Пестициды являются биологически активными веществами, вызывающими нарушения жизнедеятельности во всех системных группах организма [1—5]. Широкомасштабное, подчас бесконтрольное, использование пестицидов крайне обостряет экологическую обстановку. Они способны включаться в общий круговорот природы, длительно циркулировать в биосфере. Опасность пестицидов обусловлена их способностью распространяться далеко за пределы района непосредственного применения [6—14]. Ежегодно регистрируется почти 2 млн случаев отравления пестицидами, из них от 8 до 13% со смертельным исходом.
Пестициды (агрохимикаты) оказывают общетоксическое действие на важнейшие органы и системы организма. Их биологическими особенностями являются интенсивное гонадо-, эмбриотоксическое, мутагенное, аллергенное и канцерогенное воздействие. Они способствуют возникновению иммунодефицитного состояния организма, хронизации общих заболеваний. Цитогенетический мониторинг позволил выявить хромосомные аномалии, вызываемые гербицидами. По данным специальных исследований группы экспертов ВОЗ, по определению гигиенических критериев относительно пестицидов (тиокарбаматов и др.) в экологической среде, хромосомные аберрации в лимфоцитах подобны таковым у жителей Хиросимы, перенесших атомную бомбардировку. Наиболее сильное мутагенное и тератогенное действие оказал использованный американцами во время войны во Вьетнаме гербицид-дефолиант диоксин. Пестициды проникают через липидную оболочку клеток, влияют на внутриклеточные включения (митохондрии, лизосому, системы эндопластического ретикулума) и ферментную систему [15—26]. Им свойственен выраженный кожно-резорбтивный эффект. Кожная патология развивается при попадании пестицидов на кожу или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Патогенетические звенья сложной дерматологической патологии, связанной с пестицидами, во многом обусловлены их токсико-аллергическим, мутагенным действием на кожу как на один из важнейших органов.
Среди пестицидов наибольшую опасность представляют хлорорганические соединения (гексахлоран-линдан, алдрин, гептахлор) — яды политропного действия, блокирующие ферменты тканевого дыхания, а также фосфорорганические ферменты (тиофос, метафос, карбофос, байтакс и т.п.) — полиэнзимные яды, блокирующие холинэстеразы и гидролизирующие ацетилхолин. Менее распространены тио- и литиокарбаматы. Действие карбаматов подобно фосфорорганическим соединениям по свойствам антихолинэстеразной активности [3, 15]. Заслуживают внимания также ртутьорганические (гранозан, меркурин), цианосодержащие, ртуть- и медьсодержащие соединения, нитрофенолы.
В случае воздействия пестицидов при цитохимических исследованиях клеток периферической крови выявляют существенные нарушения ферментативной активности лейкоцитов, снижение активности ферментов пероксидазы и цитохромоксидазы, повышение активности щелочной фосфатазы, что коррелирует с показателями фагоцитарной активности лейкоцитов. Отмечены снижение активности миелопероксидазы в лимфоцитах и нейтрофилах; умеренный лимфоцитоз и эозинофилия, токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов, анизопойкилоцитоз. Выявлены изменения в характеристиках отдельных популяций лимфоцитов: повышение содержания Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, интерлейкина-1 и интерлейкина-2 чувствительных клеток, снижение доли теофиллинустойчивой фракции субпопуляций Т-клеток, что свидетельствует о супрессии дифференциации В-лимфоцитов.
Воздействуя на биологические липидные мембраны клеток, фосфорорганические ядохимикаты ингибируют активность ацетилхолинэстеразы в эритроцитах, псевдохолинэстераз сыворотки крови; при этом повышается активность гистидазы и урогинидазы. У заболевших отмечена повышенная чувствительность к инсектофунгицидам — метилмеркаптофосу и др. Выявлены положительные тесты на 0,5%, 1%, 5% каптан, каптафол, манеб, цирам, пиретрум, акрекс, бутифос, интратион и метилмеркаптофос [27—30].
Характеристика механизмов развития пестицидных заболеваний во многом определяет их многообразие, полиморфизм, атипичность, а также целенаправленность лечения и профилактики.
Клиническая картина поражений от пестицидов проявляется дерматитом, экземой, фотодерматитом, токсидермией с характерным для нее вовлечением в процесс слизистой оболочки полости рта, носоглотки, конъюнктивы. У большинства обследованных работниц, обслуживающих теплицы, обнаруживались преморбидные изменения кожи (эпидермиты) с повышенной чувствительностью к фосфорорганическим препаратам (ФОП). Кожные проявления могут развиваться на фоне микст-интоксикации с синдромом нейроциркулярной дистонии, полиневропатии, симпатоадреналовыми кризами, обменно-эндокринными нарушениями и др.
Профессиональные токсидермии при воздействии ФОП остро возникают в первые сутки после начала контакта, развиваются на фоне как кожного, так и ингаляционного пути поступления ФОП в организм, характеризуются быстрым диссеминированием процесса. В первые сутки после непосредственного контакта кожи с ФОП или ингаляционного проникновения их в организм обычно развивается токсидермия, сопровождающаяся зудом, общей слабостью, недомоганием, а порой и повышением температуры тела. Высыпания, как правило, имеют выраженную склонность к диссеминации, вовлекая в процесс обширные участки кожного покрова.
Клинические проявления весьма разнообразны: папулезно-пустулезные, папуловезикулезные, уртикарные, лихеноидные, фолликулярные, располагающиеся на фоне разлитой эритемы и отека, нередко соответствуя таковой при экзематизированном аллергическом дерматите, иногда приобретая сходство с токсико-аллергической формой многоформной экссудативной эритемы.
Пестицидные фотодерматиты локализуются на открытых участках кожного покрова при непосредственном контакте с ФОП или их парами в сочетании с инсоляцией. Чаще пестицидные фотодерматиты встречаются в весенне-летнее время года. Большой удельный вес пестицидных фотодерматитов отмечается в условиях повышенной экологической инсоляции [31—38].
Внимание дерматологов заслуживают связанные с пестицидами сложные атипичные дерматозы и синдромы [39—49]. Хлорорганические соединения (гексахлоран, линдан, кельтан, триазины) вызывают множественные полиформные высыпания, папулезные сыпи с шелушением и изъязвлениями, геморрагические пятна и изъязвления, покрытые ожогоподобными корками, распространенную эритему.
Хлорированные углеводороды, фосфамид, прометрин инициируют контактный пемфигус, плоскоклеточную эпителиому, позднюю порфирию, вызывают также конъюнктивиты, раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей и крайней плоти, нарушение сперматогенеза, гепаторенальный синдром.
Высокотоксичный гетероциклический препарат зоокумарин вызывает геморрагический синдром, характеризующийся подкожными кровоизлияниями, кровотечением из десен, глазного яблока, носовыми кровотечениями, гематурией, резким снижением уровня протромбина в крови, повышением проницаемости капилляров, появлением эритроцитов в моче.
Геморрагический диатез, гипопластическая анемия, тромбопеническая пурпура и т.п. вызываются линданом, ДДС, гексахлорциклогексаном, триазином, а также феноксиацетиловой кислотой.
С воздействием феноксиуксусной кислоты связаны ходжкинские и неходжкинские лимфомы, мягкая саркома и т.п.
Многоформная экссудативная эритема провоцируется пермитринами и каптафолом, токсический эпидермальный некролиз — бензотриазинами, хроническая эритема Рамиреса — хлоротоланилом.
Лица, контактирующие с пестицидами, чаще, чем другие, заболевают псориазом, почесухой, онихиями. С воздействием пестицидов ассоциируется синдром Фавра—Ракушо (elastoidosis nodularis cystic comedogenes Favres—Racouchot), с влиянием пиретроидов — многосимптомный синдром Гофкрига, характеризующийся неврологическими расстройствами, дерматитами, блокированием холинэстераз.
Полиморфизм клинических проявлений и неспецифичность большинства из них создают трудности своевременной диагностики, что дополняется нередко периодами мнимого благополучия. Поэтому в диагностике целесообразно выявление отдельных веществ и их метаболитов в биосфере.
Используются средства адекватной патогенетической терапии и профилактики [50—53]. Больным с повышенной чувствительностью к фосфорорганическим пестицидам назначается реактиватор холинэстераз аллоксим. Для снятия мускариноподобного эффекта используют хинолитики — тропацин, амизил. Назначают антиоксидантную терапию. Хелатообразователи (соли ЭДТА — трилон, пентацин) показаны при отравлении пестицидами, содержащими металлы (ртуть, таллий, мышьяк и др.). Положительный эффект при отравлении хлорорганическими и фосфорорганическими пестицидами оказывает гемосорбция.
Работающие в производственном контакте с ФОП и др. подвергаются обязательным периодическим осмотрам дерматолога не реже 2 раз в год с аллергологическими исследованиями с веществами, входящими в состав пестицидов, проведением лабораторных исследований по определению активности холинэстераз. Помимо традиционного диспансерного наблюдения, ввиду возможных отдаленных последствий влияния пестицидов на генетический аппарат целесообразен регулярный мониторинг в сроки 5—10 лет с взятием крови для подсчета клеток с хромосомными аберрациями в культуре лимфоцитов за лицами, которые перенесли заболевания, вызванные хлор- и фосфорорганическими пестицидами [16—18].
За применением пестицидов и минеральных удобрений повсеместно проводится государственный санитарный надзор [53]. Важными законодательными документами, регламентирующим безопасность обращения с пестицидами и агрохимикатами, являются Санитарные правила и нормы Сан Пин 1.2.1007-01. Они ограничивают использование наиболее опасных хлорорганических, фосфорорганических соединений и т.п.
Запрещено применение сильнодействующих фосфорорганических инсектофунгицидов и хлорсодержащих соединений диенового ряда (изадрин, алдрин). Все занятые на этих работах проходят в обязательном порядке исследования состояния холинэстераз.
В целях индивидуальной профилактики применяются респираторы и защитная спецодежда с высокими полизащитными свойствами.
Природные продукты растительного происхождения, благодаря содержащимся в них биологически активным раздражителям, могут оказывать аллергизирующее и раздражающее действие на кожу, слизистые мембраны, респираторные органы и др. Растительные ингредиенты: политерпены, алкалоиды, сесквитерпелактоны, фуракумарины, фурахинолины, антрахиноны, тюлипозиды и т.п. — определяют характеристику и разнообразие клинических дерматологических проявлений, вызываемых различными семействами растений [54, 55].
Для большинства растений характерны фототоксические свойства. Выявлены генотоксичность и мутагенность растительных фурохинолинов и антрозинонов. Так, провоцирующими факторами многоформной экссудативной эритемы нередко являются фотофитоаллергены, компоненты культивируемых и дикорастущих растений, экзотических трав: амброзия, мирра, хризантемы, плющ, примула, сумах ядовитый, партениум и др. [56—59].
Контактный токсико-аллергический уртикарный синдром вызывается компонентами ромашки, мелиссой, алантолактоном, партениумом [60—63]. При воздействии сесквитерпенлактонов развивается тяжелый аллергоз — синдром Baboon — генерализованный эритематозный, пустулезный, геморрагический синдром со специфической локализацией в перигенитальной области [64]. На фоне аллергического дерматита, вызванного луговыми растениями, возникают актинический дерматит и актинический ретикулоидный синдром. При этом у пациентов наблюдаются положительные аллергологические тесты с сескситерпенлактонами [65—66]. Известны случаи дисхромий кожи, гипермеланозов, лейкодермий, экзогенного охроноза от растений, содержащих арбутин, бергаптен, лавсонин [67, 68]. Наблюдаемый в последние годы кожно-слизисто-респираторный синдром, провоцируемый тропическими породами деревьев, обусловлен физико-химическими биологическими свойствами компонентов бальзамический древесины: флавоны, политерпены, полиэфиры [69, 70].
Вызываемые пыльцой ветроопыляемых растений поллинозы проявляются аллергическим контактным дерматитом, ангиэдемами, риноконъюнктивитом, риносинусопатиями, анафилаксией. Определен повышенный уровень специфических антител класса IgE к пыльцевым антигенам [71].
Феномены «тюльпановых пальцев», лилиевых сыпей (lily rash) вызываются луковичными растениями (тюльпанами, нарциссами, гиацинтами, крокусами и т.п.), содержащими аллергены — тюлипозиды, тюлиполины. Они характеризуются экзематизацией, пустулезом кончиков пальцев с распространением высыпаний на кожу лица, конечностей, аногенитальной области, респираторными дизурией. Им сопутствуют проявления оксалатно-кальциевой гранулемы [72—74].
Отмечены случаи тяжелых деструктивных дерматозов с выраженным васкулитом, язвенно-некротическими поражениями экзематозной эритемой в результате непрофессионального применения экзотических растений (кипариса, арники, анемона, ядовитого плюща и т.п.) в качестве лечебных повторных аппликаций в странах Востока. Ставится вопрос о контроле за гербальной медициной [75—79].
Проявления красного плоского лишая, вызываемые экологическими факторами растительного происхождения. Дерматозы типа красного плоского лишая нередки у лиц, постоянно контактирующих с растением примулой. Провоцирующим фактором является бенхинон примин. Типичны лихеноидные блестящие полигональные фиолетовые папулы, а на слизистой оболочки полости рта — сливающиеся в виде сетки сероватые бляшки. При гистопатологическом исследовании обнаруживают типичный для красного плоского лишая полосовидный диффузный инфильтрат с четкой границей со стороны дермы и с размытой границей базального слоя эпидермиса. Тест из 0,1% экстрактом растения положителен. После устранения контакта с растением достигается излечение [80, 81].
Лихеноидные проявления, клинически и гистологически не отличимые от красного плоского лишая, вызываются растением лавсония (Lawsonia inermis), на основе которой готовится хенна (Henna tatoo), широко применяемая для татуажа и краски для волос и содержащая парафенилендиамин. Известна также патогенная роль аминофенолов в развитии токсидермии типа красного плоского лишая [82, 83]. Характерны лихеноидные проявления дерматоза, вызываемого тропическим растением партениумом [84, 85].
Увеличение заболеваемости красным плоским лишаем и лихеноидными токсидермиями, обусловленной ростом частоты контактов с лекарственными веществами, можно поставить в связь с экологическими растительными факторами [86].
Дальнейшее углубленное изучение патологии кожи и синдромов, связанных с агрокультурой, весьма перспективно в свете развивающейся экологической дерматологии.