XV Съезд Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» совместно с IX Конгрессом Московских хирургов прошел с 24 по 26 октября 2023 г. в городе Москве.
В его работе приняли участие Министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко, Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун, 3978 специалистов из 83 регионов и 179 городов Российской Федерации. Были представлены и обсуждены научные доклады, посвященные актуальным проблемам современной отечественной хирургии.
Учитывая представительство на Съезде подавляющего большинства регионов России, форум является легитимным для принятия решений, регулирующих хирургическую деятельность в стране.
Для включения в Резолюцию Съезд принял ряд важных решений, дополняющих существующие положения, не противоречащих клиническим рекомендациям:
Основные положения
— Завершить работу над 18 клиническими рекомендациями, охватывающими 80% хирургической помощи.
— Подготовить и утвердить в Минздраве России Краткое руководство, основанное на утвержденных Клинических рекомендациях в качестве практического пособия для врачей, участвующих в оказании специализированной помощи по профилю «Хирургия».
I. Военно-полевая хирургия
Ряд предложений, выработанных на XIV Съезде РОХ (2022 г.) в отношении военной медицины были успешно реализованы: после обращения РОХ в ВАК с января 2024 г. вводятся научные специальности «Военно-полевая хирургия» и «Военно-полевая терапия».
Однако в высших учебных заведениях страны до сих пор не восстановлены военные кафедры. Съезд принял решение повторно обратиться в Минздрав России с просьбой ускорить процесс создания военных кафедр в профильных медицинских вузах.
Опыт лечебно-эвакуационного обеспечения войск в условиях СВО показал значительные отличия в боевой хирургической патологии от всех предыдущих военных конфликтов.
Секция военно-полевой хирургии приняла следующее решение:
— рекомендовать проведение исследований поражающих эффектов кассетных боеприпасов и других современных боеприпасов взрывного действия;
— рекомендовать подготовку и издание «Анализ опыта российской военной медицины в СВО» с учетом изменившихся условий ведения боевых действий;
— рекомендовать гражданским хирургам изучение и обобщение применения тактики контроля повреждений (Damage control) на передовых этапах медицинской эвакуации;
— обсудить показания к переливанию цельной крови (от «универсальных доноров») на ранних этапах оказания помощи раненым и пострадавшим в качестве высокоэффективного метода профилактики и начального лечения шока;
— ходатайствовать перед Минздравом России и Министерством образования и науки России об использовании в обучении и совершенствовании медицинских кадров страны Национального руководства по военно-полевой хирургии и учебника «Военно-полевая хирургия».
II. Политравма
— В приоритетном порядке завершить разработку, утвердить и направить в Минздрав России Клинические рекомендации по лечению сочетанных травм (политравм).
— Считать необходимым разработку и внедрения отечественной классификации тяжести травм и повреждений.
— Продолжить внедрение современных принципов и подходов в хирургию повреждений мирного времени: неоперативного лечения травм паренхиматозных органов живота, вакуумного лечения ран различной локализации, минимально инвазивных и гибридных технологий в лечении повреждений различных локализаций.
— Ускорить доработку и внедрение в широкую практику национального регистра тяжелых ранений и травм (ТРИТ).
— Продолжить взаимодействие со специалистами по военно-полевой хирургии в аспекте обобщения опыта лечения раненых в ходе СВО, адаптации полученных разработок, подходов и инноваций в практику хирургии повреждений мирного времени.
III. Образование
Учитывая возросшую роль РОХ в регулировании профессиональных вопросов и значимость Общества для структур законодательной и исполнительной власти:
— Обратиться в Минздрав России с указанием на необходимость рекомендовать прохождение первоначальной ординатуры по общей хирургии всем врачам хирургических специальностей в обязательном порядке.
— Обратиться в Минздрав России с настоятельной рекомендацией с целью повышения обороноспособности страны внести в учебные планы для студентов и ординаторов программы по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии и увеличить сроки подготовки врачей хирургических специальностей в ординатуре до 3 лет (с последующим присвоением военно-учетной специальности).
— Учитывая растущее количество недобросовестных образовательных организаций, оказывающих формальные и некачественные платные услуги в области последипломного образования, обратиться в профильный комитет Государственной Думы с просьбой внести изменения в законы и подзаконные акты, регулирующие лицензирование образовательных организаций. Включить в процесс аккредитации и лицензирования образовательных организаций согласование с РОХ.
IV. Безопасность работы хирургов
— Продолжить формирование, апробацию и внедрение Алгоритмов хирургической безопасности по различным нозологиям и специальностям.
— Дополнить Алгоритм безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии блоком «Критерии «трудной» холецистэктомии», включающим методы прогнозирования и профилактики интраоперационных осложнений.
— Рекомендовать внедрение Алгоритмов безопасности РОХ в деятельность медицинских организаций в виде локальных нормативных актов.
— Рекомендовать образовательные программы РОХ в области хирургической безопасности для последипломного образования хирургов.
V. Юридические аспекты хирургической деятельности
— Продолжить деятельность, направленную на исключение термина «медицинская услуга» из законодательства в соответствие с действующей конституцией РФ.
— Продолжить широкое информирование хирургической общественности о принципах юридической безопасности работы хирурга и необходимости страхования путем легитимного членства в РОХ (своевременной оплаты членских взносов).
VI. «Сложная» гепатопанкреатобилиарная хирургия
— Рекомендовать органам управления здравоохранением и медицинским организациям предпринимать максимальные усилия для маршрутизации пациентов с хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны в высокопотоковые стационары. Критерием выбора стационара для маршрутизации считать выполнение в нем не менее 50 резекционных и реконструктивных операций в год по каждому направлению (печень, поджелудочная железа). Обязательным является ведение регистров таких пациентов.
— Приоритетно считать минимально инвазивные технологии в хирургии опухолей печени, желчных путей и поджелудочной железы безопасным и эффективным методом лечения при условии тщательного отбора пациентов и выполнения этих операций в высокопотоковых центрах экспертного уровня.
— Считать применение трансплантационных технологий в хирургии печени и поджелудочной железы, в том числе с использованием сосудистых реконструкций, способом повышения уровня резектабельности у пациентов с опухолевыми и паразитарными заболеваниями этих органов.
VII. Роботассистированная эндовидеохирургия
Роботассистированная хирургия — одно из направлений инновационного развития эндовидеохирургии. В настоящее время в клиниках страны установлено более 50 роботизированных хирургических комплексов, с помощью которых за последние 15 лет выполнено более 30 тыс. оперативных вмешательств и их количество неуклонно растет.
Основные направления развития роботассистированной хирургии в нашей стране во многом совпадают с таковыми в мировой клинической практике и охватывают преимущественно урологию, гинекологию, абдоминальную, торакальную и эндокринную хирургию и др.
Накопленный опыт наглядно демонстрирует, что использование в хирургической практике роботических технологий расширяет возможности специалистов в выборе наиболее эффективного способа выполнения операции.
Дальнейшее накопление опыта применения роботассистированных операций и проведения сравнительного анализа их эффективности при различных оперативных вмешательствах, позволит определить области оптимального использования роботических технологий.
VIII. Трансплантация органов
— Дальнейшее развитие отечественной трансплантологии должно осуществляться за счет расширения показаний к посмертному донорству с применением современных перфузионных технологий сохранения и улучшения донорских органов, расширения пула родственных доноров, особенно в педиатрической практике.
— Поддерживать отечественных разработчиков и производителей в создании устройств и лекарственных препаратов с внедрением в практическую трансплантологию.
— Оказывать организационную поддержку производителям в ускорении регистрации отечественных изделий медицинского назначения.
IX. Экстренная кардиоторакальная хирургия
Поражения жизненно важных органов грудной клетки, в первую очередь сердца, аорты и легких, являются наиболее опасными ситуациями, требующими принятия срочных или экстренных решений и действий. Развитие медицинских технологий, обеспечения и логистики позволяет значительно повысить выживаемость пациентов в ургентных ситуациях и увеличить доступность высокотехнологичной помощи на ранних этапах развития заболеваний. Экспертное знание патологии органов грудной клетки и слаженное взаимодействие смежных специалистов — залог успешной и своевременной помощи больным в экстренной кардиоторакальной хирургии.
X. Осложнения желчнокаменной болезни
— Оказывать содействие путем создания образовательных программ и обучения хирургов методам эндоскопических транспапиллярных и чрескожных пункционно-дренирующих лечебно-диагностических методов для снижения летальности и сокращения сроков лечения при таких состояниях, как механическая желтуха и холангит.
— Рекомендовать ретроградные транспапиллярные вмешательства в качестве приоритетного метода санации и декомпрессии внепеченочных желчных путей при механической желтухе.
— Для профилактики развития осложнений желчнокаменной болезни необходимо широко и активно взаимодействовать с врачами терапевтических специальностей в плане исключения литолитической терапии и своевременного направления пациентов на оперативное вмешательство, для чего обратиться в Российское научное медицинское общество терапевтов и Научное общество гастроэнтерологов России с предложением о создании совместных алгоритмов принятия своевременного решения об операции на основе консилиума хирурга и терапевта.
XI. Кишечная непроходимость неопухолевого генеза
— Считать КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием эталонным вариантом диагностики кишечной непроходимости неопухолевого генеза.
— При определении оптимальной тактики лечения этого вида патологии необходимо рассматривать не только хирургические методы, в том числе и лапароскопический адгезиолизис, но и неоперативные варианты лечения.
— Отдельное внимание целесообразно уделить профилактике спайкообразования.
— Считать наличие тотального панцирного спаечного процесса в брюшной полости условием, оправдывающим высокую вероятность неблагоприятного исхода при любом варианте лечения.
XII. Неотложная онкология
— Рекомендовать руководителям хирургических служб регионов РФ разработку локальных алгоритмов маршрутизации пациентов с неотложной онкологической патологией.
— У онкологических пациентов преимущественно должны применяться малоинвазивные технологии, что позволит улучшить диагностику и лечение неотложных состояний и в большинстве случаев ликвидировать их:
— при лечении кровотечений из опухолей желудка и 12-перстной кишки наибольшего успеха позволяют добиться гибридные технологии (сочетание эндоскопического гемостаза и рентгенэндоваскулярных операций);
— при толстокишечном кровотечении предпочтительно использование таких методов эндоскопического гемостаза, как аргоноплазменная коагуляция или радиочастотное воздействие; в случае кровотечения из опухоли прямой кишки возможно применение суперселективных рентгенэндоваскулярных технологий;
— при острой опухолевой кишечной непроходимости лечение должно быть направлено на ее устранение за счет эндоскопического стентирования или формирования разгрузочной кишечной стомы с использованием лапароскопических технологий;
— при механической желтухе опухолевого генеза с «низким блоком» желчных протоков операцией выбора является ретроградное эндоскопическое вмешательство: ЭРПХГ, ЭПСТ; при «высоком блоке» целесообразно использование чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под ультразвуковым и рентген-контролем.
— При неэффективности малоинвазивных методик или невозможности их применения показано открытое оперативное вмешательство, которое должно быть направлено на спасение пациента путем устранения жизнеугрожающего осложнения.
— У тяжелых и нестабильных пациентов следует воздерживаться от выполнения объемных резекционных оперативных вмешательств, за исключением ситуаций, когда они являются единственно возможным способом сохранения жизни больного. В данном случае необходимо соблюдать онкологические принципы.
— Для обеспечения необходимой онкологической преемственности после завершения лечения в хирургическом стационаре пациент должен быть направлен в медицинское учреждение онкологического профиля для проведения следующего этапа лечения.
XIII. Торакальная хирургия
Дальнейшее развитие экстренной и плановой торакальной хирургии связано с внедрением высокотехнологических, в том числе миниинвазивных технологий, а также мультидисциплинарным подходом в работе — в онкологии, сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии.
— В настоящее время в стране отмечается кадровый дефицит торакальных хирургов. В связи с этим необходимо обратиться от имени РОХ в Минздрав России с предложением внести изменения в Приказ №206н от 2 мая 2023 г. «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием», в котором в разделе «Онкология», наряду с перечисленными практически всеми хирургическими специальностями, отсутствует специальность «Торакальная хирургия».
— Целесообразно включить «Торакальную хирургию» в перечень хирургических специальностей, после которых возможна профессиональная переподготовка по онкологии.
XIV. Перитонит и абдоминальный сепсис
— При распространенном гнойном перитоните с абдоминальным сепсисом основными методами хирургического лечения служат: максимально ранняя ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости и применение вакуум-ассистированной лапаростомы при отсутствии противопоказаний. В рамках данной стратегии программные релапаротомии и санации брюшной полости необходимо выполнять в сроки 24—48 ч с момента предыдущего вмешательства.
— При резекции кишки на фоне перитонита первичные анастомозы не рекомендуются. Межкишечный анастомоз может быть сформирован после разрешения перитонита, декомпрессии тонкой кишки, восстановления моторики и перфузии стенки кишки.
— При перитоните без абдоминального сепсиса возможно проведение лапароскопических операций.
— При перитоните с нозокомиальной полирезистентной флорой, коморбидности и других осложнениях рекомендуется комбинация нескольких современных антибиотиков с учетом результатов микробиологических исследований, иммунозаместительная терапия, парентеральное и энтеральное питание.
XV. Стационарзамещающие формы хирургической помощи
— Признать успешным опыт оказания стационарзамещающей хирургической помощи в Стационарах кратковременного пребывания, развернутых на базе многопрофильных стационаров.
— Рекомендовать органам управления здравоохранением внести изменения и дополнения в существующие законодательные акты, в том числе порядки оказания помощи, клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам хирургического профиля с учетом современной концепции развития амбулаторной помощи и стационарзамещающих хирургических технологий.
— Рекомендовать внести обучение стационарзамещающим технологиям в программы кафедр хирургии.
XVI. Желудочно-кишечные кровотечения
— В настоящее время стратегия эндоскопического гемостаза и неоперативного лечения (NOM—стратегия) является приоритетной в лечении пациентов с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
— Использование эмболизации артерий желудка и 12-перстной кишки также позволяет уменьшить количество рецидивов кровотечения и летальность у пациентов с кровотечениями язвенной этиологии.
— Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из язвы, неоднократно рецидивирующих кровотечениях, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу.
— Вопросы возможности ранней выписки пациентов с «легкими» кровотечениями или амбулаторного ведения таких больных, а также сроков и кратности ЭГДС, требуют дальнейшего изучения.
XVII. Хирургия пищевода
— Выбор методов лечения рака пищевода весьма разнообразен и включает эндоскопическую резекцию, хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, химиолучевую и таргетную терапию. Учитывая существенную разницу в лечении двух основных подтипов опухоли (аденокарциномы и плоскоклеточного рака), необходимо рассматривать их как два отдельных заболевания.
— Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением грудного отдела пищевода и кардии должно проводится в условиях специализированного отделения, имеющего опыт и возможности применения всех существующих методов лечения.
— Активное внедрение эндовидеохирургических технологий в хирургию пищевода позволяет значимо снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни. Однако влияние применения эндоскопических технологий на отдаленные результаты, в том числе онкологические, является предметом разночтений и требует дальнейших исследований.
XVIII. Хронический панкреатит
— Эффективным способом лечения больных хроническим панкреатитом, имеющих симптомные постнекротические кисты поджелудочной железы размером более 5 см, является эндолюминарный метод стентирования с использованием пластиковых или нитиноловых саморасширяющихся стентов при отсутствии противопоказаний.
— При хроническом панкреатите, осложненном вирсунголитиазом и панкреатической гипертензией, интрапаренхиматозными кульцинатами и постнекротической кистой, операцией выбора является резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатоеюностомией на изолированной по Ру петле тощей кишки. Объем резецируемой ткани головки и крючковидного отростка должен быть не менее 50%. При наличии билиарной гипертензии операцию следует дополнять формированием холедохоеюноанастомоза на той же петле тощей кишки.
— Применение операции Бегера (субтотальная резекция головки поджелудочной железы с ее полным пересечением на уровне шейки) возможно только при сочетании хронического панкреатита и портальной гипертензии.
— Лечение пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки за счет кистозно-воспалительной трансформации (дуоденальной дистрофии) при отсутствии грубой деформации кишки на фоне вирсунголитиаза, постнекротических кист и панкреатической гипертензии должно начинаться с консервативной терапии; при отсутствии положительного эффекта или наличии грубых необратимых изменений стенки 12-перстной кишки может быть показано выполнение панкреатодуоденальной резекции.
XIX. Эндокринная хирургия
— При определении показаний к хирургическому лечению пациентов с узловыми новообразованиями щитовидной железы и цитологическими заключениями, относящимися к категориям Bethesda III и IV, необходимо прибегать к молекулярно-генетическому исследованию цитологического материала. При отсутствии молекулярно-генетических признаков злокачественной опухоли целесообразно воздержаться от оперативного вмешательства, а при их наличии — выполнить гемитиреоидэктомию.
— Вмешательства из мини-доступа, эндоскопические операции, выполняемые из подмышечного доступа и преддверия полости рта, не являются операциями выбора и относятся к категории косметических вмешательств. Эти операции не являются истинно малотравматичными и не должны применяться при раке щитовидной железы.
— На настоящий момент видеоассистированные операции из шейного доступа сочетают в себе малую травматичность и хороший эстетический результат и являются рекомендованным методом хирургического пособия.
— Основным показанием к выполнению видеоассистированных вмешательств являются фолликулярные опухоли и доброкачественные узловые новообразования диаметром до 3—4 см при отсутствии выраженных аутоиммунных изменений в ткани железы. У пациентов с диффузным токсическим зобом видеоассистированные операции могут быть применены только в случае небольшого объема щитовидной железы и благоприятной конституции пациента.
— Интраоперационный нейромониторинг является оптимальным методом предотвращения повреждений возвратного нерва и рекомендуется к применению при операциях на щитовидной железе. В случае интраоперационной диагностики повреждения возвратного нерва на одной стороне щитовидной железы целесообразно ограничить хирургическое вмешательство на контрлатеральной доле.
— Рекомендованные доступы для эндоскопической адреналэктомии:
— ретроперитонеоскопический доступ является универсальным для всех групп пациентов;
— лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия показана при брахиморфном типе телосложения и при симультанных операциях на органах брюшной полости;
— лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия имеет ограниченные показания по причине повышенной травматичности.
XX. Механическая желтуха опухолевого генеза
— Общие принципы лечения механической желтухи опухолевого генеза заключаются в восстановлении оттока желчи, как правило, с применением миниинвазивных технологий — антеградных или ретроградных, профилактике и лечении осложнений. Для выбора хирургической тактики рекомендуется использовать Классификацию механической желтухи по степени тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным (2014).
— Хирургическая тактика при механической желтухе опухолевого генеза определяется в зависимости от уровня блока желчных протоков, тяжести желтухи, наличия холангита, органной дисфункции и общего состояния пациента.
— При наличии у пациента гнойного холангита декомпрессию желчевыводящей системы выполняют в течение первых 6—8 ч с момента поступления. Пациентам с механической желтухой средней и тяжелой степени декомпрессия показана в течение 24 ч после поступления в стационар. Больным с механической желтухой легкой степени и отсутствии явлений холангита билиарную декомпрессию, как правило, не проводят.
— В случае «низкого» блока желчевыводящих протоков целесообразно применение ретроградного (эндоскопического) способа декомпрессии — ЭРХПГ, ЭПСТ, билиодуоденального стентирования. При наличии холангита целесообразна установка назобилиарного дренажа. В случае «высокого» блока предпочтение отдается чрезкожным (антеградным) вариантам декомпрессии. В сложных клинических ситуациях прибегают к сочетанному применению малоинвазивных технологий (антеградных и ретроградных).
XXI. Флебология
— Целесообразно внедрение веносохраняющих методов лечения варикозной болезни, позволяющих использование большой подкожной вены, как потенциального кондуита, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в сочетании с варикозной болезнью.
— Для снижения частоты послеоперационных осложнений показано применение венотоников в периоперационном периоде.
XXII. Портальная гипертензия
— Временная остановка кровотечения с применением зонда Блэкмора является эффективным и рекомендованным методом гемостаза.
— При развитии кровотечения из ВРВ пищевода оптимальным методом лечения является эндоскопическое лигирование.
— При высоком риске рецидива кровотечения или неэффективности эндоскопического вмешательства целесообразно решение вопроса о проведении TIPS после оценки степени печеночной недостаточности и формы портальной гипертензии.
— При невозможности выполнить операцию TIPS возможно выполнение операции Пациоры.
— Все пациенты, перенесшие кровотечение из ВРВ пищевода и/или желудка, должны быть направлены в специализированные стационары по лечению портальной гипертензии и трансплантации печени.
Президент РОХ, академик РАН Шабунин А.В.
Председатель редакционной комиссии XV Съезда РОХ, член-корреспондент РАН Емельянов С.И. Секретарь Президиума РОХ Коссович М.А.