Применение внутриплевральной вакуумной повязки при лечении больных со спонтанным разрывом пищевода

Перфорация пищевода — редкое, но серьезное состояние, характеризующееся разрывом или повреждением стенки пищевода. В наше время перфорация пищевода по-прежнему ассоциирована с высокой заболеваемостью и смертностью, особенно при позднем обращении за медицинской помощью. Причины могут быть самыми разнообразными, включая злокачественные новообразования, доброкачественные язвы, травматические и баротравматические повреждения, попадание инородных тел или едких веществ в организм, а также ятрогенные повреждения [1].

Надлежащее лечение этого состояния остается предметом споров и зависит от множества факторов, таких как предшествующая патология пищевода, этиология, интервал между разрывом и постановкой диагноза, клиническое состояние на момент обращения, опыт хирурга и доступность эндоскопических методов. Общепринятого подхода к лечению перфорации пищевода до сих пор не существует. Поскольку разрыв пищевода — это ситуация, в которой немедленные действия без дальнейшей потери времени имеют решающее значение для предотвращения летального исхода, полезный инструмент для принятия решений был бы очень полезен [2].

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных со спонтанным разрывом пищевода (синдром Бурхаве) путем ушивания дефекта пищевода через торакотомный доступ, этапной санации плевральной полости и заднего средостения с наложением вакуум-ассистированной повязки.

В период с 2020 по 2025 г. в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (г. Краснодар) проведено проспективное одноцентровое когортное исследование, в которое вошли 22 пациента со спонтанным разрывом пищевода. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» (протокол №14 от 23.07.2020). При поступлении в стационар всем пациентам выполнена КТ органов грудной клетки с пероральным контрастированием водорастворимым препаратом (омнипак в дозе 300 мг/мл), которое определяло локализацию дефекта пищевода и помогало определить наличие сообщения пищевода со средостением и плевральной полостью. Всем пациентам выполняли дренирование плевральной полости с последующей эзофагоскопией для более точного определения размеров дефекта и состояния стенок пищевода, а также для забора смыва и микробиологического исследования.

В зависимости от срока разрыва пищевода до поступления в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1» и применяемой хирургической методики пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу (n=12) вошли пациенты, поступившие в стационар позднее 3-х суток с момента разрыва пищевода. У представленных пациентов использовали видеоторакоскопическую санацию плевральной полости с установкой вакуумной повязки в просвет пищевода (эндовакуум) на уровне повреждения пищевода (во всех случаях — нижняя треть пищевода) и проводили антибактериальную терапию. Питание пациентов осуществляли парентерально и через назоинтестинальный зонд. Замену эндовакуумной системы проводили под фиброгастродуоденоскопическим контролем через 72 ч. Методика установки вакуумной повязки в просвет пищевода заключалась в точном определении размеров и локализации дефекта стенки пищевода при эзофагогастродуоденоскопии. Это позволяло с максимальной точностью моделировать форму, а также длину пористой губки, обеспечивая ее плотное прилегание к слизистой оболочке и перекрытие краев отверстия на 2 см проксимальнее и дистальнее. Через центральную часть губки по всей длине формировали тоннель, в который проводили дренажную трубку с перфорационными отверстиями. Следующим шагом с помощью нити и иглы прошивали дистальный и проксимальный края губки для фиксации к дренажной трубке. На дистальном крае из нити формировали «лассо» для захвата эндоскопическими щипцами и продвижения вакуумной системы с помощью эндоскопа для четкого позиционирования в зоне повреждения.

Во 2-ю группу (n=10) вошли пациенты, поступившие в отделение со сроком разрыва пищевода менее 3 сут — 68±4 ч. Для их лечения мы применили следующую методику: выполняли торакотомию слева в VI межреберье, тщательную некрэктомию стенки пищевода и окружающих тканей заднего средостения (без продленной мобилизации пищевода, которая ухудшает его кровоснабжение), санацию плевральной полости, ушивание дефекта нижней трети пищевода и наложение вакуумной повязки в заднее средостение, плевральную полость и послеоперационную торакотомную рану. Замену вакуумной повязки и повторную санацию с некрэктомией (по требованию) осуществляли каждые 48—72 ч. Питание пациентов в первые 72 ч осуществляли парентерально; назогастральный зонд устанавливали для декомпрессии. Через 3 сут при отсутствии застойного отделяемого по назогастральному зонду переходили на зондовое кормление. К реконструктивно-пластическому этапу приступали при достижении следующих условий: созревании грануляционной ткани в заднем средостении и в плевральной полости, достижении абактериальности посева из раны и плевральной полости, отсутствии системной воспалительной реакции.

Этапные смены вакуумной повязки в заднем средостении, плевральной полости и торакотомной ране, тщательно выполненные некрэктомии и санации гнойного очага позволяли адекватно подготовить ткани для пластического этапа, а также выполнить ушивание дефекта пищевода в хороших технических условиях даже спустя более суток от момента разрыва, что обусловливало надежность швов. Пищевод ушивали одиночными узловыми швами нитью биосин 3/0 двухрядным швом, после чего в плевральную полость устанавливали стандартно один дренаж из поливинилхлорида (ПВХ) по задней поверхности легкого на всем протяжении гемиторакса. Перед установкой вакуумной повязки к средостению его предварительно укрывали адгезивным сетчатым материалом («Бранолинд», «Атравман Ag», «Урготюль» и т.д.), после этого укладывали один слой стерильной губки, затем ПВХ-дренаж в направлении заднего средостения к зоне поврежденного пищевода и 2—3 слоя стерильной губки (в зависимости от характера телосложения пациента) в оставшуюся плевральную полость до уровня кожных краев торакотомной раны. Перевязки осуществляли под наркозом с эндобронхиальной интубацией.

На рис. 1 представлены этапы операции по установлению вакуум-ассистированной повязки в плевральную полость.

Рис. 1.Этапы операции по установлению вакуум-ассистированной повязки в плевральную полость.

Критерии включения в исследование:

— спонтанный разрыв пищевода;

— применение вакуумной терапии;

— возраст пациентов старше 18 лет;

— ASA II–III.

Критерии исключения:

— дефекты пищевода, причиной которых был неспонтанный разрыв (перфорация инородным телом, интраоперационное повреждение пищевода);

— тяжелые кардиологические заболевания со снижением глобальной сократимости левого желудочка;

— любой другой объем оперативного вмешательства;

— критические инциденты в раннем послеоперационном периоде, повлекшие за собой резкое ухудшение состояния (тромбоэмболию легочной артерии, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

Проведена стратификация пациентов обеих групп по Питтсбургской шкале оценки тяжести перфорации пищевода (Pittsburgh PSS) [3].

Было проанализировано клиническое состояние в динамике пациентов обеих групп, основным показателем которого выступила оценка летальности. Проведено сравнение результатов лечения между группами.

Статистический анализ. Статистический анализ выполнен на языке программирования Python 3.0 (Python Software Foundation, США) в Jupyter Notebook (Anaconda3) с использованием библиотек Pandas, Numpy, Matplotlib, Scipy, Sklearn, Plotly, Lifelines. Нормальность распределения оценивали графически (анализ гистограмм распределения) и с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для оценки количественных данных использовали U-критерий Манна–Уитни для двух сравниваемых групп. Для качественной оценки статистической значимости факторов применяли критерий χ² для таблиц сопряженности. Вследствие небольшого количества сравниваемых пациентов использовали тест Монте-Карло для всех качественных показателей.

Межгрупповое распределение пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), функциональному статусу по ASA и показателю Pittsburgh PSS представлено в таблице.

Таблица. Распределение пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела, функциональному статусу по ASA и показателю Pittsburgh PSS

Примечание. ASA — анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией; Pittsburgh PSS — Питтсбургская шкала оценки тяжести перфорации пищевода.

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составила 52 [48—55] сут, пациентов 2-й группы — 14 [12—17] сут (p=0,0024 по критерию Манна—Уитни). У 3 (25%) пациентов 1-й группы развилось осложнение в виде хронического пищеводно-плевро-кожного свища, который облитерировался при консервативном лечении (антибиотикотерапия, согласно данным микробиологического исследования) через 14 дней после выписки из стационара. У 1 (10%) пациента 2-й группы на 5-е сутки диагностирована несостоятельность верхнего шва пищевода. Дефект дополнительно ушит при повторном хирургическом вмешательстве; послеоперационный период протекал без осложнений.

Летальность в 1-й группе составила 16,7% (2 пациента). Оба пациента скончались от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса (у обоих синдром Бурхаве случился из-за тяжелого отравления грибами). Летальных исходов во 2-й группе не было (по критерию χ²; p<0,001).

На рис. 2 представлена компьютерная томограмма пациента 2-й группы на 6-е сутки после операции.

Рис. 2.Компьютерная томограмма пациента на 6-е сутки после операции.

Обязательными условиями правильной работы с вакуумными повязками во 2-й группе пациентов мы считали следующее:

а) наличие постоянной аспирации (разряжение до 100 мм вод.ст.);

б) учет физических свойств губки;

в) ежедневный учет количества и качества отделяемого по дренажу;

г) обязательный визуальный контроль герметичности и состоятельности швов на пищеводе и КТ-контроль с пероральным контрастированием, гарантирующий проходимость пищевода и отсутствие затеков в средостение. Всего во 2-й группе пациентов смена вакуумных повязок проводилась 3 раза, только в двух случаях потребовалась четвертая санация гнойного очага.

Лечение пациентов со сквозной перфорацией стенки пищевода, развившейся инфекцией в заднем средостении и плевральной полости, сепсисом и нередко септическим шоком — сложная задача, решение которой требует осторожной и в то же время адекватной реализации мультимодального этиопатогенетического подхода. В современной литературе методология лечения больных со спонтанным разрывом пищевода остается предметом споров и зависит от множества факторов, таких как предшествующая патология пищевода, этиология, интервал между разрывом и постановкой диагноза, клиническое состояние на момент обращения, опыт хирурга и доступность эндоскопических методов [4—7].

Тяжесть состояния пациентов и распространенность воспалительного процесса требуют немедленных действий по устранению причин заболевания и коррекции гомеостаза, поэтому необходимо иметь маркеры, позволяющие принимать правильные и своевременные решения по выбору тактики лечения. В настоящее время достаточно часто используется Питтсбургская шкала оценки тяжести перфорации пищевода, которая была разработана на основе опыта лечения 119 случаев разрыва пищевода в Медицинском центре Университета Питтсбурга и является полезным инструментом для принятия решений в случаях разрыва пищевода [3].

Учитывая то, что в приведенном исследовании пороговое значение по Питтсбургской шкале оценки тяжести перфорации пищевода (Pittsburgh PSS) не превышало 5 балов, выбор метода лечения основан на сроках от момента разрыва пищевода до поступления в стационар. У пациентов с разрывом пищевода давностью менее 3 сут проводили радикальное хирургическое вмешательство: торакотомию, санацию средостения и плевральной полости с первичным устранением дефекта пищевода и наложением вакуумной повязки в заднее средостение, плевральную полость и послеоперационную торакотомную рану. У пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, применялись малоинвазивные подходы: установка внутрипищеводной вакуумной системы с питательным назоинтестинальным зондом; при стабилизации общего состояния и наличии жидкостных скоплений, которые обнаруживали при проведении КТ, выполнялись видеоторакоскопические санации плевральной полости и заднего средостения с некрэктомией. Такой подход позволял надеяться на успешное органосохраняющее лечение, а при его неудаче давал возможность подготовить больного к трансхиатальной субмукозной экстирпации пищевода.

Такой концептуальный подход полностью согласуется с работой H.A. Theeuwen и соавт. (2025), которые на основании ретроспективного анализа 73 пациентов продемонстрировали мультимодальный подход (хирургический, эндоскопический, радиологический) для улучшения выживаемости пациентов с разными временными отрезками от момента разрыва пищевода до поступления в специализированный стационар. Авторы обращают внимание на возможность первичного восстановления целостности пищевода, если пациенты обращаются за помощью на ранней стадии с наличием здоровых окружающих тканей, что полностью согласуется с выбранной нами тактикой [8]. Современное лечение перфорации пищевода также включает улучшение интенсивной терапии, в том числе более эффективное использование антибиотиков и нутритивную поддержку [9]. У пациентов 1-й группы для питания использовали назоинтестинальный зонд, тогда как у пациентов 2-й группы энтеральное питание начинали с 3-х суток через назогастральный зонд. Антибиотикотерапия проводилась согласно результатам микробиологического исследования.

Кроме общепринятых в гнойной хирургии антибактериальной, антисептической, противовоспалительной терапии, различных вариантов дренирования и промывания плевральной полости в последние годы перспективы лечения подобных пациентов связывают с применением вакуум-ассистированных повязок [10—13]. Однако, несмотря на то что особенности использования отрицательного давления в лечении больных с синдромом Бурхаве достаточно хорошо освещены в литературе, общепринятый алгоритм лечения подобных пациентов отсутствует, особенно с разными сроками разрыва пищевода. На наш взгляд, ушивание дефекта пищевода в срок до 3 сут с момента разрыва и положительные эффекты вакуумной повязки со стороны плевральной полости объясняются устранением причины воспалительного процесса, радикальной некрэктомией, хорошей дренажной функцией, что способствует уменьшению отека тканей, усилению микроциркуляции, ускорению процесса дальнейшего очищения раны, стимуляции роста грануляционной ткани.

Применение вакуумной повязки непосредственно со стороны плевральной полости в контакте с зоной ушитого пищевода позволило сократить длительность стадии экссудации, ускорить рост грануляционной ткани, что статистически значимо отразилось на снижении длительности пребывания пациентов в стационаре по сравнению с 1-й группой — с 52 до 14 сут (p<0,001).

Согласно литературным данным, потенциальная летальность, связанная с перфорацией пищевода, достигает 60%, если время постановки диагноза увеличивается, а хирургическое лечение задерживается более чем на 48 ч. Напротив, общая летальность при начале лечения в течение 24 ч от момента заболевания составляет всего 20%, потому что по существующим стандартам выполняется ушивание дефекта через лапаротомный доступ с созданием манжеты вокруг пищевода при помощи дна желудка [14]. Пациенты, получавшие лечение у нас, находились в отделении торакальной реанимации гнойного профиля, где получали специализированное интенсивное лечение и нутритивную поддержку. Такой мультимодальный подход в лечении больных с синдромом Бурхаве позволил достичь оптимальных ближайших и хороших отдаленных результатов. Общий уровень летальности у пациентов 2-й группы в нашем исследовании составил 9,1%, что соответствует реалиям данной проблемы по современным данным других авторов [15, 16]. Летальность у пациентов 1-й группы составила 16,7%, что вполне сопоставимо с результатами исследования из Питтсбурга — 14,2% [3].

Несмотря на то что применимый у пациентов 2-й группы способ лечения представляется нам достаточно простым и воспроизводимым, при его выполнении возникают определенные технические сложности. Так, при недостаточной герметичности наклеиваемой инцизной пленки наблюдается постоянный сброс воздуха по дренажам, что свидетельствует о неполноценном прилегании поверхности губки к раневой поверхности и поверхности плевральной полости. Это может приводить к высыханию последней, ослизнению и увеличению срока подготовки пациента к реконструктивной операции. Кроме того, необходимо соответствующее техническое оснащение (централизованная вакуумная система) и наличие квалифицированных торакальных хирургов и врачей — анестезиологов-реаниматологов. Поэтому пациентов с данной патологией мы концентрировали в нашем центре, переводя их из районных больниц с использованием службы санитарной авиации. Следует учитывать, что небольшое число пациентов ограничивает статистическую мощность исследования. Поэтому для подтверждения полученных результатов необходимо дальнейшее накопление клинического материала и проведение многоцентрового исследования.

Способ устранения перфорации пищевода с ушиванием его стенки и применением внутриплевральной вакуум-ассистированной повязки, выполняемый в период времени до 3 сут от момента начала заболевания является безопасным и эффективным. Его использование позволило добиться выздоровления и сохранения пищевода более чем у 90% пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Порханов В.А., Поляков И.С., Барышев А.Г., Жихарев В.А., Коваленко А.Л., Сирота А.А.

Сбор и обработка материала — Акобян А.В., Сирота М.В., Бондаренко Е.А.

Анализ полученных данных — Акобян А.В., Сирота М.В., Бондаренко Е.А.

Написание текста — Акобян А.В., Сирота М.В., Бондаренко Е.А.

Редактирование — Порханов В.А., Поляков И.С., Барышев А.Г., Жихарев В.А., Коваленко А.Л., Сирота А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.