Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шабунин А.В.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Бедин В.В.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Долидзе Д.Д.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Эминов М.З.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Бочарников Д.С.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы»

Роль вакуум-ассистированной лапаростомы в лечении распространенного перитонита

Авторы:

Шабунин А.В., Бедин В.В., Долидзе Д.Д., Эминов М.З., Бочарников Д.С.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1421 раз


Как цитировать:

Шабунин А.В., Бедин В.В., Долидзе Д.Д., Эминов М.З., Бочарников Д.С. Роль вакуум-ассистированной лапаростомы в лечении распространенного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(5):7‑13.
Shabunin AV, Bedin VV, Dolidze DD, Eminov MZ, Bocharnikov DS. Vacuum-assisted laparostomy for advanced peritonitisis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(5):7‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia20240517

Введение

Несмотря на значительные достижения современной медицины в лечении больных с перитонитом, процент послеоперационных осложнений и летальность остаются на достаточно высоком уровне. С целью улучшения результатов лечения пациентов с перитонитом в последние 10-летия все чаще находит применение стратегия открытого живота с терапией отрицательным давлением [1, 2]. В то же время отсутствие стандартизации технологии вакуумного закрытия брюшной полости и наличие специфических осложнений, таких как наружный кишечный свищ, послеоперационная грыжа, фиксированная лапаростома, ограничивают применение данной технологии [3].

Цель исследования — оценить результаты лечения больных с распространенным перитонитом при использовании технологии временного закрытия брюшной полости с созданием отрицательного давления.

Материал и методы

Работа выполнена на базе ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы». В исследование включены 127 пациентов, находившихся на лечении с 2019 по 2022 г. Критерием включения в исследование было наличие разлитого вторичного распространенного перитонита в сочетании с сепсисом. Критериями невключения были IV стадия или прогрессирование онкологических заболеваний, пациенты, не дожившие до первой программной ревизии брюшной полости. Больные распределены на 2 группы. Всем больным проводились этапные санации брюшной полости. В 1-й группе (n=76) производили релапаротомии по плану с ушиванием только кожи и пассивным дренированием брюшной полости.

Во 2-ю группу включены пациенты (n=51), у которых применялась стратегия открытого живота с терапией отрицательным давлением (вакуум-ассистированная лапаростомия). Нозологическая структура групп пациентов с перитонитом представлена в табл. 1.

Таблица 1. Нозологическая структура групп пациентов с вторичным перитонитом и сепсисом

Нозологическая форма

1-я группа (n=76) (%)

2-я группа (n=51) (%)

Перфорация дивертикула ободочной кики

19 (25)

13 (25,5)

Перфорация опухоли ЖКТ

17 (22,4)

10 (19,6)

Перфоративные гастродуоденальные язвы

12 (15,8)

9 (17,6)

Острый аппендицит

10 (13,2)

7 (13,7)

Острая мезентериальная ишемия

6 (7,9)

3 (5,9)

Перфорация мочевого пузыря

4 (5,3)

1 (2)

Травма органов брюшной полости

3 (3,9)

3 (5,9)

Холецистит

2 (2,6)

1 (2)

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза

1 (1,3)

2 (3,9)

Болезнь Крона

1 (1,3)

2 (3,9)

Странгуляционная кишечная непроходимость

1 (1,3)

0

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести перитонита и органной дисфункции (табл. 2).

Таблица 2. Критерии сравнения групп

Критерий

1-я группа (n=76)

2-я группа (n=51)

p

Пол (%)

М

29 (56,8)

45 (59,2)

0,315

Ж

14 (43,2)

31 (40,8)

0,293

Возраст, годы

59,57±14,44 (59,5)

61,51±14,2 (65)

0,354

APACHE II, баллы

19,68±5,33 (21)

21,27±4,58 (22)

0,126

SOFA, баллы

7,92±3,18 (8)

8,29±2,81 (8)

0,378

Мангеймский индекс перитонита, баллы

26,71±5,11 (25)

27,9±4,07 (26)

0,085

В 1-й группе после выполнения основного этапа операции и принятия решения о необходимости повторных санаций устанавливали дренажи в брюшную полость и ушивали только кожу. Повторные санации брюшной полости производились с интервалом 24 ч. Этапные санации включали снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости 3—5 л физиологического раствора, замену дренажей, закрытие лапаротомной раны. При каждой ревизии брюшной полости производили анализ экссудата на наличие бактерий и чувствительность к антибиотикам. С целью профилактики компартмент-синдрома ушивали только кожу. Показаниями к завершению программных санаций брюшной полости были ликвидация источника перитонита, прозрачный серозный экссудат, наличие перистальтики тонкой кишки, отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны, Мангеймский индекс перитонита <21 балла.

У всех пациентов с разлитым перитонитом во 2-й группе после выполнения основного этапа первичной операции формировалась вакуум-ассистированная лапаростома. При установке VAC-системы (Vacuum Assisted Closure) обязательным было широкое покрытие защитной мембраной всей брюшной полости, латеральных каналов, малого таза. Кроме того, использовали два компонента полиуретановой губки. Первый компонент устанавливали в брюшную полость с таким расчетом, чтобы губка полностью покрывала спереди внутренние органы, располагаясь под брюшной стенкой. Второй компонент устанавливали в лапаротомную рану, сближая края раны до 4—6 см (рис. 1).

Рис. 1. Установка компонентов VAC-системы.

Во всех случаях несколькими швами сближали края апоневроза на первичной операции с целью сокращения диастаза и предотвращения ретракции (рис. 2). По нашему мнению, такое расположение компонентов VAC-системы обеспечивает наилучшие отток инфицированного воспалительного экссудата и в то же время способствует меньшей ретракции краев апоневроза.

Рис. 2. Состояние после лапаротомии. После установки защитной мембраны и абдоминального компонента полиуретановой губки в брюшную полость происходит частичное ушивание краев апоневроза (интраоперационная фотография).

Устанавливался уровень отрицательного давления — 80 мм рт.ст. в постоянном режиме. Замена VAC-системы с оценкой состояния брюшной полости выполнялась с интервалом 48 ч. В случае, если при первой смене VAC-системы сохранялись явления перитонита, дополнительно производилась фасциальная тракция краев апоневроза полипропиленовой сеткой (рис. 3). После установки защитной мембраны и внутрибрюшной полиуретановой губки полипропиленовая сетка сшивается под натяжением с фасциальными краями в положении «in-lay» полипропиленовой нитью 2-0. Опосредованное сеткой натяжение брюшной стенки предотвращает сокращение боковых мышц, облегчая в дальнейшем закрытие. Затем вторая полиуретановая губка помещается между краями брюшной стенки, и далее накладывается инцизная пленка для герметизации раны. В последующем для ревизии и санации брюшной полости сетчатый имплант рассекается по средней линии (рис. 3, а). По завершении санации и установки в брюшную полость компонентов VAC-системы две половинки сетки стягивают вместе под натяжением и сшивают по средней линии (рис. 3, б). При наличии ишемических изменений кишечной стенки или ее травматизации при разделении спаек отказывались от терапии отрицательным давлением в пользу ушивания только кожи и стратегии плановых релапаротомий.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии этапов операции.

а — полипропиленовая сетка рассечена для доступа в брюшную полость; б — две половины полипропиленовой сетки под натяжением сшиты по средней линии.

Оценка результатов лечения больных перитонитом основывалась на сравнении количества операций, послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения и летальности. Характеристики распределений показателей оценивали по средними, медианами и стандартный отклонениям. Для оценки различия показателей по группам использовался критерий Манна—Уитни.

Результаты

В 1-й группе из 76 пациентов выписано из стационара 52 (68,4%) человека. Средняя длительность лечения у выписанных составила 26,3 дня. Среднее количество оперативных вмешательств — 5,2. Фасциальное закрытие брюшной полости удалось выполнить у 49 (64,5%) пациентов. Всего отмечено 13 (17,1%) осложнений. Нагноение передней брюшной стенки наблюдалось в 6 (7,8%) случаях. У трех пациентов потребовалась некрэктомия краев раны. У трех пациентов проводились перевязки с вторичным закрытием раны и заживлением. Еще у 1 (1,3%) больной, оперированной по поводу ущемленной послеоперационной грыжи в результате обширного расплавления подкожной клетчатки и некроза кожи сформировалась фиксированная лапаростома. Наружные кишечные свищи сформировались у 3 (3,9%) пациентов. У двух из них на первой операции был выраженный спаечный процесс, что привело к десерозации кишечной стенки во время разделения спаек. У 1 (1,3%) пациентки с постлучевым энтеритом кишечный свищ сформировался на 3-и сутки после завершения программных релапаротомий. У 2 (2,6%) больных после завершения этапных санаций произошла эвентерация, что потребовало повторной операции. В 1 (1,3%) случае на 6-е сутки после окончательного закрытия брюшной полости диагностирован абсцесс малого таза. Пациенту выполнено чрескожное дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением. Летальный исход зафиксирован у 24 (3,1,5%) больных.

Во 2-й группе из 51 пациента выписано из стационара 38 (74,5%). Средняя длительность лечения у выписанных составила 21,7 дней. Среднее количество оперативных вмешательств — 3,6. У 41 (78,8%) пациента удалось достичь фасциального закрытия брюшной полости. У больных 2-й группы отмечено всего 3 (5,8%) осложнения. В 1 (1,9%) случае была подкожная эвентерация на 6-е сутки после послойного ушивания брюшной полости. Пациенту выполнена релапаротомия, ревизия, ушивание брюшной полости протекторными швами. В 1 (1,9%) случае сформировался наружный тонкокишечный свищ с дебетом отделяемого 300—400 мл/сут. Еще в 1 (1,9%) случае у больного на 5-е сутки развилась несостоятельность илеоасцендоанастомоза. Пять (15,6%) пациентов скончались до завершения санационного этапа. Ни в одном случае не отмечалось нагноения лапаротомной раны. Из 13 (25,4%) умерших пациентов 4 (7,8%) проведена только одна плановая санация с заменой VAC-системы. Летальный исход зафиксирован у 13 (25,4%) больных.

При первичной операции по результатам бактериологических исследований у всех пациентов с перитонитом в экссудате брюшной полости обнаружены патогенные микроорганизмы. Уровень микробной контаминации боле 104 КОЕ/мл выявлен у 108 (85%) пациентов. У 49 (38,6%) больных обнаружены микробные ассоциации. Преобладающей микрофлорой у пациентов 1-й группы были Escherichia coli — 22 (28,9%), Enterococcus spp. — 20 (26,3%), Klebsiella pneumoniae — 14 (18,4%), Enterobacter spp. — 9 (11,8%) пациентов. У больных 2-й группы Escherichia coli — 15 (29,4%), Klebsiella pneumoniae — 11 (21,6%), Enterobacter spp. — 9 (17,6%), Enterococcus spp. — 8 (15,7%) пациентов.

При сохранении явлений перитонита спустя 4 суток после начала лечения у пациентов 1-й и 2-й группы в посевах из брюшной полости преобладала Klebsiella pneumoniae (39,7 и 27,6% соответственно), Pseudomonas. aeroginosa (26,5 и 22,9%), Escherichia coli (13 и 14,5%).

Результаты количественной оценки микробной контаминации перитонеального экссудата представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования перитонеального экссудата

Степень бактериальной обсемененности, КОЕ/мл

1-я группа, n=76 (%)

2-я группа, n=51 (%)

p

Первая операция

Роста нет

101—104

11 (14,5)

8 (15,7)

>0,5

Первая санация

105 и более

65 (85,5)

43 (84,3)

>0,5

Роста нет

17 (22,3)

14 (27,4)

>0,5

101—104

31 (40,8)

25 (49)

>0,5

105 и более

28 (36,8)

12 (23,5)

<0,5

При первой операции уровень бактериальной обсемененности в 1-й и 2-й группах не различался. При первой санации брюшной полости степень бактериальной обсемененности во 2-й группе была ниже, хотя статистически значимые различия отсутствуют.

Сравнение результатов лечения пациентов 1-й и 2-й группы представлены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение результатов лечения пациентов с перитонитом

1-я группа (n=76)

2-я группа (n=51)

p

Среднее количество операций

5,01±2,28 (4)

3,76±1,39 (3)

0,001

Средняя длительность лечения у выписанных, дней

26,31±9,55 (25)

22,59±7,51 (21)

0,028

Фасциальное закрытие брюшной полости (%)

46 (60,53)

41 (80,39)

0,014

Осложнения (%)

13 (17,1)

3 (5,88)

0,052

Летальность (%)

24 (31,58)

13 (25,49)

0,269

Обсуждение

До 2021 г. в нашей клинике главной стратегией ведения пациентов с распространенным перитонитом была релапаротомия по плану. Основными недостатками при данной стратегии были большое количество местных раневых инфекционных осложнений, неадекватное удаление воспалительного инфицированного экссудата пассивным дренированием, формирование межпетельных абсцессов и эвентерации после окончательного закрытия брюшной полости. Наличие осложнений приводит к необходимости дополнительных операций и удлинению сроков лечения. С 2021 г. в лечении пациентов с перитонитом используется вакуум-ассистированная лапаростомия. Сокращение времени оперативного вмешательства, адекватное удаление воспалительного инфицированного экссудата, предотвращение абдоминального компартмент-синдрома, профилактика вторичного инфицирования брюшной стенки, безусловно, являются ключевыми преимуществами вакуум-ассистированной лапаростомии, в особенности у пациентов с нестабильной гемодинамикой и полиорганной недостаточностью [4, 5]. Традиционно такие осложнения, как наружные кишечные свищи, фиксированная лапаростома, спаечный процесс с образованием межкишечных абсцессов, формирование вентральной грыжи, рассматриваются как ограничивающие факторы применения вакуум-ассистированной лапаростомии. Несмотря на то что принципы абдоминальной терапии отрицательным давлением в лечении перитонита кажутся общеизвестными, по многим вопросам отсутствуют доказательства высокого уровня, использование метода по-прежнему зависит от решения и опыта хирурга [4, 6]. Разнообразие систем для создания отрицательного давления и отсутствие стандартизованного алгоритма ведения открытого живота при перитоните свидетельствуют о необходимости уточнения некоторых аспектов применения данного метода и поиска оптимальных решений.

По нашему мнению, необходимо соблюдать ряд условий для успешного применения вакуум-ассистированой лапаростомы. На наш взгляд, успешному дренированию способствует широкое покрытие органов брюшной полости защитной мембраной и установка полиуретановой губки из двух компонентов в брюшную полость и непосредственно в лапаротомную рану.

В нашем исследовании мы применяли уровень отрицательного давления — 80 мм рт.ст. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует рандомизированных исследований, определяющих оптимальный уровень отрицательного давления у пациентов с перитонитом [7]. Ряд авторов продемонстрировали, что при отрицательном давлении —100—120 мм рт.ст. в стенке кишки, прилежащей к компонентам VAC-системы, происходит нарушение микроциркуляции, что потенциально может способствовать формированию кишечных свищей [8]. В то же время существует мнение, что давление — 80 мм рт.ст. обеспечивает адекватный отток экссудата, стимулирует рост грануляций и не вызывает нарушений микроциркуляции [9]. Это особенно актуально в случаях, когда стенка кишки травмируется при разделении плотных спаек, что предрасполагает к формированию наружных кишечных свищей. В нашей работе наружный кишечный свищ сформировался только у 1 (1,9%) пациента с вакуум-ассистированной лапаростомой, тогда как при программных релапаротомиях было 3 (3,9%) случая. Однако все пациенты с кишечными свищами имели независимые факторы риска их развития: повышенное количество повторных ревизий брюшной полости, сохранение абдоминального источника сепсиса, ятрогенные повреждения кишечной стенки при первичной операции. В связи с вышеуказанным, в данной работе мы не применяли вакуум-ассистированную лапаростомию у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, когда в процессе разделения спаек травмировалась кишечная стенка.

Одним из возможных осложнений открытого живота является ретракция мышц передней брюшной стенки и латерализация краев апоневроза, что в ряде случаев делает невозможным фасциальное закрытие брюшной полости. Следствием такой ситуации является формирование вентральной грыжи, а иногда и фиксированной лапаростомы. Мы считаем необходимым уже на первой операции частичное сведение краев апоневроза, а также сближение кожных краев лапаротомной раны при вакуумном закрытии до 4—6 см. Это предотвращает сокращение боковых мышц, облегчая последующее послойное ушивание брюшной полости. В случае, если у пациента предполагается более одной санации брюшной полости, считаем обязательным применение тракции апоневроза полипропиленовой сеткой.

Заключение

Таким образом, применение вакуум-ассистированной лапаростомии позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом, снизить летальность, количество этапных санаций брюшной полости, частоту осложнений и длительность пребывания в стационаре. С целью оптимизации технологии вакуумного закрытия брюшной полости требуется дальнейшее изучение всех аспектов формирования вакуум-ассистированной лапаростомы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.