Введение
Несмотря на значительные достижения современной медицины в лечении больных с перитонитом, процент послеоперационных осложнений и летальность остаются на достаточно высоком уровне. С целью улучшения результатов лечения пациентов с перитонитом в последние 10-летия все чаще находит применение стратегия открытого живота с терапией отрицательным давлением [1, 2]. В то же время отсутствие стандартизации технологии вакуумного закрытия брюшной полости и наличие специфических осложнений, таких как наружный кишечный свищ, послеоперационная грыжа, фиксированная лапаростома, ограничивают применение данной технологии [3].
Цель исследования — оценить результаты лечения больных с распространенным перитонитом при использовании технологии временного закрытия брюшной полости с созданием отрицательного давления.
Материал и методы
Работа выполнена на базе ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы». В исследование включены 127 пациентов, находившихся на лечении с 2019 по 2022 г. Критерием включения в исследование было наличие разлитого вторичного распространенного перитонита в сочетании с сепсисом. Критериями невключения были IV стадия или прогрессирование онкологических заболеваний, пациенты, не дожившие до первой программной ревизии брюшной полости. Больные распределены на 2 группы. Всем больным проводились этапные санации брюшной полости. В 1-й группе (n=76) производили релапаротомии по плану с ушиванием только кожи и пассивным дренированием брюшной полости.
Во 2-ю группу включены пациенты (n=51), у которых применялась стратегия открытого живота с терапией отрицательным давлением (вакуум-ассистированная лапаростомия). Нозологическая структура групп пациентов с перитонитом представлена в табл. 1.
Таблица 1. Нозологическая структура групп пациентов с вторичным перитонитом и сепсисом
Нозологическая форма | 1-я группа (n=76) (%) | 2-я группа (n=51) (%) |
Перфорация дивертикула ободочной кики | 19 (25) | 13 (25,5) |
Перфорация опухоли ЖКТ | 17 (22,4) | 10 (19,6) |
Перфоративные гастродуоденальные язвы | 12 (15,8) | 9 (17,6) |
Острый аппендицит | 10 (13,2) | 7 (13,7) |
Острая мезентериальная ишемия | 6 (7,9) | 3 (5,9) |
Перфорация мочевого пузыря | 4 (5,3) | 1 (2) |
Травма органов брюшной полости | 3 (3,9) | 3 (5,9) |
Холецистит | 2 (2,6) | 1 (2) |
Несостоятельность швов межкишечного анастомоза | 1 (1,3) | 2 (3,9) |
Болезнь Крона | 1 (1,3) | 2 (3,9) |
Странгуляционная кишечная непроходимость | 1 (1,3) | 0 |
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести перитонита и органной дисфункции (табл. 2).
Таблица 2. Критерии сравнения групп
Критерий | 1-я группа (n=76) | 2-я группа (n=51) | p |
Пол (%) | |||
М | 29 (56,8) | 45 (59,2) | 0,315 |
Ж | 14 (43,2) | 31 (40,8) | 0,293 |
Возраст, годы | 59,57±14,44 (59,5) | 61,51±14,2 (65) | 0,354 |
APACHE II, баллы | 19,68±5,33 (21) | 21,27±4,58 (22) | 0,126 |
SOFA, баллы | 7,92±3,18 (8) | 8,29±2,81 (8) | 0,378 |
Мангеймский индекс перитонита, баллы | 26,71±5,11 (25) | 27,9±4,07 (26) | 0,085 |
В 1-й группе после выполнения основного этапа операции и принятия решения о необходимости повторных санаций устанавливали дренажи в брюшную полость и ушивали только кожу. Повторные санации брюшной полости производились с интервалом 24 ч. Этапные санации включали снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости 3—5 л физиологического раствора, замену дренажей, закрытие лапаротомной раны. При каждой ревизии брюшной полости производили анализ экссудата на наличие бактерий и чувствительность к антибиотикам. С целью профилактики компартмент-синдрома ушивали только кожу. Показаниями к завершению программных санаций брюшной полости были ликвидация источника перитонита, прозрачный серозный экссудат, наличие перистальтики тонкой кишки, отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны, Мангеймский индекс перитонита <21 балла.
У всех пациентов с разлитым перитонитом во 2-й группе после выполнения основного этапа первичной операции формировалась вакуум-ассистированная лапаростома. При установке VAC-системы (Vacuum Assisted Closure) обязательным было широкое покрытие защитной мембраной всей брюшной полости, латеральных каналов, малого таза. Кроме того, использовали два компонента полиуретановой губки. Первый компонент устанавливали в брюшную полость с таким расчетом, чтобы губка полностью покрывала спереди внутренние органы, располагаясь под брюшной стенкой. Второй компонент устанавливали в лапаротомную рану, сближая края раны до 4—6 см (рис. 1).
Рис. 1. Установка компонентов VAC-системы.
Во всех случаях несколькими швами сближали края апоневроза на первичной операции с целью сокращения диастаза и предотвращения ретракции (рис. 2). По нашему мнению, такое расположение компонентов VAC-системы обеспечивает наилучшие отток инфицированного воспалительного экссудата и в то же время способствует меньшей ретракции краев апоневроза.
Рис. 2. Состояние после лапаротомии. После установки защитной мембраны и абдоминального компонента полиуретановой губки в брюшную полость происходит частичное ушивание краев апоневроза (интраоперационная фотография).
Устанавливался уровень отрицательного давления — 80 мм рт.ст. в постоянном режиме. Замена VAC-системы с оценкой состояния брюшной полости выполнялась с интервалом 48 ч. В случае, если при первой смене VAC-системы сохранялись явления перитонита, дополнительно производилась фасциальная тракция краев апоневроза полипропиленовой сеткой (рис. 3). После установки защитной мембраны и внутрибрюшной полиуретановой губки полипропиленовая сетка сшивается под натяжением с фасциальными краями в положении «in-lay» полипропиленовой нитью 2-0. Опосредованное сеткой натяжение брюшной стенки предотвращает сокращение боковых мышц, облегчая в дальнейшем закрытие. Затем вторая полиуретановая губка помещается между краями брюшной стенки, и далее накладывается инцизная пленка для герметизации раны. В последующем для ревизии и санации брюшной полости сетчатый имплант рассекается по средней линии (рис. 3, а). По завершении санации и установки в брюшную полость компонентов VAC-системы две половинки сетки стягивают вместе под натяжением и сшивают по средней линии (рис. 3, б). При наличии ишемических изменений кишечной стенки или ее травматизации при разделении спаек отказывались от терапии отрицательным давлением в пользу ушивания только кожи и стратегии плановых релапаротомий.
Рис. 3. Интраоперационные фотографии этапов операции.
а — полипропиленовая сетка рассечена для доступа в брюшную полость; б — две половины полипропиленовой сетки под натяжением сшиты по средней линии.
Оценка результатов лечения больных перитонитом основывалась на сравнении количества операций, послеоперационных осложнений, длительности стационарного лечения и летальности. Характеристики распределений показателей оценивали по средними, медианами и стандартный отклонениям. Для оценки различия показателей по группам использовался критерий Манна—Уитни.
Результаты
В 1-й группе из 76 пациентов выписано из стационара 52 (68,4%) человека. Средняя длительность лечения у выписанных составила 26,3 дня. Среднее количество оперативных вмешательств — 5,2. Фасциальное закрытие брюшной полости удалось выполнить у 49 (64,5%) пациентов. Всего отмечено 13 (17,1%) осложнений. Нагноение передней брюшной стенки наблюдалось в 6 (7,8%) случаях. У трех пациентов потребовалась некрэктомия краев раны. У трех пациентов проводились перевязки с вторичным закрытием раны и заживлением. Еще у 1 (1,3%) больной, оперированной по поводу ущемленной послеоперационной грыжи в результате обширного расплавления подкожной клетчатки и некроза кожи сформировалась фиксированная лапаростома. Наружные кишечные свищи сформировались у 3 (3,9%) пациентов. У двух из них на первой операции был выраженный спаечный процесс, что привело к десерозации кишечной стенки во время разделения спаек. У 1 (1,3%) пациентки с постлучевым энтеритом кишечный свищ сформировался на 3-и сутки после завершения программных релапаротомий. У 2 (2,6%) больных после завершения этапных санаций произошла эвентерация, что потребовало повторной операции. В 1 (1,3%) случае на 6-е сутки после окончательного закрытия брюшной полости диагностирован абсцесс малого таза. Пациенту выполнено чрескожное дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением. Летальный исход зафиксирован у 24 (3,1,5%) больных.
Во 2-й группе из 51 пациента выписано из стационара 38 (74,5%). Средняя длительность лечения у выписанных составила 21,7 дней. Среднее количество оперативных вмешательств — 3,6. У 41 (78,8%) пациента удалось достичь фасциального закрытия брюшной полости. У больных 2-й группы отмечено всего 3 (5,8%) осложнения. В 1 (1,9%) случае была подкожная эвентерация на 6-е сутки после послойного ушивания брюшной полости. Пациенту выполнена релапаротомия, ревизия, ушивание брюшной полости протекторными швами. В 1 (1,9%) случае сформировался наружный тонкокишечный свищ с дебетом отделяемого 300—400 мл/сут. Еще в 1 (1,9%) случае у больного на 5-е сутки развилась несостоятельность илеоасцендоанастомоза. Пять (15,6%) пациентов скончались до завершения санационного этапа. Ни в одном случае не отмечалось нагноения лапаротомной раны. Из 13 (25,4%) умерших пациентов 4 (7,8%) проведена только одна плановая санация с заменой VAC-системы. Летальный исход зафиксирован у 13 (25,4%) больных.
При первичной операции по результатам бактериологических исследований у всех пациентов с перитонитом в экссудате брюшной полости обнаружены патогенные микроорганизмы. Уровень микробной контаминации боле 104 КОЕ/мл выявлен у 108 (85%) пациентов. У 49 (38,6%) больных обнаружены микробные ассоциации. Преобладающей микрофлорой у пациентов 1-й группы были Escherichia coli — 22 (28,9%), Enterococcus spp. — 20 (26,3%), Klebsiella pneumoniae — 14 (18,4%), Enterobacter spp. — 9 (11,8%) пациентов. У больных 2-й группы Escherichia coli — 15 (29,4%), Klebsiella pneumoniae — 11 (21,6%), Enterobacter spp. — 9 (17,6%), Enterococcus spp. — 8 (15,7%) пациентов.
При сохранении явлений перитонита спустя 4 суток после начала лечения у пациентов 1-й и 2-й группы в посевах из брюшной полости преобладала Klebsiella pneumoniae (39,7 и 27,6% соответственно), Pseudomonas. aeroginosa (26,5 и 22,9%), Escherichia coli (13 и 14,5%).
Результаты количественной оценки микробной контаминации перитонеального экссудата представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты бактериологического исследования перитонеального экссудата
Степень бактериальной обсемененности, КОЕ/мл | 1-я группа, n=76 (%) | 2-я группа, n=51 (%) | p |
Первая операция | |||
Роста нет | — | — | |
101—104 | 11 (14,5) | 8 (15,7) | >0,5 |
Первая санация | |||
105 и более | 65 (85,5) | 43 (84,3) | >0,5 |
Роста нет | 17 (22,3) | 14 (27,4) | >0,5 |
101—104 | 31 (40,8) | 25 (49) | >0,5 |
105 и более | 28 (36,8) | 12 (23,5) | <0,5 |
При первой операции уровень бактериальной обсемененности в 1-й и 2-й группах не различался. При первой санации брюшной полости степень бактериальной обсемененности во 2-й группе была ниже, хотя статистически значимые различия отсутствуют.
Сравнение результатов лечения пациентов 1-й и 2-й группы представлены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнение результатов лечения пациентов с перитонитом
1-я группа (n=76) | 2-я группа (n=51) | p | |
Среднее количество операций | 5,01±2,28 (4) | 3,76±1,39 (3) | 0,001 |
Средняя длительность лечения у выписанных, дней | 26,31±9,55 (25) | 22,59±7,51 (21) | 0,028 |
Фасциальное закрытие брюшной полости (%) | 46 (60,53) | 41 (80,39) | 0,014 |
Осложнения (%) | 13 (17,1) | 3 (5,88) | 0,052 |
Летальность (%) | 24 (31,58) | 13 (25,49) | 0,269 |
Обсуждение
До 2021 г. в нашей клинике главной стратегией ведения пациентов с распространенным перитонитом была релапаротомия по плану. Основными недостатками при данной стратегии были большое количество местных раневых инфекционных осложнений, неадекватное удаление воспалительного инфицированного экссудата пассивным дренированием, формирование межпетельных абсцессов и эвентерации после окончательного закрытия брюшной полости. Наличие осложнений приводит к необходимости дополнительных операций и удлинению сроков лечения. С 2021 г. в лечении пациентов с перитонитом используется вакуум-ассистированная лапаростомия. Сокращение времени оперативного вмешательства, адекватное удаление воспалительного инфицированного экссудата, предотвращение абдоминального компартмент-синдрома, профилактика вторичного инфицирования брюшной стенки, безусловно, являются ключевыми преимуществами вакуум-ассистированной лапаростомии, в особенности у пациентов с нестабильной гемодинамикой и полиорганной недостаточностью [4, 5]. Традиционно такие осложнения, как наружные кишечные свищи, фиксированная лапаростома, спаечный процесс с образованием межкишечных абсцессов, формирование вентральной грыжи, рассматриваются как ограничивающие факторы применения вакуум-ассистированной лапаростомии. Несмотря на то что принципы абдоминальной терапии отрицательным давлением в лечении перитонита кажутся общеизвестными, по многим вопросам отсутствуют доказательства высокого уровня, использование метода по-прежнему зависит от решения и опыта хирурга [4, 6]. Разнообразие систем для создания отрицательного давления и отсутствие стандартизованного алгоритма ведения открытого живота при перитоните свидетельствуют о необходимости уточнения некоторых аспектов применения данного метода и поиска оптимальных решений.
По нашему мнению, необходимо соблюдать ряд условий для успешного применения вакуум-ассистированой лапаростомы. На наш взгляд, успешному дренированию способствует широкое покрытие органов брюшной полости защитной мембраной и установка полиуретановой губки из двух компонентов в брюшную полость и непосредственно в лапаротомную рану.
В нашем исследовании мы применяли уровень отрицательного давления — 80 мм рт.ст. Необходимо отметить, что в настоящее время не существует рандомизированных исследований, определяющих оптимальный уровень отрицательного давления у пациентов с перитонитом [7]. Ряд авторов продемонстрировали, что при отрицательном давлении —100—120 мм рт.ст. в стенке кишки, прилежащей к компонентам VAC-системы, происходит нарушение микроциркуляции, что потенциально может способствовать формированию кишечных свищей [8]. В то же время существует мнение, что давление — 80 мм рт.ст. обеспечивает адекватный отток экссудата, стимулирует рост грануляций и не вызывает нарушений микроциркуляции [9]. Это особенно актуально в случаях, когда стенка кишки травмируется при разделении плотных спаек, что предрасполагает к формированию наружных кишечных свищей. В нашей работе наружный кишечный свищ сформировался только у 1 (1,9%) пациента с вакуум-ассистированной лапаростомой, тогда как при программных релапаротомиях было 3 (3,9%) случая. Однако все пациенты с кишечными свищами имели независимые факторы риска их развития: повышенное количество повторных ревизий брюшной полости, сохранение абдоминального источника сепсиса, ятрогенные повреждения кишечной стенки при первичной операции. В связи с вышеуказанным, в данной работе мы не применяли вакуум-ассистированную лапаростомию у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, когда в процессе разделения спаек травмировалась кишечная стенка.
Одним из возможных осложнений открытого живота является ретракция мышц передней брюшной стенки и латерализация краев апоневроза, что в ряде случаев делает невозможным фасциальное закрытие брюшной полости. Следствием такой ситуации является формирование вентральной грыжи, а иногда и фиксированной лапаростомы. Мы считаем необходимым уже на первой операции частичное сведение краев апоневроза, а также сближение кожных краев лапаротомной раны при вакуумном закрытии до 4—6 см. Это предотвращает сокращение боковых мышц, облегчая последующее послойное ушивание брюшной полости. В случае, если у пациента предполагается более одной санации брюшной полости, считаем обязательным применение тракции апоневроза полипропиленовой сеткой.
Заключение
Таким образом, применение вакуум-ассистированной лапаростомии позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом, снизить летальность, количество этапных санаций брюшной полости, частоту осложнений и длительность пребывания в стационаре. С целью оптимизации технологии вакуумного закрытия брюшной полости требуется дальнейшее изучение всех аспектов формирования вакуум-ассистированной лапаростомы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.