста зафиксирован у мужчин и женщин в возрастной группе 40—49 лет (76,8 и 116,9% соответственно; табл. 4).

Средний возраст начала заболевания ЭЗНК мужчин Северска в 1970—2009 гг. увеличился в 1,3 раза (с 49,5±8,8 до 66,5±1,2 года), у женщин — в 1,2 раза (с 57,2±5,3 до 67,8±1,9 года).

Выявленная тенденция роста заболеваемости ЭЗНК среди населения Северска представляет интерес в дальнейшем анализе сложившейся дерматоонкологической настороженности.

Полученные нами данные являются основанием для создания алгоритма эпидемиологических исследований заболеваемости ЭЗНК населения Северска, проживающего в зоне влияния крупнейшего в мире предприятия атомной индустрии — СХК, а также проведения исследований с учетом величины дозы облучения, вида радиационного воздействия и других показателей, так как однозначно не представляется возможным ответить на вопрос о влиянии низких уровней облучения на развитие ЭЗНК.

На основании полученных данных мы рекомендуем при проведении всех видов профилактических медицинских осмотров работников СХК формировать группы повышенного риска по ЭЗНК у лиц с облигатными и факультативными предраками и у лиц, получивших определенную дозу облучения. В этой связи разработаны рекомендации по формированию группы повышенного риска по ЗНК в период проведения ежегодных профилактических медосмотров среди организованного и неорганизованного взрослого населения.

Среди персонала СХК данное исследование продолжается в направлении оценки риска развития ЗНО кожи в зависимости от вида облучения и уровня радиационного воздействия (суммарной дозы).