Опыт резекции тела грудины с передними отрезками II—III ребер и замещением костных структур индивидуальным титановым имплантом

Рак молочной железы (РМЖ) считается наиболее распространенной формой злокачественной опухоли у женщин во всем мире [1—5]. Метастазирование — одна из основных причин высокой смертности среди пациентов с РМЖ, а наиболее частой локализацией метастазов являются кости, печень, легкие и головной мозг [6, 7]. РМЖ часто ассоциируется со вторичным поражением костных структур, однако вовлечение грудины происходит редко, особенно в виде единичного поражения [8—10]. Радикальное удаление опухолей грудной стенки представляет собой «золотой стандарт». Реконструкция грудной клетки после устранения дефектов грудной стенки обязательна для предотвращения проблем с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Были применены различные методы реконструкции с использованием разных материалов, включая 3D-технологии для планирования, конструирования и 3D-печати, для получения более совершенных хирургических методов лечения. Однако конкретные рекомендации остаются открытой проблемой [11—13].

Цель исследования — представить наш первый опыт резекции тела грудины с передними отрезками II—III ребер с обеих сторон, пластикой проленовой сеткой и замещением костных структур индивидуальным титановым имплантом пациентке с РМЖ, у которой при плановом осмотре был обнаружен остеолитический метастаз в тело грудины с прорастанием грудной стенки.

Больная М. 1987 г. р. обратилась в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России г. Ростова-на-Дону в июле 2023 г. с жалобой на образование передней грудной стенки. Из анамнеза известно, что у пациентки рак левой молочной железы cT4NxM0 (pT4bN1aM0) стадии IIIB, тройной негативный тип, BRCA1/2 неассоциированный, состояние после комплексного лечения 2022—2023 гг. (4 курса «АС», 12 — еженедельное введение таксанов, радикальная мастэктомия, дистальная гамма-терапия). На спиральной рентгеновской компьютерной томограмме от 17.07.2023 патологических изменений со стороны головного мозга, органов шеи, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза не выявлено, состояние после радикальной мастэктомии слева, остеолитический метастаз в тело грудины с прорастанием грудной стенки (рис. 1).

Рис. 1. Спиральная рентгеновская компьютерная томограмма от 17.07.2023 больной М.

Остеолитическое метастатическое поражение тела грудины с экстраоссальным компонентом 5,0×5,1×5,2 см, распространяющимся в переднее средостение.

Остеосцинтиграфия от 21.07.2023: на остеосцинтиграммах определяются очаги патологической гиперфиксации радиофармпрепарата в проекции грудины размерами 1,1—2,2 см, процент патологической гиперфиксации радиофармпрепарата до 34.

Консилиумом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Минздрава России рекомендована резекция грудины и ребер с пластикой титановым имплантатом.

Повторная консультация химиотерапевта для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения после выполнения операции и получения результатов гистологического анализа и иммуногистохимии.

При помощи 3D-реконструкции по антропометрическим данным пациента в рамках клинической апробации «Применение индивидуальных 3D-имплантатов при реконструкции грудной стенки у пациентов старше 18 лет обоих полов с наличием опухолевых поражений грудной стенки (C41.3, C49.3, C79.5, D48.0, D16.7) для лечения и восстановления анатомической структуры и улучшения качества жизни по сравнению с реконструкцией титановыми пластинами» был изготовлен индивидуальный неактивный хирургический имплантат из титанового сплава Ti-6Al-4V по ТУ 32.50.50-002-40712727-2021 производителем ООО «ТИОС» (рис. 2, 3). Больная поступила в отделение торакальной онкологии 18.09.2023.

Рис. 2. 3D-реконструкция предполагаемой линии резекции.

Рис. 3. Вид изготовленного титанового имплантата.

Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхания 16 в 1 мин в покое. Перкуторно ясный легочный звук, одинаковый справа и слева. Аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон. Спирометрические показатели в норме. На месте левой молочной железы послеоперационный рубец без признаков рецидива опухоли, правая молочная железа без патологических образований. В проекции тела грудины определяется опухоль диаметром до 5 см, кожа над опухолью гиперемирована.

На электрокардиограмме ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 67 в 1 мин. Электрокардиограмма без патологических изменений.

На эхокардиограмме относительная недостаточность митрального, трехстворчатого клапанов 1-й степени. Глобальная сократительная и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Камеры сердца не расширены. Патологические потоки не выявлены. Свободной жидкости в полости перикарда нет.

Выставлен клинический диагноз: рак левой молочной железы cT4NxM0 (pT4bN1aM0) стадии IIIB, тройной негативный тип, BRCA1/2 неассоциированный, состояние после комплексного лечения 2022—2023 гг. (4 курса «АС», 12 — еженедельное введение таксанов, радикальная мастэктомия, дистальная гамма-терапия), прогрессирование в июле 2023 г. (остеолитический метастаз в тело грудины с прорастанием грудной стенки). 26.09.2023 пациентка взята в операционную.

Под внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких в положении больной лежа на спине выполнен Т-образный разрез по срединной линии грудной клетки от рукоятки грудины до нижнего края тела грудины с иссечением кожного лоскута над опухолью. При помощи монополярного коагулятора и ультразвуковых ножниц Thunderbeat начата мобилизация тела грудины и передних отрезков II и III ребер с обеих сторон. Справа при мобилизации выявлены внутренняя грудная вена и артерия. Сохранены. Слева при мобилизации внутренняя грудная вена и артерия интимно спаяны с опухолевым узлом. Внутренняя грудная вена и артерия слева лигированы и пересечены. При дальнейшей мобилизации инвазии опухолевой ткани в париетальную плевру и перикард выявлено не было (рис. 4).

Рис. 4. Вид операционного поля (интраоперационная фотография).

При помощи зажима Федорова мобилизованы тело грудины, передние отрезки II и III ребер справа и слева. Ребра в пределах здоровых тканей пересечены реберными ножницами. Тело грудины резецировано при помощи стернотома (рис. 5).

Рис. 5. Вид операционного поля после удаления опухоли (интраоперационная фотография).

Плевральные полости справа и слева интактны. Целостность париетальной плевры не нарушена. Обеспечение гемостаза. В переднее средостение установлена 1 дренажная последовательная высокодозная химиотерапия. В дефект вышита полипроленовая сетка единичными узловыми швами. Костные структуры замещены индивидуальным титановым имплантатом. Фиксация при помощи шурупов к рукоятке грудины, оставшейся части тела грудины, отрезкам II и III ребер справа и слева (рис. 6).

Рис. 6. Вид фиксированного индивидуального титанового имплантата к оставшейся части тела грудины, отрезкам II и III ребер справа и слева (интраоперационная фотография).

Результат планового гистологического исследования №130346-59/23. В рукоятке грудины с участками ребер — в костной ткани, костном мозге, прилежащих мягких тканях — метастаз плоскоклеточной карциномы с ороговением и некрозом опухолевой ткани и реактивной гигантоклеточной реакцией. В крае резекции кожного лоскута — опухолевый рост не определяется. В 3 парастернальных лимфоузлах метастазы плоскоклеточной карциномы. Морфологическая картина с учетом клинико-анамнестических данных характерна для метастазов метапластической карциномы молочной железы.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

На 22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная выписана из стационара с диагнозом: рак левой молочной железы cT4NxM0 (pT4bN1aM0), стадии IIIB, тройной негативный тип, состояние после комплексного лечения 2022—2023 гг. (4 курса «АС», 12 — еженедельное введение таксанов, радикальная мастэктомия, дистальная гамма-терапия), прогрессирование в июле 2023 г. (солитарный остеолитический метастаз в тело грудины с прорастанием грудной стенки), состояние после резекции тела грудины с передними отрезками II—III ребер с обеих сторон, пластикой проленовой сеткой и замещением костных структур индивидуальным титановым имплантом 26.09.2023, 2-я клиническая группа.

Протокол иммуногистохимии: морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток в ткани молочной железы и метастатическом узле рукоятки грудины с участками ребер характерны для инвазивной бифазной метапластической карциномы, преимущественно с плоскоклеточной дифференцировкой в виде плоскоклеточной карциномы с ороговением, Grade II, с негативным гормональным статусом (ER-, PR-), с негативным HER2-статусом (0) и высокой пролиферативной активностью Ki-67~60—65%.

При контрольном визите в январе 2024 г., спустя 4 мес после операции, больная жалоб не предъявляет. PS ECOG 0 баллов, при физикальном осмотре патологических изменений не выявлено.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 22.01.2024: состояние после резекции тела грудины с передними отрезками II—III ребер с обеих сторон, пластикой проленовой сеткой и замещением костных структур индивидуальным титановым имплантом, состояние после радикальной мастэктомии слева, без признаков прогрессирования процесса (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма органов грудной клетки от 11.10.2023.

С учетом особенностей оперативного вмешательства рекомендовано диспансерное наблюдение.

Как правило, большие дефекты грудной стенки могут быть вызваны дисплазией грудины или ребер, врожденными пороками развития, травмами, первичными или вторичными опухолевыми поражениями и могут привести к функциональным нарушениям и косметическому дефекту [14, 15].

Существуют такие методы реконструкции, как трансплантация аутологичных тканей и аллопластические материалы, которые применяются в течение многих лет. Однако реконструкция обширных дефектов при использовании аутологичной кости ограничена размером доступной донорской кости, трудностями при 3D-контурировании, плохой переносимостью и приживаемостью тканей, а также риском длительного болевого синдрома или дискомфорта [16].

Реконструкция грудины титановыми имплантами представляет собой новое направление с недостаточными статистическими данными эффективности применения [17].

В 2022 г. был опубликован ретроспективный анализ, являющийся крупнейшим исследованием по опухолевым поражениям грудины с долгосрочным анализом (максимальный период наблюдения 108 мес). Из 87 пациентов, включенных в данную работу, у 20 человек были изолированные метастазы РМЖ, саркомы и т.д. Приблизительно 57% из выборки больных переступили рубеж 5-летней выживаемости. В целом использование титановых стержней и грудинных пластин коррелировало с хорошим отдаленным результатом. Однако такие осложнения, как частота послеоперационных инфекций (в 18% случаев) и стойкая боль в груди (определяемая как хроническая боль в течение более 3 мес и требующая ежедневного приема лекарств) затронули 24% когорты больных. При сравнении общей выживаемости между группами с первичными опухолями грудной стенки и вторичными не было выявлено статистически значимых различий (p=0,574) [18].

Большинство торакальных хирургов сходятся во мнении, что тотальная или субтотальная резекция грудины или удаление более трех или четырех ребер увеличивает вероятность нестабильности грудной стенки и, следовательно, является типичным показанием к реконструкции грудной стенки и использованию синтетических материалов [19].

Таким образом, приведенный нами клинический пример резекции тела грудины с передними отрезками II—III ребер и замещением костных структур индивидуальным титановым имплантатом пациентке с метастатическим РМЖ, оценка течения послеоперационного периода, отсутствие за период наблюдения признаков прогрессирования процесса показывают обоснованность применения выбранного нами метода реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.