Профилактика кровотечения при удалении образований слизистой оболочки полых органов путем применения эндоскопической лигирующей петли

Выполнение колоноскопии с последующей эндоскопической резекцией слизистой оболочки (EMR), в том числе с диссекцией в подслизистом слое (ESD), на сегодняшний день является стандартным подходом к лечению образований слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), практически полностью вытеснившим традиционные хирургические методики [1, 2]. Наиболее часто встречаемым осложнением резекции слизистой оболочки является кровотечение во время операции либо в раннем послеоперационном периоде. Частота данного осложнения варьирует в пределах от 0,3 до 6% [3]. Наиболее высоким риском кровотечения сопровождается удаление полиповидных образований с ножкой более 5 мм, крупной головкой и расположенных в правой половине ободочной кишки [4].

Однако на сегодняшний день разработаны методы профилактики кровотечения при удалении полиповидных образований ЖКТ. Существующие методы подразделяются на фармакологические и механические. К фармакологическим методам относится инъекция 0,01% раствора адреналина в ножку полипа, к механическим — предварительное лигирование либо клипирование ножки полипа, осуществляемое непосредственно перед удалением. Профилактическая инъекция в ножку полипа 0,01% раствора адреналина в клинической практике, как правило, применяется в отсутствие доступности механических методов гемостаза. По данным многоцентровых исследований, применение этого метода способствует значительному снижению частоты возникновения кровотечения непосредственно во время процедуры полипэктомии, однако не оказывает влияния на частоту возникновения кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. При этом эффективность профилактики ранних и отсроченных кровотечений путем профилактической инъекции раствора адреналина значительно уступает таковой при использовании механических методов гемостаза [5].

Наложение гемостатической клипсы на ножку полипа с профилактической целью является эффективным методом профилактики ранних и отсроченных кровотечений после полипэктомии. Однако по эффективности данный метод уступает профилактическому лигированию эндопетлей. Также имеются сообщения об увеличении частоты возникновения отсроченных перфораций полых органов и постполипэктомического синдрома при использовании данного метода, что связывают с возможным контактом диатермической петли с клипсой в процессе удаления полипа [6]. Следует заметить, что неоспоримым достоинством профилактического клипирования является удобство применения данного метода, что особенно актуально в ситуациях, когда профилактическое лигирование ножки трудновыполнимо в связи с большими размерами и/или «неудобной» локализацией удаляемого полиповидного образования [7].

По данным многоцентровых исследований, самая высокая эффективность профилактики кровотечения при удалении полиповидных образований слизистых оболочек ЖКТ продемонстрирована при профилактическом лигировании ножки полипа эндопетлей. Данный метод демонстрирует практически 100% эффективность в решении этой задачи. Единственным недостатком является сложность применения метода, возникающая в ситуациях, обусловленных особенностями локализации удаляемого образования и/или его размерами.

С апреля по сентябрь 2022 г. 35 пациентов с 36 полиповидными образованиями толстой кишки были включены в настоящее исследование. Критерием включения являлось наличие у пациента полиповидного образования на ножке толщиной более 5 мм, по данным предыдущего эндоскопического исследования, без уточнения давности исследования. Прием пациентом дезагрегантов и антикоагулянтов не являлся критерием исключения. Отмена данных препаратов перед операцией и повторное назначение их в послеоперационном периоде осуществлялись в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.

Подготовку пациентов к эндоскопическому лечению выполняли путем перорального назначения растворов полиэтиленгликоля.

Эндоскопические исследования как компонент оперативного пособия проводили стандартным колоноскопом CF-H170L («Olympus», Япония). Каждому пациенту, участвовавшему в исследовании, была выполнена тотальная колоноскопия. На выходе аппаратом производили тщательный поисковый осмотр слизистой оболочки толстой кишки длительностью не менее 8 мин. После обнаружения полиповидных образований, соответствующих вышеописанным критериям, производили удаление полипа в пределах ножки с предварительным лигированием последней с помощью описанного ниже устройства.

Лигирование выполняли с помощью устройства, представляющего собой полимерный тубус, внутри которого имеется рабочий канал, в котором находится металлическая петля. Металлическая петля соединяется монофильной либо плетеной металлической нитью с рукояткой (рис. 1, 2).

Рис. 1. Общий вид предлагаемого инструмента (схема).

Рис.2. Общий вид предлагаемого инструмента (фотография).

Первым этапом врач-эндоскопист изготавливал нераспускающуюся эндоскопическую петлю Редера (подобно тому, как показано на рис. 3).

Рис. 3. Способы формирования (A—F) нераспускающейся петли (схематично).

Для этого использовали хирургический шовный материал на основе полипропилена с метрическим диаметром 4. Вторым этапом производили вдевание подвижного конца петли Редера в металлическую петлю устройства (рис. 4).

Рис. 4. Установка эндопетли (схематично).

Для профилактики миграции узла эндопетли Редера в рабочий канал тубуса при затягивании петли в качестве прокладки использовалась бусина с каналом подходящего диаметра (см. рис. 4).

Затягивание эндопетли Редера осуществлялось после набрасывания ее на ножку удаляемого образования путем тракции за металлическую рукоятку, расположенную на проксимальном конце предлагаемого устройства (рис. 5).

Рис. 5. Вид эндопетли, затянутой на ножке полипа.

а — схема (слева); б — эндофотография (справа).

Оценивали следующие признаки достаточности усилия при затягивании петли:

1. Отсутствие подвижности петли на ножке полипа.

2. Формирование странгуляционной борозды на ножке полипа в месте наложения петли.

3. Изменение окраски верхушки полипа, появление ее цианотичной окраски.

Высвобождение затянутой петли Редера осуществлялось обратным движением рукоятки, за которую производилась тракция, с последующим подтягиванием устройства и эндоскопа на себя (рис. 6).

Рис. 6. Вид эндопетли, затянутой на ножке полипа и сбрасываемой с устройства.

а — схема (слева); б — эндофотография (справа).

После лигирования ножки полипа производилось его удаление диатермической петлей с последующим извлечением и направлением на гистологическое исследование (рис. 7).

Рис. 7. Вид предварительно лигированной ножки удаленного полиповидного образования (эндофотография).

В послеоперационном периоде осуществлялось суточное динамическое наблюдение за пациентом с последующей выпиской из стационара при отсутствии клинических данных, указывающих на возможное наличие послеоперационных осложнений.

В исследование были включены 35 пациентов с 36 полиповидными образованиями слизистой оболочки толстой кишки. Средний возраст пациентов 64 года (от 52 лет до 81 года). Средний размер головки полипа удаляемого образования 15,6 мм (от 10 до 40 мм). Средняя толщина ножки удаляемых образований 8 мм (от 5 до 12 мм).

Все обнаруженные образования были удалены без технических особенностей и направлены на гистологическое исследование. Радикальность резекции R0 была достигнута во всех случаях. По гистологическим данным, из 36 удаленных образований 28 впоследствии оказались тубулярной аденомой с дисплазией низкой степени, 6 — тубулярной аденомой с дисплазией высокой степени, 2 — ворсинчатой аденомой с дисплазией высокой степени.

Возникновения осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Все пациенты, включенные в исследование, были выписаны на амбулаторное наблюдение на 2-й послеоперационный день.

Частота возникновения кровотечения во время либо после эндоскопической полипэктомии на сегодняшний день составляет от 0,3 до 6% в зависимости от применяемого метода профилактики. Риск возникновения кровотечения определяется факторами, связанными как с характеристиками самого полиповидного образования (размер головки, толщина ножки, морфология, локализация), так и с особенностями пациента (сопутствующие заболевания, прием дезагрегантов и антикоагулянтов).

Риск кровотечения при удалении полипов ЖКТ диктует необходимость его профилактики. На сегодняшний день разработаны химический и механические методы профилактического гемостаза. К химическим методам относится введение раствора адреналина в ножку полипа, к механическим — профилактическое лигирование и клипирование ножки. Впервые профилактическое лигирование ножки полипа перед удалением было выполнено Hachisu в 1991 г. и представляло собой затягивание ножки пластиковой петлей до прекращения кровоснабжения ножки полипа. Профилактическое лигирование ножки полипа на сегодняшний день признано наиболее эффективным и безопасным способом профилактики кровотечения.

В настоящей работе представлен способ профилактического лигирования с применением нового устройства, позволяющего многократно выполнять лигирование с применением эндоскопической петли Редера, используя общедоступный хирургический шовный материал.

В исследование были включены 35 пациентов с 36 полиповидными образованиями слизистой толстой кишки. Средний возраст пациента 64 года (от 52 лет до 81 года). Средний размер удаляемого образования 15,6 мм (от 10 до 40 мм). Средняя толщина ножки удаляемых образований 8 мм (от 5 до 12 мм).

Процедура удаления полиповидных образований включала несколько этапов: 1) при обнаружении образования производили введение инструмента в просвет полого органа через инструментальный канал колоноскопа и набрасывание на ножку полипа лигирующей петли; 2) затягивание петли до возникновения признаков прекращения кровоснабжения в головке полипа; 3) высвобождение затянутой петли из лигирующего устройства и отсечение ножки полипа выше лигатуры с извлечением удаленного образования для гистологического исследования.

Возникновения послеоперационных осложнений в рамках данного исследования ни в одном случае отмечено не было, все пациенты были выписаны на амбулаторное наблюдение на 2-й послеоперационный день.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики кровотечения при удалении полиповидных образований слизистых оболочек ЖКТ может считаться простым, эффективным и безопасным и может быть рекомендован к применению в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Натальский А.А.

Сбор и обработка материала — Шадский С.О.

Написание текста — Шадский С.О.

Редактирование — Натальский А.А., Филимонов В.Б., Иванов Н.А., Пашкин К.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.