Введение

Расслоение брахиоцефальных артерий и церебральная мальперфузия при острой диссекции аорты I типа по Дебейки является грозным осложнением и основным предиктором неблагоприятных неврологических исходов и летальности в послеоперационном периоде. Вовлечение сонных артерий в процесс расслоения при острой диссекции I типа может достигать до 30% [1, 2]. Учитывая ограниченный объем литературы, вопросы подхода, объема и сроков хирургического вмешательства таких пациентов остаются открытыми. Однако все больше появляется данных о лучших послеоперационных неврологических исходах при более агрессивном тотальном протезировании сонных артерий по сравнению с традиционным протезированием дуги аорты, которая устраняет лишь проксимальные участки расслоения. Представляем клинический случай реконструкции корня и дуги аорты с тотальным протезированием сонных артерий и проксимальной части правой подключичной артерии при острой диссекции аорты I типа по Дебейки.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 40 лет, поступила в нашу клинику в крайне тяжелом состоянии: больная доставлена в положении сидя на кресле-каталке, обращало внимание выраженное ортопноэ, аускультативно, над всеми полями легких, выслушиваются влажные хрипы, кожные покровы бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника.

Из анамнеза известно, что пациентка находилась в стационаре по месту жительства с диагнозом «острый коронарный синдром» и получала соответствующую терапию (в том числе антикоагулянтную). На фоне проводимого лечения состояние с отрицательной динамикой. Только на 6-е сутки с момента госпитализации ей была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением и установлен диагноз «диссекция аорты I типа по Дебейки». С установленным диагнозом в экстренном порядке больная направлена в нашу клинику.

В связи с тяжестью состояния для дальнейшего обследования пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Выполнена электрокардиография (синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 130 в мин), по данным эхокардиографии сократимость миокарда левого желудочка снижена (фракция выброса около 48%, гипокинез межжелудочковой перегородки, МЖП), тяжелая аортальная регургитация (аортальный клапан, АК++++), восходящий отдел аорты расширен до 45 мм. В плевральных полостях с обеих сторон жидкость (справа — 78 мм, слева — 69 мм). По данным МСКТ легкие уменьшены в размере, коллабированы субсегменты нижних долей, КТ-картина отека легких, калибр восходящего отдела аорты на уровне выводного отдела левого желудочка составляет 26 мм, на уровне средней трети ствола легочной артерии — 42 мм, в дистальном отделе — 36 мм, тотчас выше фиброзного кольца в просвете визуализируется дефект контрастирования линейной формы, распространяющийся до бифуркации аорты, и проксимальные части общей бедренной артерии (ОБА). В диссекцию также вовлечены обе почечные артерии, проксимальные части правой и левой подключичных артерий (ПкЛА), проксимальная часть общей сонной артерии (ОСА) слева и ОСА справа до зоны ее бифуркации (рис. 1, 2). Правая внутренняя сонная артерия (ВСА) имеет кинкинг с локальным стенозом 60%. По коронароангиографии гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено.

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки.

а — корональная реконструкция, определяется диссекция корня аорты (1) с распространением на брахиоцефальный ствол (2), общую сонную артерию (3); б — аксиальная реконструкция, виден массивный гидроторакс (стрелки).

Рис. 2. Компьютерная 3D-реконструкция области поражения магистральных артерий до операции.

На основании полученных данных установлен диагноз: острая диссекция аорты I типа по Дебейки с распространением на бедренные артерии, левую ПкЛА, левую ОСА, брахиоцефальный ствол и правую ОСА. Острая аортальная недостаточность. Отек легких. Острая сердечная недостаточность (ОСН) IV степени по Killip. Двусторонний гидроторакс. Медикаментозная гипокоагуляция (агрегация тромбоцитов с адреналином — 2%, с аденозиндифосфатом — 32%).

23 февраля 2023 г. в 22:00 больная экстренно транспортирована в операционную. Время между поступлением в стационар и кожным разрезом составило 3 ч. Выполнена операция: операция Bentall DeBono в модификации N. Kouchoukos. Протезирование дуги аорты по типу «незавершенная дуга». Протезирование левой и правой общей сонной артерии линейным сосудистым протезом до зоны их бифуркации. Протезирование правой подключичной артерии линейным сосудистым протезом в проксимальном отделе.

Хирургическая техника: выполнен доступ к левой подмышечной артерии. На отжатой подмышечной артерии сформирован анастомоз между артерией и линейным сосудистым протезом Jotec 12 мм. Выполнена артериальная канюляция протеза венозной канюлей 28 Fr. Срединная стернотомия. Из правой плевральной полости эвакуировано 1100 мл жидкости соломенного цвета, из левой — 1000 мл. Восходящий отдел аорты дилатирован до 50 мм, имбибирован кровью. Выполнены разрезы по переднему краю кивательной мышцы слева и справа. Обнажены ОСА, НСА и ВСА до здоровых тканей. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК) по схеме «левая подмышечная артерия — правое предсердие» (рис. 3). После пережатия аорты установлен дренаж левого желудочка через правую верхнюю легочную вену, начато охлаждение больной, ретроградная фармакохолодовая кристаллоидная кардиоплегия раствором Custodiol HTK Solution (Dr.F. Koehler Chemie GmbH, Германия). Поперечная аортотомия. Стенка аорты изменена, истончена, в просвете — отслоенная интима, визуализируются истинный и ложный каналы, определяется проксимальная фенестрация тотчас выше фиброзного кольца по передней полуокружности аорты. При ревизии: корень аорты массивно вовлечен в процесс расслоения. Створки АК и восходящий отдел аорты иссечены, мобилизованы устья коронарных артерий. 15-ю П-образными швами нитью премикрон 2/0 на тефлоновых прокладках 3×7 мм сформирован проксимальный анастомоз между фиброзным кольцом аортального клапана и клапансодержащим кондуитом Carbomedics Carboseal №25 (CarboMedics Inc., США, Sorin Group, Италия). Устья коронарных артерий имплантированы в сосудистый протез. Канюляция неовосходящей аорты У-образной канюлей, наложен зажим, начало изолированной перфузии сердца.

Рис. 3. Схема подключения АИК.

1 — левая подмышечная артерия; 2 — сосудистый протез; 3 — правое предсердие.

По достижению гипотермии 26 °C — положение Тренделенбурга. Поочередно наложены зажимы на левую ПкЛА, левую ОСА, брахиоцефальный ствол (БЦС). Остановлено ИК, снят зажим с аорты, начало циркуляторного ареста (ЦА). При ревизии диссекция циркулярно переходит на БЦС, левую ОСА. Стенка дуги аорты иссечена до уровня отхождения левой ПкЛА. Аккуратно введен катетер Фолея 14 Fr в левую ОСА. Налажена антеградная моногемисферальная перфузия головного мозга через левую ОСА, левую позвоночную артерию. Зона дистального анастомоза укреплена снаружи фетровой полоской нитью пролен 5/0. Нитью пролен 4/0 сформирован дистальный анастомоз между многобраншевым сосудистым протезом Polythese 28 mm и дистальным концом аорты. Наложен зажим на протез. Снят зажим с левой ПкЛА. Возобновление ИК с постепенным восстановлением перфузии АИК до 2,5 л/мин. Начато согревание больной.

Наложены зажимы на правую ОСА, ВСА и НСА. ОСА иссечена до зоны ее бифуркации (до интактных тканей). При ревизии правой ОСА визуализируется отслоенная интима, истинный и ложный каналы, распространяющееся до БЦС. Бранша протеза на правую ОСА выведена по ходу артерии. Сформирован анастомоз между правой ОСА и браншей протеза нитью пролен 5—0. Отсеченные концы правой ОСА лигированы. Начало антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга через левую ОСА, левую позвоночную артерию, правую ОСА. Подготовлено ложе будущего анастомоза в области бифуркации левой ОСА. Аналогичным образом выполнено протезирование левой ОСА. Восстановлен кровоток по обеим ОСА. По данным интраоперационного УЗИ отмечен удовлетворительный кровоток.

Сформирован межпротезный анастомоз нитью пролен 4/0 между неодугой и неовосходящей аортой. Снят зажим с аорты. Восстановление ИК до полной перфузии.

Выделена правая ПкЛА в зоне бифуркации БЦС. Сформирован анастомоз между проксимальной частью правой ПкЛА и браншей сосудистого протеза нитью пролен 5/0. Клей BioGlue был использован на всех этапах наложения анастомозов. Нормотермия. Восстановление нормальной сердечной деятельности. Профилактика системной аэроэмболии. Окончание ИК (рис. 4). Общее время операции составило 8 ч, время ИК — 216 мин, время ИМ — 48 мин, время ЦА — 34 мин.

Рис. 4. Окончательный вид вмешательства.

а — интраоперационная фотография; б — схема операции Бенталла ДеБоно в модификации N. Kouchoukos (1). Протезирование дуги аорты по типу «незавершенная дуга» (2). Протезирование левой (3) и правой общей сонной артерии (4). Протезирование проксимального отдела правой подключичной артерии (5). Доступ к левой подмышечной артерии (6).

Ранний послеоперационный период протекал с повышенным темпом серозно-геморрагического отделяемого по ретростернальным дренажам, что было купировано медикаментозно. Больная провела на ИВЛ 5 сут в связи с развитием послеоперационного делирия. Выписана на 14-е сутки после операции с хорошей насосной функцией сердца, без неврологического дефицита (рис. 5).

Рис. 5. Компьютерная 3D-реконструкция зоны операции после операции.

Обсуждение

Вовлечение в процесс расслоения брахиоцефальных артерий (БЦА) вносит значительный вклад в долю смертности при острой диссекции I типа по Дебейки, обусловленную развитием послеоперационных церебральных осложнений [3]. Хирургическая тактика у таких пациентов остается обсуждаемым вопросом, особенно в случаях массивного вовлечения БЦА с обеих сторон, как было в нашем случае. В современных рекомендациях по лечению пациентов с острым расслоением аорты отсутствует определенная стратегия по ведению такой группы больных [4, 5]. Замена восходящей части аорты и дуги в сочетании с протезированием проксимальных отделов сонных артерий не может гарантировано устранить риски развития послеоперационного инсульта, мальперфузии и прогрессирования дистального расслоения. Несмотря на некоторые технические сложности хирургического вмешательства на сонных артериях в экстраторакальной области, расширение объема операции с полным их протезированием может уменьшить количество неблагоприятных церебральных исходов [6].

Заключение

Таким образом, вид и объем вмешательства на магистральных артериях определяется опытом клиники и лично хирурга. Учитывая обширное вовлечение супрааортальных сосудов, в нашем случае была выбрана именно такая тактика, которая была оправдана, несмотря на все риски, и в результате пациентка выписана в короткие сроки после операции без неврологических осложнений. Также немаловажную роль сыграла возможность обеспечения достаточным количеством препаратов крови и факторов свертывания для коррекции медикаментозной гипокоагуляции. Положительный результат при выборе данной стратегии требует слаженной работы всей кардиологической бригады.

Благодарности

Благодарим С.Б. Абидзах за помощь в оперативном вмешательстве.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.