Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Потекаев Н.Н.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Реактивные дерматозы

Авторы:

Потекаев Н.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1823

Загрузок: 62


Как цитировать:

Потекаев Н.Н. Реактивные дерматозы. Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(1):83‑86.
Potekaev NN. Reactive dermatoses. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2010;8(1):83‑86. (In Russ.)

Как известно, заболевания кожи представлены более чем 1500 нозологий, которые в зависимости от этиологии, патогенеза, особенностей гистологической картины и клинических характеристик распределены в соответствующие группы — аллергодерматозы, пузырные заболевания кожи, ангииты кожи, фотодерматозы, инфекционные и паразитарные дерматозы и т.д. Вместе с тем несмотря на различие в клинической и морфологической сущности дерматозов различных нозологических групп, возможно также объединение значительного их числа — как следствие соответствующей патологической реакции кожи на эндогенные или экзогенные факторы. Так, «реактивные дерматозы» могут развиваться на фоне различной сопутствующей патологии: онкологической (паранеоплазии); эндокринологической (липоидный некробиоз, синдром глюкагономы, кольцевидная гранулема и др.); при нарушении обмена веществ (ксантомы, липомы, муцинозы и пр.). Тот факт, что нозологическая форма того или иного дерматоза может быть как самостоятельным заболеванием, так и реакцией на эндогенные факторы, можно удостоверить примером развития паранеопластической пузырчатки на фоне злокачественного процесса какого-либо внутреннего органа. Что касается ответа на внешние раздражители, то здесь в первую очередь следует отметить группу псевдолимфом — реактивных дерматозов, объединенных (помимо этиологической сути) единством патогенеза — гиперплазией лимфоидной ткани.

Классической реакцией лимфоидной ткани на внешнее агрессивное воздействие является формирование у больных чесоткой постскабиозной лимфоплазии. Примечательно, что Н.С. Потекаевым установлен также факт инфекционной подоплеки в развитии псевдолимфом — на фоне герпетической и микотической инфекций. В частности, впервые в литературе им описана доброкачественная лимфоплазия кожи, спровоцированная вирусом простого герпеса [1].

В представленном наблюдении у 40-летнего больного в течение 2 мес на коже правой щеки с переходом на кожу подбородка сформировалась крупная, плоская бляшка кирпично-красного цвета, округлых очертаний и резкими границами. Ее поверхность была покрыта скудными чешуйками и тонкими полупрозрачными корочками, расположенными отдельными группами. Пальпаторно определялся массивный, плотный инфильтрат. Субъективно отмечалось легкое покалывание. Из анамнеза заболевания известно, что в течение 2 лет появлению бляшки предшествовали спорадические «приступы» высыпаний групп везикул, которые больного мало беспокоили, так как в пределах одной недели наступало спонтанное излечение. Данные анамнеза и групповое расположение тонких полупрозрачных корочек дали основание для установления диагноза доброкачественной лимфоплазии кожи, спровоцированной вирусом простого герпеса. Регресс бляшки на фоне лечения противовирусными препаратами подтвердил этот диагноз.

В развитии другого заболевания, относящегося к группе псевдолимфом кожи, — синдрома псевдолимфомы, Н.С. Потекаевым, как было омечено выше, доказана роль микотической инфекции [2].

В описании указано, что у 67-летнего больного парциальная руброфитийная эритродермия сопровождалась сильным зудом, анорексией, субфебрильной температурой, общей слабостью, нарушением сна, снижением массы тела на 7 кг за последние 6 мес болезни. Культурально с гладкой кожи, стоп и ногтей стоп получены Tr. rubrum u Epidermophyton floccosum.

Проведенное патогистологическое исследование пораженной кожи выявило картину псевдолимфомы. Окончательный диагноз: синдром псевдолимфомы, вызванный двойной дерматомицетной инфекцией (Tr. rubrum и Epidermophton floccosum). Лечение ламизилом (тербинафином) по 250 мг в сутки в течение 16 нед привело к излечению: на 8-й день прекратился зуд, с 10-го дня началось клиническое угасание эритродермии, закончившееся к 40-му дню полным регрессом. В течение этого времени температура и сон нормализовались, появился аппетит, вес восстановился. На гладкой коже патогенные грибы не обнаруживались.

Таким образом, роль микотической инфекции представляется существенной не только в плане собственно поражения кожи и ее придатков, но также в развитии сенсибилизации и реактивной патологии, индуцированной грибковыми агентами. В этой связи чрезвычайно актуальным представляется профилактика и своевременное лечение микозов. При решении этой проблемы, в частности в терапии наиболее распространенной дерматофитийной патологии — микозов кожи стоп, целесообразно, с нашей точки зрения, использование препарата ламизил УНО, обладающего высокой эффективностью при однократном применении.

Ряд дерматозов возникает в результате не вполне понятных до сих пор механизмов при заболеваниях внутренних органов. Так, синдром Пейтца—Йегерса (лентиго на губах) формируется у больных полипозом кишечника, острый панникулит — при патологии поджелудочной железы, кожный зуд — нередко на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) — уремический зуд. Следует отметить, что в группе больных ХПН чаще развиваются так называемые приобретенные перфорирующие дерматозы, к которым относятся:

— болезнь Кирле (кератоз фолликулярный и парафолликулярный Кирле) — дерматоз, характеризующийся инвагинацией эпидермиса в дерму; при этом в углублениях эпидермиса образуются толстые роговые пробки. Клинически заболевание отличается роговыми узелками диаметром 2—8 мм в диаметре, расположенными на коже туловища и конечностей диссеминированно или группами с тенденцией сливаться в бляшки;

— болезнь Флегеля (кератоз лентикулярный стойкий) — близкий по патогенезу к болезни Кирле, но отличающийся от последней меньшими размерами папул — от 1 до 5 мм;

— реактивный перфорирующий коллагеноз — заболевание, при котором наблюдается трансэпидермальная элиминация коллагена дермы. Клинически дерматоз проявляется зудящими роговыми папулами, возникающими в местах травматизации кожи. Далее (через 2—6 нед) папулы увеличиваются в размерах, формируя бляшки с центральной гиперкератотической зоной и периферической зоной воспаления. Разрешение элементов завершается образованием рубцовых изменений;

— перфорирующий фолликулит характеризуется фолликулярными пробками и скручивающимися волосами, которые проникают через волосяной фолликул в дерму.

Помимо ХПН, перфорирующие коллагенозы возникают также у больных, страдающих сахарным диабетом, гипотиреозом, гиперлипопротеинемией, сердечной недостаточностью. Мы наблюдали развитие болезни Флегеля у 33-летней больной на фоне ВИЧ-инфекции [3]. Патологический процесс у пациентки носил распространенный характер. Высыпания располагались на коже лица, ушных раковинах, волосистой части головы, шее, туловище, ягодицах, верхних и нижних конечностях; от высыпаний были свободны параорбитальная область, кожа ладоней и подошв, видимые слизистые оболочки.

Сыпь была представлена мелкими фолликулярными узелками, размером 1—3 мм в диаметре, красновато-коричневого цвета, плотной консистенции, на поверхности которых имелись роговые чешуйки (рис. 1).

Рисунок 1. Больная С. Сыпь на коже туловища при болезни Флегеля.
На коже молочных желез отмечались эрозивные элементы ярко-красного цвета размером 2,5×2,5 см.

В области волосистой части головы наблюдались обильные крупно-пластинчатые чешуйки желто-серого цвета. Волосы на бровях были окутаны отторгшимися чешуйками, пропитанными кожным салом.

Диагноз был подтвержден гистологически — выявлением экстрафолликулярной роговой пробки, окруженной чашеобразным инвагинатом гиперплазированного эпидермиса (рис. 2).

Рисунок 2. Экстрафолликулярная роговая пробка, окруженная чашеобразным инвагинатом гиперплазированного эпидермиса. В подлежащей дерме — хроническое воспаление. Окраска гематоксилином и эозином. × 120.

В контексте «реактивных дерматозов» нельзя не упомянуть заболевание, природа которого неизвестна, а нозологическая принадлежность является предметом дискуссий. Речь идет о бактериде Эндрюса (ладонно-подошвенном пустулезе).

Л.Н. Машкиллейсон склонялся к мнению, что пустулез ладоней и подошв может быть разновидностью пустулезного псориаза, а Lever сомневался в существовании такой формы псориаза [4, 5]. Примечательно, что сам Эндрюс высказывал предположение, что высыпания «пустулезного бактерида», по сути являются аллергидами (микиды, пиоаллергиды, туберкулиды) и указывал на ведущую роль очаговой инфекции в возникновении заболевания [6]. Эта точка зрения подтверждается тем, что санация фокальных очагов приводит к излечению кожного поражения (подтверждением тому служит наше наблюдение, приведенное ниже), а также тем, что содержимое свежих пустулезных элементов всегда стерильно. Данное обстоятельство позволяет рассматривать бактерид Эндрюса в качестве реактивного дерматоза из группы абактериальных пустулезных заболеваний ладоней и подошв.

В качестве этиопатогенетической «подоплеки» ладонно-подошвенного пустулеза (ЛПП) во многих наблюдениях приводятся хронический тонзиллит, колит, артрит, холецистит, отит, зубные гранулемы, хронический синусит [7, 8].

Особое внимание привлекли данные многоцентрового исследования (216 больных с ЛПП и 626 — другими дерматозами), в котором было установлено, что 80% больных ЛПП курили табак в период возникновения заболевания, в то время как в контрольной группе курящими были лишь 36% [9]. Дело в том, что при курении табака отмечается повышение количества нейтрофилов в периферической крови, индуцируется их функциональное и морфологическое повреждение. Возможно, в этом и заключается патогенетическая роль табакокурения в генезе ЛПП.

В нашем наблюдении этиологически значимым в развитии бактерида Эндрюса служила сопутствующая микотическая инфекция [10]. У больной 65 лет в течение 2 лет наблюдался очаг поражения, захватывающий область левой пятки с незначительным переходом на боковые поверхности без четкой границы (рис. 3).

Рисунок 3. Ладонно-подошвенный пустулез у больной К., 65 лет.
Кожа в очаге утолщена, слегка блестела, покрыта серовато-желтыми чешуйками и роговыми наслоениями, под которыми наблюдались плоские пустулы диаметром от 2 до 4 мм, преимущественно с геморрагическим либо гнойно-геморрагическим содержимым. В месте перехода в подошву кожа выраженно утолщена, отмечается гиперкератоз, единичные трещины.

Ногти I пальцев обеих стоп были поражены по тотальному типу: утолщены, серовато-желтого цвета, крошились с дистального края (рис. 4).

Рисунок 4. Та же больная. Онихомикоз стоп.
Ногти остальных пальцев были поражены по дистальному типу.

При микроскопическом исследовании фрагментов пораженных ногтей обнаружены нити мицелия (дерматофиты).

Больной была проведена комплексная терапия (наружно ламизил УНО, а впоследствии тербинафин per os по 250 мг 1 раз в день в течение 3 мес), в ходе которой наблюдалось полное разрешение очага поражения на коже пятки левой стопы (рис. 5).

Рисунок 5. Та же больная через 3 мес лечения.

Описанное наблюдение убедительно продемонстрировало регресс ладонно-подошвенного пустулеза на фоне успешной терапии микотической инфекции и свидетельствует о том, что бактерид Эндрюса представляет собой реактивный процесс, в развитии которого может играть существенную роль фокальная инфекция как бактериальной, так и микотической природы.

Таким образом, приведенные выше клинические примеры позволяют заключить, что в структуре заболеваний кожи правомерно выделение группы реактивных дерматозов, решение эффективной терапии которых сопряжено с применением дополнительных методов обследования соответствующих органов и систем пациента, а также необходимостью привлечения специалистов различных медицинских дисциплин. Настоящей статьей предлагаем открыть дискуссию по данной проблеме.

Литература:

  1. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н. и др. Псевдолимфомы кожи инфекционной природы. Врач 2002; 12: 34-36.
  2. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Теплюк Н.П. и др. Cиндром псевдолимфомы как клиническая форма двойной микотической инфекции. В кн.: Успехи медицинской микологии. М 2003; 2: 125-127.
  3. Потекаев Н.Н., Петунина В.В., Агафонова Е.Е., Казанцева И.А. Случай стойкого лентикулярного гиперкератоза Флегеля у ВИЧ-инфицированной больной. Клин дерматол венерол 2007; 5: 38-42.
  4. Машкиллейсон Л.Н. Частная дерматология. М: 1965; 160-162.
  5. Левер У.Ф. Гистопатология кожи. М.: 1958; 112- 113.
  6. Andrews G.C., Birkman F.W., Kelly R.J. Recalcitrant pustular eruptions of the palms and soles. Arch Dermatol Syphil 1934; 29: 548-563.
  7. Довжанский С.И., Табакова Л.С., Гамина В.И. Ладонно-подошвенный пустулез. Вестн дерматол венерол 1982; 9: 53-55.
  8. Левинтова Г.И., Деменкова Н.В. К клинике, патогенезу и лечению бактерида Эндрюса. Вестн дерматол венерол 1984; 5: 49-51.
  9. O'Doherty C.J., Macintyre С. Palmoplantar pustulosis and smoking. Br Med J 1985; 291: 861-864.
  10. Потекаев Н.Н., Андрианова А.М., Введенская О.Н., Дворянкова Е.В. Ладонно-подошвенный пустулез (бактерид Эндрюса), ассоциированный с онихомикозом. Клин дерматол венерол 2007; 4: 15-18.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.