Целью данной работы является ознакомление врачей с этиологией, патогенезом, клиническими и патоморфологическими критериями диагностики, а также принципами терапии наследственного геморрагического ангиоматоза (НГА).

Определение, история. НГА — редкое семейное заболевание кожи и слизистых оболочек, проявляющееся образованием множественных ангиоподобных пятен, узелков и телеангиэктазий вследствие геморрагической вазопатии с дефектом мезенхимы [1—3].

Встречается с частотой 1—2: 100 000, наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью гена, расположенного в локусе 9q33—34 [1, 4]. В 1896 г. H. Rendu впервые описал сочетание множественных телеангиэктазий с носовыми кровотечениями у членов одной семьи. В 1901 г. W. Osler выделил наследственные геморрагические телеангиэктазии в самостоятельный синдром [1]. Впоследствии такое сочетание получило название «наследственная геморрагическая телеангиэктазия Ослера—Рандю» [1—2, 5].

Этиология. НГА относится к наследственной и семейной патологии, возникающей вследствие конституциональной дисплазии. Имеются сообщения о семьях, в которых заболевание обнаружено в нескольких поколениях [5]. Однако нередко наследственной передачи и семейного характера болезни выявить не удается.

Патогенез. По данным современных авторов, в результате мутации гена, кодирующего белок эндотелиальных клеток эндоглин, связывается трансформирующий фактор роста β. Это ведет к утрачиванию опорных структур сосудов (перициты, гладкие мышечные клетки, эластические волокна), дефекту их мышечного и эластического слоев, разрушению контактов между эндотелиальными клетками, длительной дилатации и ломкости капилляров [3—4].

Патоморфология. Изменения выявляются в верхней части дермы (или слизистой оболочки) в виде множественных мешковидных расширений капиллярных сосудов; их стенки состоят из одного эндотелия и окружены рыхлой соединительной тканью [1—2].

Клиническая картина. Заболевание нередко начинается в 10-летнем возрасте, проявляясь частыми носовыми кровотечениями и телеангиэктазиями на коже и слизистых оболочках. Симптоматика усиливается к 20—40 годам. Болеют как мужчины, так и женщины. Изменения на коже и слизистых оболочках представлены сосудистыми пятнами типа телеангиэктазий величиной от булавочной головки до 0,5—3 см в диаметре, бледнеющими при надавливании, или пурпурными милиарными ангиоматозными узелками. Провокационные пробы «жгута» и «щипка» отрицательные. Локализация: лицо (щеки, лоб, подбородок), ушные раковины, реже — грудь, сгибательные поверхности конечностей, почти всегда — слизистые оболочки носа, рта, губ и языка. Сосудистые узелки могут выявляться также и во внутренних органах (легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, мочевой пузырь), мягкой мозговой оболочке, сетчатке глаз.

Сосудистые узелки и телеангиэктазии склонны к периодическим, часто внезапным кровотечениям, особенно в пубертатном периоде, во время беременности, инфекционных заболеваний, а также при проведении врачебных манипуляций, чистке зубов. В результате частых и повторных кровотечений возможно развитие анемий.

При лабораторном обследовании не обнаруживается изменений показателей свертываемости крови, тромбоцитов, ретракции сгустка, времени кровотечения [1—4].

Течение. Патологические изменения с увеличением возраста усиливаются и без лечения существуют на протяжении всей жизни.

Прогноз сомнительный из-за возможности возникновения обширных кровотечений.

Диагностика. Диагноз основывается на анамнезе, клинической и гистологической картине заболевания.

Дифференциальный диагноз проводится с телеангиэктазиями при циррозе печени, гемофилией, тромбоцитопенической пурпурой, диффузной ангиокератомой туловища Фабри.

Лечение. Исключение физических нагрузок и травм. Остановка и профилактика кровотечений (препараты кальция, аминокапроновая кислота, викасол и др.). Устранение постгеморрагической анемии (препараты железа, витамин В₁₂, фолиевая кислота, гемотрансфузии). При упорных кровотечениях назначают эстрогены. Сосудоукрепляющие средства (витамины C, P). Удаление отдельных элементов с помощью электрокоагуляции, криотерапии, лазеродеструкции [1—4].

Приводим собственные клинические наблюдения.

Больная С., 35 лет, заболела в 12-летнем возрасте, когда стали беспокоить частые кровотечения из носа, а к 20 годам на коже и слизистых оболочках появились множественные расширенные сосуды и мелкие красного цвета узелки. К врачам не обращалась. Лечение не получала. Сходные симптомы отмечает у близких родственников по материнской линии. В настоящее время имеет беременность сроком 36 нед, во время которой отметила усиление проявлений заболевания. Направлена на консультацию в клинику кожных и венерических болезней СГМУ.

В анамнезе: ОРВИ, грипп, ангина.

Объективно: на коже лица и верхней части груди отмечаются множественные расширения капилляров величиной от булавочной головки до горошины, располагающиеся в виде телеангиэктатических сплетений, паукообразные сосудистые невусы, бледнеющие при надавливании. На ушных раковинах, пальцах кистей, слизистой оболочке губ и языка имеются пурпурные милиарные узелки, слегка возвышающиеся над уровнем нормальной кожи и слизистых оболочек. Субъективных ощущений нет. Пробы «жгута» и «щипка» отрицательные (рис. 1).

Назначена терапия: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 мес, наблюдение дерматолога по месту жительства.

Больная А., 12 лет, заболела в 10-летнем возрасте, когда периодически стала отмечать обильные носовые кровотечения без видимой причины. Спустя 2 года на лице, груди, руках и ногах возникли множественные пятнистые и узелковые высыпания синюшно-красного цвета, не сопровождающиеся субъективными ощущениями. К врачу не обращалась. Не лечилась. Направлена педиатром на консультацию в клинику кожных болезней СГМУ для установления диагноза.

В анамнезе: ветряная оспа, ОРВИ, ангина, грипп. Семейного характера заболевания выяснить не удалось.

Объективно: на коже лица (щеки, лоб, подбородок, спинка носа) имеются множественные ангиоматозные красно-фиолетовые пятна диаметром от 5 мм до 1 см, склонные к группировке и слиянию, бледнеющие при надавливании, телеангиэктазии. На туловище (грудь, живот), верхних и нижних конечностях — диссеминированные мелкие сосудистые пятна и пурпурные узелки величиной от булавочной головки до горошины, синюшно-красного цвета, слегка возвышающиеся над уровнем нормальной кожи. При осмотре слизистой оболочки носа определяются телеангиэктазии и точечные ангиоподобные узелки. Провокационные пробы «жгута» и «щипка» отрицательные (рис. 2).

Назначена терапия: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 1 мес, наблюдение дерматолога по месту жительства.

Больная Ш., 15 лет, заболела за 1 нед до обращения к врачу дерматовенерологу, когда без видимой причины на слизистой оболочке рта и по всему кожному покрову возникли множественные кровоизлияния и мелкие красного цвета узелки без субъективных ощущений.

В анамнезе: простудные заболевания, обильные носовые и менструальные кровотечения. О наличии подобной патологии среди близких родственников сведений не имеет.

Объективно: на туловище, верхних и нижних конечностях — диссеминированные мелкие пурпурного цвета узелки, кровоизлияния, сосудистые пятна. На слизистой оболочке твердого неба и на языке имеются геморрагические эффлоресценции. Пробы «жгута» и «щипка» отрицательные (рис. 3).

Рекомендовано наблюдение дерматолога и лечение по месту жительства.

Таким образом, приведенные наблюдения иллюстрируют трудности диагностики НГА ввиду редкости данной патологии. Однако тщательно собранный анамнез, характерная клиническая картина в сочетании с кровотечениями и нередко выявленный семейный характер заболевания дают возможность своевременно распознать данную патологию.