Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Резолюция XV Съезда. Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов им. академика В.С. Савельева» 26 октября 2023 г. г. Москва

Просмотров: 731

Загрузок: 66


Как цитировать:

Резолюция XV Съезда. Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов им. академика В.С. Савельева» 26 октября 2023 г. г. Москва. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(12):147‑152.
Resolution of the XV Congress. All-Russian public organization "Russian Society of Surgeons named after Academician V.S. Saveliev" 26 October 2023 Moscow, Russia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(12):147‑152. (In Russ.)

XV Съезд Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» совместно с IX Конгрессом Московских хирургов прошел с 24 по 26 октября 2023 г. в городе Москве.

В его работе приняли участие Министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко, Министр Правительства Москвы, руководитель Департамента здравоохранения города Москвы А.И. Хрипун, 3978 специалистов из 83 регионов и 179 городов Российской Федерации. Были представлены и обсуждены научные доклады, посвященные актуальным проблемам современной отечественной хирургии.

Учитывая представительство на Съезде подавляющего большинства регионов России, форум является легитимным для принятия решений, регулирующих хирургическую деятельность в стране.

Для включения в Резолюцию Съезд принял ряд важных решений, дополняющих существующие положения, не противоречащих клиническим рекомендациям:

Основные положения

— Завершить работу над 18 клиническими рекомендациями, охватывающими 80% хирургической помощи.

— Подготовить и утвердить в Минздраве России Краткое руководство, основанное на утвержденных Клинических рекомендациях в качестве практического пособия для врачей, участвующих в оказании специализированной помощи по профилю «Хирургия».

I. Военно-полевая хирургия

Ряд предложений, выработанных на XIV Съезде РОХ (2022 г.) в отношении военной медицины были успешно реализованы: после обращения РОХ в ВАК с января 2024 г. вводятся научные специальности «Военно-полевая хирургия» и «Военно-полевая терапия».

Однако в высших учебных заведениях страны до сих пор не восстановлены военные кафедры. Съезд принял решение повторно обратиться в Минздрав России с просьбой ускорить процесс создания военных кафедр в профильных медицинских вузах.

Опыт лечебно-эвакуационного обеспечения войск в условиях СВО показал значительные отличия в боевой хирургической патологии от всех предыдущих военных конфликтов.

Секция военно-полевой хирургии приняла следующее решение:

— рекомендовать проведение исследований поражающих эффектов кассетных боеприпасов и других современных боеприпасов взрывного действия;

— рекомендовать подготовку и издание «Анализ опыта российской военной медицины в СВО» с учетом изменившихся условий ведения боевых действий;

— рекомендовать гражданским хирургам изучение и обобщение применения тактики контроля повреждений (Damage control) на передовых этапах медицинской эвакуации;

— обсудить показания к переливанию цельной крови (от «универсальных доноров») на ранних этапах оказания помощи раненым и пострадавшим в качестве высокоэффективного метода профилактики и начального лечения шока;

— ходатайствовать перед Минздравом России и Министерством образования и науки России об использовании в обучении и совершенствовании медицинских кадров страны Национального руководства по военно-полевой хирургии и учебника «Военно-полевая хирургия».

II. Политравма

— В приоритетном порядке завершить разработку, утвердить и направить в Минздрав России Клинические рекомендации по лечению сочетанных травм (политравм).

— Считать необходимым разработку и внедрения отечественной классификации тяжести травм и повреждений.

— Продолжить внедрение современных принципов и подходов в хирургию повреждений мирного времени: неоперативного лечения травм паренхиматозных органов живота, вакуумного лечения ран различной локализации, минимально инвазивных и гибридных технологий в лечении повреждений различных локализаций.

— Ускорить доработку и внедрение в широкую практику национального регистра тяжелых ранений и травм (ТРИТ).

— Продолжить взаимодействие со специалистами по военно-полевой хирургии в аспекте обобщения опыта лечения раненых в ходе СВО, адаптации полученных разработок, подходов и инноваций в практику хирургии повреждений мирного времени.

III. Образование

Учитывая возросшую роль РОХ в регулировании профессиональных вопросов и значимость Общества для структур законодательной и исполнительной власти:

— Обратиться в Минздрав России с указанием на необходимость рекомендовать прохождение первоначальной ординатуры по общей хирургии всем врачам хирургических специальностей в обязательном порядке.

— Обратиться в Минздрав России с настоятельной рекомендацией с целью повышения обороноспособности страны внести в учебные планы для студентов и ординаторов программы по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии и увеличить сроки подготовки врачей хирургических специальностей в ординатуре до 3 лет (с последующим присвоением военно-учетной специальности).

— Учитывая растущее количество недобросовестных образовательных организаций, оказывающих формальные и некачественные платные услуги в области последипломного образования, обратиться в профильный комитет Государственной Думы с просьбой внести изменения в законы и подзаконные акты, регулирующие лицензирование образовательных организаций. Включить в процесс аккредитации и лицензирования образовательных организаций согласование с РОХ.

IV. Безопасность работы хирургов

— Продолжить формирование, апробацию и внедрение Алгоритмов хирургической безопасности по различным нозологиям и специальностям.

— Дополнить Алгоритм безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии блоком «Критерии «трудной» холецистэктомии», включающим методы прогнозирования и профилактики интраоперационных осложнений.

— Рекомендовать внедрение Алгоритмов безопасности РОХ в деятельность медицинских организаций в виде локальных нормативных актов.

— Рекомендовать образовательные программы РОХ в области хирургической безопасности для последипломного образования хирургов.

V. Юридические аспекты хирургической деятельности

— Продолжить деятельность, направленную на исключение термина «медицинская услуга» из законодательства в соответствие с действующей конституцией РФ.

— Продолжить широкое информирование хирургической общественности о принципах юридической безопасности работы хирурга и необходимости страхования путем легитимного членства в РОХ (своевременной оплаты членских взносов).

VI. «Сложная» гепатопанкреатобилиарная хирургия

— Рекомендовать органам управления здравоохранением и медицинским организациям предпринимать максимальные усилия для маршрутизации пациентов с хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны в высокопотоковые стационары. Критерием выбора стационара для маршрутизации считать выполнение в нем не менее 50 резекционных и реконструктивных операций в год по каждому направлению (печень, поджелудочная железа). Обязательным является ведение регистров таких пациентов.

— Приоритетно считать минимально инвазивные технологии в хирургии опухолей печени, желчных путей и поджелудочной железы безопасным и эффективным методом лечения при условии тщательного отбора пациентов и выполнения этих операций в высокопотоковых центрах экспертного уровня.

— Считать применение трансплантационных технологий в хирургии печени и поджелудочной железы, в том числе с использованием сосудистых реконструкций, способом повышения уровня резектабельности у пациентов с опухолевыми и паразитарными заболеваниями этих органов.

VII. Роботассистированная эндовидеохирургия

Роботассистированная хирургия — одно из направлений инновационного развития эндовидеохирургии. В настоящее время в клиниках страны установлено более 50 роботизированных хирургических комплексов, с помощью которых за последние 15 лет выполнено более 30 тыс. оперативных вмешательств и их количество неуклонно растет.

Основные направления развития роботассистированной хирургии в нашей стране во многом совпадают с таковыми в мировой клинической практике и охватывают преимущественно урологию, гинекологию, абдоминальную, торакальную и эндокринную хирургию и др.

Накопленный опыт наглядно демонстрирует, что использование в хирургической практике роботических технологий расширяет возможности специалистов в выборе наиболее эффективного способа выполнения операции.

Дальнейшее накопление опыта применения роботассистированных операций и проведения сравнительного анализа их эффективности при различных оперативных вмешательствах, позволит определить области оптимального использования роботических технологий.

VIII. Трансплантация органов

— Дальнейшее развитие отечественной трансплантологии должно осуществляться за счет расширения показаний к посмертному донорству с применением современных перфузионных технологий сохранения и улучшения донорских органов, расширения пула родственных доноров, особенно в педиатрической практике.

— Поддерживать отечественных разработчиков и производителей в создании устройств и лекарственных препаратов с внедрением в практическую трансплантологию.

— Оказывать организационную поддержку производителям в ускорении регистрации отечественных изделий медицинского назначения.

IX. Экстренная кардиоторакальная хирургия

Поражения жизненно важных органов грудной клетки, в первую очередь сердца, аорты и легких, являются наиболее опасными ситуациями, требующими принятия срочных или экстренных решений и действий. Развитие медицинских технологий, обеспечения и логистики позволяет значительно повысить выживаемость пациентов в ургентных ситуациях и увеличить доступность высокотехнологичной помощи на ранних этапах развития заболеваний. Экспертное знание патологии органов грудной клетки и слаженное взаимодействие смежных специалистов — залог успешной и своевременной помощи больным в экстренной кардиоторакальной хирургии.

X. Осложнения желчнокаменной болезни

— Оказывать содействие путем создания образовательных программ и обучения хирургов методам эндоскопических транспапиллярных и чрескожных пункционно-дренирующих лечебно-диагностических методов для снижения летальности и сокращения сроков лечения при таких состояниях, как механическая желтуха и холангит.

— Рекомендовать ретроградные транспапиллярные вмешательства в качестве приоритетного метода санации и декомпрессии внепеченочных желчных путей при механической желтухе.

— Для профилактики развития осложнений желчнокаменной болезни необходимо широко и активно взаимодействовать с врачами терапевтических специальностей в плане исключения литолитической терапии и своевременного направления пациентов на оперативное вмешательство, для чего обратиться в Российское научное медицинское общество терапевтов и Научное общество гастроэнтерологов России с предложением о создании совместных алгоритмов принятия своевременного решения об операции на основе консилиума хирурга и терапевта.

XI. Кишечная непроходимость неопухолевого генеза

— Считать КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием эталонным вариантом диагностики кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

— При определении оптимальной тактики лечения этого вида патологии необходимо рассматривать не только хирургические методы, в том числе и лапароскопический адгезиолизис, но и неоперативные варианты лечения.

— Отдельное внимание целесообразно уделить профилактике спайкообразования.

— Считать наличие тотального панцирного спаечного процесса в брюшной полости условием, оправдывающим высокую вероятность неблагоприятного исхода при любом варианте лечения.

XII. Неотложная онкология

— Рекомендовать руководителям хирургических служб регионов РФ разработку локальных алгоритмов маршрутизации пациентов с неотложной онкологической патологией.

— У онкологических пациентов преимущественно должны применяться малоинвазивные технологии, что позволит улучшить диагностику и лечение неотложных состояний и в большинстве случаев ликвидировать их:

— при лечении кровотечений из опухолей желудка и 12-перстной кишки наибольшего успеха позволяют добиться гибридные технологии (сочетание эндоскопического гемостаза и рентгенэндоваскулярных операций);

— при толстокишечном кровотечении предпочтительно использование таких методов эндоскопического гемостаза, как аргоноплазменная коагуляция или радиочастотное воздействие; в случае кровотечения из опухоли прямой кишки возможно применение суперселективных рентгенэндоваскулярных технологий;

— при острой опухолевой кишечной непроходимости лечение должно быть направлено на ее устранение за счет эндоскопического стентирования или формирования разгрузочной кишечной стомы с использованием лапароскопических технологий;

— при механической желтухе опухолевого генеза с «низким блоком» желчных протоков операцией выбора является ретроградное эндоскопическое вмешательство: ЭРПХГ, ЭПСТ; при «высоком блоке» целесообразно использование чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под ультразвуковым и рентген-контролем.

— При неэффективности малоинвазивных методик или невозможности их применения показано открытое оперативное вмешательство, которое должно быть направлено на спасение пациента путем устранения жизнеугрожающего осложнения.

— У тяжелых и нестабильных пациентов следует воздерживаться от выполнения объемных резекционных оперативных вмешательств, за исключением ситуаций, когда они являются единственно возможным способом сохранения жизни больного. В данном случае необходимо соблюдать онкологические принципы.

— Для обеспечения необходимой онкологической преемственности после завершения лечения в хирургическом стационаре пациент должен быть направлен в медицинское учреждение онкологического профиля для проведения следующего этапа лечения.

XIII. Торакальная хирургия

Дальнейшее развитие экстренной и плановой торакальной хирургии связано с внедрением высокотехнологических, в том числе миниинвазивных технологий, а также мультидисциплинарным подходом в работе — в онкологии, сердечно-сосудистой хирургии и анестезиологии.

— В настоящее время в стране отмечается кадровый дефицит торакальных хирургов. В связи с этим необходимо обратиться от имени РОХ в Минздрав России с предложением внести изменения в Приказ №206н от 2 мая 2023 г. «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием», в котором в разделе «Онкология», наряду с перечисленными практически всеми хирургическими специальностями, отсутствует специальность «Торакальная хирургия».

— Целесообразно включить «Торакальную хирургию» в перечень хирургических специальностей, после которых возможна профессиональная переподготовка по онкологии.

XIV. Перитонит и абдоминальный сепсис

— При распространенном гнойном перитоните с абдоминальным сепсисом основными методами хирургического лечения служат: максимально ранняя ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости и применение вакуум-ассистированной лапаростомы при отсутствии противопоказаний. В рамках данной стратегии программные релапаротомии и санации брюшной полости необходимо выполнять в сроки 24—48 ч с момента предыдущего вмешательства.

— При резекции кишки на фоне перитонита первичные анастомозы не рекомендуются. Межкишечный анастомоз может быть сформирован после разрешения перитонита, декомпрессии тонкой кишки, восстановления моторики и перфузии стенки кишки.

— При перитоните без абдоминального сепсиса возможно проведение лапароскопических операций.

— При перитоните с нозокомиальной полирезистентной флорой, коморбидности и других осложнениях рекомендуется комбинация нескольких современных антибиотиков с учетом результатов микробиологических исследований, иммунозаместительная терапия, парентеральное и энтеральное питание.

XV. Стационарзамещающие формы хирургической помощи

— Признать успешным опыт оказания стационарзамещающей хирургической помощи в Стационарах кратковременного пребывания, развернутых на базе многопрофильных стационаров.

— Рекомендовать органам управления здравоохранением внести изменения и дополнения в существующие законодательные акты, в том числе порядки оказания помощи, клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам хирургического профиля с учетом современной концепции развития амбулаторной помощи и стационарзамещающих хирургических технологий.

— Рекомендовать внести обучение стационарзамещающим технологиям в программы кафедр хирургии.

XVI. Желудочно-кишечные кровотечения

— В настоящее время стратегия эндоскопического гемостаза и неоперативного лечения (NOM—стратегия) является приоритетной в лечении пациентов с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

— Использование эмболизации артерий желудка и 12-перстной кишки также позволяет уменьшить количество рецидивов кровотечения и летальность у пациентов с кровотечениями язвенной этиологии.

— Хирургическое лечение показано при невозможности эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения из язвы, неоднократно рецидивирующих кровотечениях, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу.

— Вопросы возможности ранней выписки пациентов с «легкими» кровотечениями или амбулаторного ведения таких больных, а также сроков и кратности ЭГДС, требуют дальнейшего изучения.

XVII. Хирургия пищевода

— Выбор методов лечения рака пищевода весьма разнообразен и включает эндоскопическую резекцию, хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, химиолучевую и таргетную терапию. Учитывая существенную разницу в лечении двух основных подтипов опухоли (аденокарциномы и плоскоклеточного рака), необходимо рассматривать их как два отдельных заболевания.

— Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением грудного отдела пищевода и кардии должно проводится в условиях специализированного отделения, имеющего опыт и возможности применения всех существующих методов лечения.

— Активное внедрение эндовидеохирургических технологий в хирургию пищевода позволяет значимо снизить частоту осложнений и улучшить качество жизни. Однако влияние применения эндоскопических технологий на отдаленные результаты, в том числе онкологические, является предметом разночтений и требует дальнейших исследований.

XVIII. Хронический панкреатит

— Эффективным способом лечения больных хроническим панкреатитом, имеющих симптомные постнекротические кисты поджелудочной железы размером более 5 см, является эндолюминарный метод стентирования с использованием пластиковых или нитиноловых саморасширяющихся стентов при отсутствии противопоказаний.

— При хроническом панкреатите, осложненном вирсунголитиазом и панкреатической гипертензией, интрапаренхиматозными кульцинатами и постнекротической кистой, операцией выбора является резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатоеюностомией на изолированной по Ру петле тощей кишки. Объем резецируемой ткани головки и крючковидного отростка должен быть не менее 50%. При наличии билиарной гипертензии операцию следует дополнять формированием холедохоеюноанастомоза на той же петле тощей кишки.

— Применение операции Бегера (субтотальная резекция головки поджелудочной железы с ее полным пересечением на уровне шейки) возможно только при сочетании хронического панкреатита и портальной гипертензии.

— Лечение пациентов с хроническим панкреатитом, осложненным нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки за счет кистозно-воспалительной трансформации (дуоденальной дистрофии) при отсутствии грубой деформации кишки на фоне вирсунголитиаза, постнекротических кист и панкреатической гипертензии должно начинаться с консервативной терапии; при отсутствии положительного эффекта или наличии грубых необратимых изменений стенки 12-перстной кишки может быть показано выполнение панкреатодуоденальной резекции.

XIX. Эндокринная хирургия

— При определении показаний к хирургическому лечению пациентов с узловыми новообразованиями щитовидной железы и цитологическими заключениями, относящимися к категориям Bethesda III и IV, необходимо прибегать к молекулярно-генетическому исследованию цитологического материала. При отсутствии молекулярно-генетических признаков злокачественной опухоли целесообразно воздержаться от оперативного вмешательства, а при их наличии — выполнить гемитиреоидэктомию.

— Вмешательства из мини-доступа, эндоскопические операции, выполняемые из подмышечного доступа и преддверия полости рта, не являются операциями выбора и относятся к категории косметических вмешательств. Эти операции не являются истинно малотравматичными и не должны применяться при раке щитовидной железы.

— На настоящий момент видеоассистированные операции из шейного доступа сочетают в себе малую травматичность и хороший эстетический результат и являются рекомендованным методом хирургического пособия.

— Основным показанием к выполнению видеоассистированных вмешательств являются фолликулярные опухоли и доброкачественные узловые новообразования диаметром до 3—4 см при отсутствии выраженных аутоиммунных изменений в ткани железы. У пациентов с диффузным токсическим зобом видеоассистированные операции могут быть применены только в случае небольшого объема щитовидной железы и благоприятной конституции пациента.

— Интраоперационный нейромониторинг является оптимальным методом предотвращения повреждений возвратного нерва и рекомендуется к применению при операциях на щитовидной железе. В случае интраоперационной диагностики повреждения возвратного нерва на одной стороне щитовидной железы целесообразно ограничить хирургическое вмешательство на контрлатеральной доле.

— Рекомендованные доступы для эндоскопической адреналэктомии:

— ретроперитонеоскопический доступ является универсальным для всех групп пациентов;

— лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия показана при брахиморфном типе телосложения и при симультанных операциях на органах брюшной полости;

— лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия имеет ограниченные показания по причине повышенной травматичности.

XX. Механическая желтуха опухолевого генеза

— Общие принципы лечения механической желтухи опухолевого генеза заключаются в восстановлении оттока желчи, как правило, с применением миниинвазивных технологий — антеградных или ретроградных, профилактике и лечении осложнений. Для выбора хирургической тактики рекомендуется использовать Классификацию механической желтухи по степени тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным (2014).

— Хирургическая тактика при механической желтухе опухолевого генеза определяется в зависимости от уровня блока желчных протоков, тяжести желтухи, наличия холангита, органной дисфункции и общего состояния пациента.

— При наличии у пациента гнойного холангита декомпрессию желчевыводящей системы выполняют в течение первых 6—8 ч с момента поступления. Пациентам с механической желтухой средней и тяжелой степени декомпрессия показана в течение 24 ч после поступления в стационар. Больным с механической желтухой легкой степени и отсутствии явлений холангита билиарную декомпрессию, как правило, не проводят.

— В случае «низкого» блока желчевыводящих протоков целесообразно применение ретроградного (эндоскопического) способа декомпрессии — ЭРХПГ, ЭПСТ, билиодуоденального стентирования. При наличии холангита целесообразна установка назобилиарного дренажа. В случае «высокого» блока предпочтение отдается чрезкожным (антеградным) вариантам декомпрессии. В сложных клинических ситуациях прибегают к сочетанному применению малоинвазивных технологий (антеградных и ретроградных).

XXI. Флебология

— Целесообразно внедрение веносохраняющих методов лечения варикозной болезни, позволяющих использование большой подкожной вены, как потенциального кондуита, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в сочетании с варикозной болезнью.

— Для снижения частоты послеоперационных осложнений показано применение венотоников в периоперационном периоде.

XXII. Портальная гипертензия

— Временная остановка кровотечения с применением зонда Блэкмора является эффективным и рекомендованным методом гемостаза.

— При развитии кровотечения из ВРВ пищевода оптимальным методом лечения является эндоскопическое лигирование.

— При высоком риске рецидива кровотечения или неэффективности эндоскопического вмешательства целесообразно решение вопроса о проведении TIPS после оценки степени печеночной недостаточности и формы портальной гипертензии.

— При невозможности выполнить операцию TIPS возможно выполнение операции Пациоры.

— Все пациенты, перенесшие кровотечение из ВРВ пищевода и/или желудка, должны быть направлены в специализированные стационары по лечению портальной гипертензии и трансплантации печени.

Президент РОХ, академик РАН Шабунин А.В.

Председатель редакционной комиссии XV Съезда РОХ, член-корреспондент РАН Емельянов С.И. Секретарь Президиума РОХ Коссович М.А.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.