Прижизненная конфокальная сканирующая лазерная микроскопия в диагностике меланомы кожи

Меланома кожи — злокачественная опухоль, возникающая в результате неопластической трансформации меланобластов, меланоцитов и невусных клеток. Она относится к числу наиболее злокачественных и сложных по своему клинико-гистологическому течению, серьезных в плане прогноза опухолей. В редких случаях меланома кожи может спонтанно регрессировать, в остальных — активно метастазировать или длительно оставаться местным процессом.

В структуре злокачественных заболеваний в разных странах мира, в том числе и России, на нее приходится 1—10%. Еще до 60-х годов прошлого века меланома кожи встречалась относительно редко и существенного прироста не составляла, однако с 70-х годов ее прирост удваивается каждые 10—15 лет [1].

В связи с этим онкологи всего мира исследуют и изучают новые методы, которые могли бы помочь совершенствовать диагностику меланомы. Одной из тенденций современной медицины является применение неинвазивных органосохраняющих методов исследования. Благодаря научным разработкам и внедрению в практику инновационных технологий в последнее десятилетие появились новые неинвазивные высокоразрешающие методы исследования структуры кожи и других тканей. К ним относятся оптическая когерентная томография, высокочастотное ультразвуковое сканирование, ядерно-магнитный резонанс, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ).

Последний метод занимает особое место среди визуализирующих технологий, так как позволяет получить изображение эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии [2]. Записав в памяти компьютера серию оптических срезов в горизонтальной и вертикальной плоскостях, можно провести объемную реконструкцию объекта и получить его трехмерное изображение, осуществить морфологический анализ микроанатомических структур кожных поражений, близкий к гистологическому. В настоящее время наибольшую диагностическую ценность в дерматологии данный метод представляет для дифференциальной диагностики пигментных новообразований [3]. По данным ряда исследователей [4], чувствительность КЛСМ составляет 88,15%, специфичность — 97,6%. Большое количество меланина, представленного в меланоцитарных очагах, делает пигментные новообразования кожи (невусы, меланома) идеальными для изображения и диагностики методом прижизненной КЛСМ [5, 6]. Целью любого визуализирующего метода, применяемого в дерматологии, является диагностика меланомы на ранних стадиях заболевания, так как от этого зависит эффективность проводимого лечения. Результаты многих зарубежных исследований свидетельствуют о том, что меланома может быть достаточно успешно диагностирована с помощью КЛСМ. Так, нарушение архитектоники шиповатого слоя за счет нечетких границ клеток и ярких серых частиц (вероятно, меланина), распространенных внутри эпидермиса (рис. 1),

наличие плеоморфных ярких клеток внутри эпидермиса и дермы, которые могут быть разной формы, обладать крупными ветвящимися отростками и эксцентрично расположенными крупными ядрами позволяют диагностировать меланому [7, 8]. Следует отметить, что педжетоидная инфильтрация в поверхностных слоях эпидермиса более характерна для поверхностно-распространяющейся меланомы и менее — для лентиго-меланомы.

Внутриэпидермальная меланома также может быть диагностирована с помощью данного метода на основании критериев, которые применяются в традиционной гистологии. Так, отсутствует характерный вид булыжной мостовой, который формируют кератиноциты. Сами клетки имеют неодинаковый размер и преломляющую способность (рис. 2).

Конфокальные изображения внутриэпидермальных меланом позволили выявить увеличенное число интрадермальных увеличенных (атипичных) меланоцитов в солитарных единицах во всех слоях эпидермиса, включая верхние зернистый и шиповатый слои [9]. Меланоцитарная инфильтрация (педжетоидная), может быть слабая (рис. 3):

несколько клеток типа Педжета^[*] округлой формы маленького размера. Клеточная плотность классифицирована, как «низкая» (на одном изображении 1—3 клетки), так и «высокая» (на одном изображении более 6 клеток). Часто определяется комбинация разновидностей педжетоидных клеток по форме (круглые и древовидные — отростчатые, звездчатой формы — плеоморфизм) и размерам (маленькие, средние и большие; рис. 4).

К следующим важным критериям диагностики, на которые необходимо обратить внимание, следует отнести изменения в дермо-эпидермальном соединении: в норме оправа из ярких клеток формирует резко разграниченное кольцо вокруг темного кожного волосяного сосочка — «обрамленный сосочек» (рис. 5, а).

При меланоме (иногда встречается при диспластическом невусе и невусе Шпица) дермальные сосочки лишены четкого ободка ярких клеток, но отделены рядом клеток с высокой преломляющей способностью — «необрамленные сосочки» (рис 5, б).

Визуализируется высокая плотность атипичных ярких клеток (рис. 5, в), листоподобных (рис. 5, г, д). Большое количество клеток педжетоидного типа более характерно для лентиго-меланомы (рис. 5, е) и реже встречается при поверхностно-распространяющейся форме меланомы. Кроме того, могут наблюдаться так называемые дермо-эпидермальные утолщения — расширения межсосочкового пространства, сформированного слиянием клеток (рис. 5, ж).

Между сосочковым слоем дермы и базальным слоем эпидермиса могут определяться кластеры меланоцитарных клеток [10]:

1) овальные компактные клеточные скопления (могут встречаться в обычном невусе; рис. 6, а);

2) редкие группы клеток (могут встречаться в невусе Шпица; рис. 6, б);

3) церибриформные кластеры — слившаяся совокупность маленьких клеток с темными щелями, подобными булыжной мостовой (визуализируются исключительно при меланоме; рис. 6, в).

В сосочковом и сетчатом слоях дермы при меланоме отсутствует нормальная архитектоника. Определяются ядросодержащие атипичные клетки: круглые, овоидные или отростчатые, обладающие высокой преломляющей способностью (рис. 7, 8).

Таким образом, можно заключить, что использование данного оптического метода диагностики позволяет не только детально изучить поверхность кожи, но и визуализировать внутрикожные изменения в очагах поражения, идентифицировать отдельные элементы очага поражения кожи, каждый из которых в свою очередь соответствует определенной морфологической картине [11]. Несомненно, что данный оптический метод в практике дерматологов и онкологов позволит повысить точность диагностики опухолей кожи и соответственно выбрать правильную тактику ведения пациента с обоснованным объемом иссечения в случае выбора хирургического метода лечения.