Применение вакуумной повязки в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии

Лечение больных с послеоперационной эмпиемой плевры после пневмонэктомии без свища главного бронха остается актуальным, дискутабельным и достаточно сложным процессом, что подтверждают публикации и опыт последних лет [1, 2]. Наиболее часто пусковым механизмом развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха, приводящей к инфицированию плевры и развитию так называемой вторичной эмпиемы. Нагноение раны с распространением воспаления во внутригрудное пространство также относят к подобному варианту эмпиемы. Если гнойно-воспалительный процесс в плевральной полости развивается без несостоятельности бронха и нагноения послеоперационной раны с формированием торакальной фистулы, то такую эмпиему принято считать первичной. Механизм развития осложнения после операции остается неясным и, вероятнее всего, многофакторным [3—8]. В условиях воспаления, локализующегося в плевральной полости, лишь антибиотикотерапия оказывается малоэффективной [4]. На протяжении всей истории торакальной хирургии было предложено большое количество вариантов купирования данного осложнения. Однако общепринятой тактики все еще нет [9—11]. Она определяется в зависимости от разнообразных факторов, нозологической формы заболевания и пристрастия хирурга [12—14].

Неадекватное лечение этих осложнений приводит к формированию хронической эмпиемы плевры, а в ряде случаев и к распространению воспалительного процесса на грудную стенку, проявляющегося остеомиелитом ребер и гнойным перихондритом хрящевых отрезков ребер и реберных дуг, а также формированием зияющих торакостом, к сепсису, развитию фатальных аррозивных кровотечений из крупных сосудов корня легкого, средостения и сердца.

Летальность при развитии послеоперационной эмпиемы плевры и нагноения послеоперационной раны остается высокой и варьирует, по данным разных авторов, от 4 до 33% [6—8]. Факторами риска развития осложнений являются: злокачественное новообразование либо гнойно-некротический процесс; сопутствующие сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, хронический обструктивный бронхит (в том числе бронхит курильщика), ожирение. Немаловажную отрицательную роль играет полихимиотерапия либо лучевая терапия в анамнезе, а также перенесенная в прошлом операция посредством торакотомного доступа [15—17].

Кроме общепринятых в гнойной хирургии антибактериальной, антисептической, противовоспалительной терапии, различных вариантов дренирования и промывания плевральной полости, в последние годы перспективы лечения подобных послеоперационных осложнений связывают с применением вакуум-ассистированных повязок.

Особенности использования отрицательного давления в лечении больных с эмпиемой плевры после пневмонэктомии недостаточно освещены в доступной литературе, нет общепринятого алгоритма лечения подобных пациентов [18—21].

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с послеоперационной эмпиемой плевры без свища главного бронха путем этапной санации постпневмонэктомической полости с наложением вакуум-ассистированной повязки для купирования симптомов острого периода эмпиемы, ускорения подготовки пациента к реконструктивно-пластическому этапу лечения.

Проведен сравнительный анализ двух групп больных, которых лечили в разные периоды времени по поводу постпневмонэктомической эмпиемы плевры без свища главного бронха, находившихся в отделении торакальной хирургии №2 Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского.

В 1-й группе было 11 пациентов (6 мужчин и 5 женщин), которые получили лечение с 2006 по 2011 г. У 10 пациентов этой группы осложнение развилось после операции по поводу гангрены легкого. После операции умер 1 пациент от полиорганной недостаточности на фоне пневмонии единственного легкого и тяжелого сепсиса. Тактика лечения пациентов заключалась в формировании торакостомы, применении мазевых повязок и многократных ежедневных перевязках (иногда до 4 раз в день) на фоне антибактериальной терапии. Подобная тактика сопровождалась необходимостью ежедневных многократных перевязок в стадию экссудации; рана достаточно длительно очищалась и выполнялась грануляциями, что доставляло дискомфорт пациенту и снижало качество его жизни. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 40±3 дня.

Во 2-ю группу (с 2011 по 2023 г.) вошли 9 пациентов (5 мужчин и 4 женщины) также с постпневмонэктомической эмпиемой плевры без свища главного бронха. У 8 больных это осложнение развилось после операции по поводу гангрены легкого. У них применили метод вакуум-ассистированных повязок. Применение вакуумной повязки позволило снизить риск развития фатальных аррозивных кровотечений, количество перевязок, что привело к экономии перевязочного материала, обеспечить определенный комфорт и мобильность больного с осложнением в стационаре. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 16±2 дня. Летальных исходов не было.

Впервые методика успешного применения вакуумной повязки в лечении больных со сложной эмпиемой плевры описана коллективом авторов в 2011 г. [22]. При применении вакуумной повязки необходимость костных резекций по поводу хронического остеомиелита составила 0,1% (против 40% при применении мазевых повязок).

Технология наложения вакуумной повязки подразумевала обязательное этапное выполнение вторичной хирургической обработки раны и постпневмонэктомической полости с некрэктомией. Перед установкой вакуумной повязки к средостению его предварительно укрывали адгезивным сетчатым материалом (Бранолинд, Атравман Ag, Урго-тюль и т.д.), после этого укладывали 1 слой стерильной губки, а затем 2 слоя стерильной губки в оставшуюся свободную постпневмонэктомическую полость. Между слоями на всем протяжении плевральной полости размещали однопросветный полихлорвиниловый гибкий дренаж, который выводили через контрапертуру в самой нижней точке плевральной полости. В раневую поверхность также укладывали 2 слоя стерильной губки, разместив между ними однопросветный полихлорвиниловый гибкий дренаж. Таким образом, нижний слой губки, установленный в рану, контактировал с верхним слоем губки, уложенным в плевральную полость. Перевязки осуществляли под внутривенным обезболиванием.

Положительные эффекты вакуумной повязки заключаются в улучшении дренажной функции, уменьшении отека тканей, усилении микроциркуляции, ускорении процесса очищения раны, стимуляции роста грануляционной ткани. На рис. 1 представлены этапы операции по установлению вакуум-ассистированной повязки в полость эмпиемы и компьютерная томограмма пациента на 3-и сутки лечения.

Рис. 1. Этапы операции по установлению вакуум-ассистированной повязки в полость эмпиемы (фото; а) и компьютерная томограмма пациента на 3-и сутки лечения (б).

Обязательными условиями правильной работы с вакуумными повязками мы считали следующие:

а) наличие постоянной активной аспирации (разряжение до 100 мм вод.ст. Так как плевральная полость достаточно туго заполнена губкой, риск развития осложнений из-за дислокации срединных структур средостения, перегиб легочных вен единственного легкого был минимален);

б) учет физических свойств губки;

в) ежедневный учет количества и качества отделяемого по дренажу.

К реконструктивно-пластическому этапу переходили при достижении следующих условий: созревание грануляционной ткани, достижение абактериальности посева из раны и плевральной полости, отсутствие системной воспалительной реакции, нормализация уровня общего белка и альбумина в крови.

Созревание грануляционной ткани, достижение стерильных неоднократных посевов из раны и плевральной полости, отсутствие системной воспалительной реакции, нормализация гомеостаза были критериями для второго этапа хирургического лечения. Редко удается добиться полной стерильности из-за вторичной полирезистентной внутрибольничной флоры. В этом случае подбор адекватной антибактериальной терапии представляется сложной задачей, которую следует решать совместно с клиническим фармакологом. Завершающим этапом являются пластика раны и ушивание раны.

Алгоритм лечения, принятый в нашей клинике за основу, представлен на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с постпневмонэктомической эмпиемой плевры без свища главного бронха.

Применение вакуумной повязки позволило: сократить длительность стадии экссудации, ускорить рост грануляционной ткани, снизить среднее количество перевязок перед заключительным оперативным вмешательством, заканчивающимся пластикой местными тканями и ушиванием раны (в 1-й группе до 4 перевязок в сутки, а во 2-й — перевязки осуществлялись 1 раз в 2 дня), снизить риск развития фатальных кровотечений, сократить длительность пребывания в стационаре, а также срок до выполнения реконструктивно-пластического этапа.

В 1-й группе больных после операции умер 1 пациент от полиорганной недостаточности на фоне пневмонии единственного легкого и тяжелого сепсиса. Средняя длительность пребывания пациентов 1-й группы в стационаре составила 40±3 дня. Подобная тактика сопровождалась необходимостью ежедневных многократных перевязок в стадию экссудации, рана достаточно длительно очищалась и выполнялась грануляциями, что доставляло дискомфорт пациенту и снижало качество его жизни. Во 2-й группе летальных исходов не было. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре сократилась в 2,5 раза — до 16±2 дня. Применение вакуумной повязки не только оказалось достаточно безопасным, но и позволило снизить риск развития фатальных аррозивных кровотечений, уменьшить количество перевязок. Это привело к экономии перевязочного материала, обеспечило определенный комфорт и мобильность больного в стационаре. При применении вакуумной повязки необходимость костных резекций по поводу хронического остеомиелита составила 0,1% (против 40% при применении мазевых повязок).

Успешное применение описываемой методики стало основанием для ее использования не только при купировании резвившегося осложнения, но и в качестве профилактики осложнений у пациентов, оперируемых по поводу гангрены легкого, т.е. сразу по завершении операции плевропневмонэктомии. Как известно, частота несостоятельности бронха, развития эмпиемы плевры при гангрене выше, что часто обусловливает и летальность. Предложенные в настоящее время технические приемы укрытия культи бронха, санации плевральной полости не могут обеспечить надежную профилактику. Появившийся опыт применения вакуум-ассистированной повязки позволил ее применить также при гангрене легкого. После санации плевральной полости и удаления препарата мы превентивно реализовали алгоритм, описанный выше (рис. 3).

Рис. 3. Этапы операции «пневмонэктомия» по поводу гангрены легкого, внешний вид легкого и плевральной полости после пневмонэктомии по поводу гангрены с превентивным применением вакуум-ассистированной повязки (фото).

В 1-й группе от тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне пневмонии единственного легкого умер 1 пациент, во 2-й группе летальных исходов не было.

Следует упомянуть 2 пациентов, которым после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого для профилактики развития свища главного бронха выполнили инъекцию клеточного материала непосредственно в культю главного бронха перед ушиванием последней. Работа была выполнена в рамках исследования, одобренного локальным Этическим комитетом (протокол заседания №113), и носило характер одноцентрового ограниченного интервенционного исследования [23].

Механизм действия клеточного препарата обусловлен тем, что из разрушенных тромбоцитов выделяются факторы роста, которые стимулируют локальный ангиогенез, деление и дифференцировку клеток, что улучшает регенерацию тканей.

По завершении операции этим пациентам также установили вакуум-ассистированную повязку в постпневмонэктомическую полость и в послеоперационную рану. Результат оказался хорошим: несостоятельности культи главного бронха и постпневмонической эмпиемы плевры не было.

Используемый способ лечения послеоперационной эмпиемы плевры в сочетании с нагноением раны без свища главного бронха достаточно перспективен и современен. Между тем при его применении существуют проблемы. Так, при недостаточной герметичности наклеиваемой инцизной пленки наблюдается постоянный сброс воздуха по дренажу из раны, что свидетельствует о неполноценном прилегании поверхности губки к раневой поверхности и поверхности плевральной полости. Это приводит к высыханию последней, ослизнению и увеличению срока подготовки пациента к реконструктивной операции. Кроме того, немаловажны и индивидуальные конституциональные особенности пациента, его полиморбидность. Эти факторы, как правило, увеличивают количество необходимых перевязок и, соответственно, срок пребывания больного в стационаре. Как упоминалось ранее, описываемый метод позволил нивелировать аррозивные фатальные кровотечения из сердца и крупных сосудов средостения у больных с постпневмонэктомической эмпиемой плевры без свища главного бронха.

При герметичности культи главного бронха и использовании вакуум-систем с относительно высоким отрицательным давлением есть опасность смещения органов средостения в оперированную сторону. Это приводит к перегибу крупных кровеносных сосудов, прежде всего полых вен, легочных вен единственного легкого. Подобная ситуация возможна также при неправильном применении вакуум-ассистированных повязок, когда наружная рана полностью герметична. Плотное тампонирование остаточной плевральной полости адекватным количеством поролоновых губок служит профилактикой подобной дислокации. На это следует обращать отдельное внимание, как и на мониторинг состояния пациента, особенно после первых перевязок.

Единого мнения о необходимости фиксации края губки к краю раневой поверхности кожи по периметру послеоперационного дефекта пока не существует. С одной стороны, подшивание края губки непрерывным обвивным швом или одиночными узловыми швами приводит к надежной фиксации повязки, ее стабильности и постоянству, но, с другой стороны, нельзя не отметить опасности ишемических изменений в крае кожной раны, что приводит к необходимости иссечения измененного участка кожи и, как следствие, к увеличению раневого дефекта, который часто носит судьбоносный характер в жизни некоторых пациентов из-за невозможности закрытия образовавшегося дефекта местными тканями.

Методика использования вакуум-ассистированной повязки достаточно безопасна. Все пациенты, у которых ее применили, выжили. Вторым этапом им устранили дефект грудной стенки с использованием местных тканей.

Первые результаты применения клеточной терапии для профилактики свища главного бронха у 2 пациентов также оказались обнадеживающими, и это открывает перспективу комбинированного применения двух методик одномоментно.

Таким образом, применение вакуум-ассистированной повязки в лечении больных с постпневмонэктомической эмпиемой плевры без свища главного бронха позволяет сократить сроки фаз раневого процесса и, как следствие, уменьшить срок пребывания больного в стационаре. Предложенный метод снижает риск аррозивного кровотечения из сердца и крупных сосудов с развитием летального исхода. Достигнутые положительные результаты позволяют применять комбинацию клеточной терапии и вакуум-ассистированной повязки для профилактики несостоятельности культи главного бронха и эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Порханов В.А., Поляков И.С., Сирота А.А.

Сбор и обработка материала — Поляков И.С., Сирота А.А., Акобян А.В., Коваленко А.Л., Бондаренко Е.А.

Написание текста — Поляков И.С., Сирота А.А.

Редактирование — Порханов В.А., Поляков И.С., Сирота А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.