Комбинированная тотальная панкреатэктомия при осложненной забрюшинной саркоме

Саркомы мягких тканей относятся к категории редких опухолей и составляют около 1% всех выявляемых злокачественных солидных новообразований у взрослых [1]. Согласно данным литературы, 15—20% сарком локализованы в забрюшинном пространстве [1, 2]. Радикальное хирургическое вмешательство является основным методом специального противоопухолевого лечения таких больных. Оперативные вмешательства при забрюшинных саркомах (ЗС) зачастую носят мультивисцеральный характер, а в ряде случаев сопровождаются резекцией и пластикой магистральных сосудов. Наиболее часто в рамках комбинированного вмешательства выполняют нефр-, гемикол-, спленэктомию. Необходимость в панкреатодуоденальной резекции (ПДР) либо тотальной панкреатэктомии (ТП) при ЗС возникает довольно редко и в большинстве случаев является отражением местнораспространенного характера опухолевого процесса [1]. Представляем клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с местнораспространенной ЗС, осложненной распадом опухоли и формированием множественных внутренних кишечных свищей.

Пациент П., 1960 года рождения, госпитализирован в отделении онкохиругии НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» 12.09.20 с жалобами на общую слабость, умеренную боль в эпигастрии, увеличение живота в объеме, повышение температуры тела до 38—39 °C. Из анамнеза известно, что в январе 2019 г. был госпитализирован в хирургическое отделение одной из районных больниц Московской области в связи с перитонитом. 10.01.19 экстренно оперирован; интраоперационно выявлена гигантская забрюшинная опухоль, локализованная в забрюшинном пространстве справа, осложненная распадом и перфорацией. Выполнены санация, дренирование брюшной полости и полости опухолевого распада. Морфологически верифицирована фибросаркома забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде проведено 5 курсов паллиативной химиотерапии первой линии (доксорубицин + карбоплатин), с 22.07.19 терапия пазопанибом. Пациент консультирован в нескольких специализированных федеральных и региональных хирургических центрах — опухоль признана нерезектабельной, рекомендовано продолжение химиотерапии. Из особенностей анамнеза следует отметить, что в мае 2018 г. пациент оперирован по поводу панкреонекроза — лапаротомия, некрсеквестрэктомия (послеоперационный период осложнился дуоденальным свищом, в связи с чем выполнена релапаротомия, сформирован гастроэнтероанастомоз для отключения двенадцатиперстной кишки).

При контрольной ПЭТ-КТ от 14.08.19 при сравнении с данными ПЭТ-КТ от 28.05.19 отмечено увеличение размеров ранее определяемого опухолевого образования и снижение в нем уровня метаболической активности за счет появления участков некроза в его структуре. Образование занимает весь правый отдел брюшной полости, прорастает в восходящую ободочную кишку, головку поджелудочной железы, правую паранефральную клетчатку, интимно прилежит к верхней брыжеечной вене, местнораспространенного характера, размер 40×30×15 см; отдаленных метастазов не выявлено; полость распада сообщается свищевыми отверстиями с восходящей ободочной кишкой и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Венозная фаза контрастирования, коронарная проекция.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Венозная фаза контрастирования, аксиальная проекция (объяснения в тексте).

После начала терапии пазопанибом появилась постоянная гипертермия до 38,5—39 °C, трудно купируемая антипиретиками, в связи с этим лекарственное противоопухолевое лечение остановлено. При поступлении состояние средней тяжести, физикальный статус по шкале ECOG 2. Тяжесть состояния определялась синдромом системной воспалительной реакции, нутритивной и дыхательной недостаточностью; констатировано наличие абдоминального компартмент-синдрома.

Случай обсужден на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме — опухоль признана резектабельной. Сформулирован предоперационный диагноз: «фибросаркома забрюшинного пространства cT2bN0M0 (стадия III). Инвазия двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишки, головки поджелудочной железы, паранефральной клетчатки, верхней брыжеечной вены. Состояние после вскрытия, санации и дренирования забрюшинного пространства и распадающейся забрюшинной опухоли от 10.01.19. Пять курсов ПХТ (доксорубицин + карбоплатин). Прогрессирование опухоли — увеличение размеров образования. Терапия пазопанибом. Распад опухоли. Внутренний дуоденальный свищ. Внутренний толстокишечный свищ. Анемия смешанного генеза легкой степени. Синдром системной воспалительной реакции. Абдоминальный компартмент-синдром. Дыхательная недостаточность».

Оперирован после комплексной предоперационной подготовки. 24.09.19 выполнены лапаротомия, адгезиолизис, комбинированное удаление неорганной забрюшинной опухоли, тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия, холецистэктомия, дистальная резекция желудка, атипичная резекция S_IV печени, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, резекция тонкой кишки, резекция правой паранефральной клетчатки, резекция верхней брыжеечной вены, герниопластика местными тканями, санация, дренирование брюшной полости. Интраоперационно: в брюшной полости выраженный спаечный процесс, потребовавший продолжительного адгезиолизиса. В правом забрюшинном пространстве с распространением в корень брыжейки тонкой и поперечноободочной кишки определяется массивная кистозно-солидная, многоузловая опухоль размером 40×30×20 см. В толще опухоли множественные полости распада. В опухолевый конгломерат вовлечены правая половина ободочной кишки, средние ободочные сосуды, брыжейка тонкой кишки, подвздошно-толстокишечные сосуды, проксимальный сегмент верхней брыжеечной вены, желчный пузырь, висцеральная поверхность S_IV печени, двенадцатиперстная кишка, головка-перешеек поджелудочной железы, правая паранефральная клетчатка. Выявлено, что ранее был сформирован впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем. При ревизии выявлены очаги некроза в теле и хвосте поджелудочной железы (в исходе перенесенного ранее деструктивного панкреатита). Принято решение о выполнении мультивисцеральной резекции указанного выше объема. С учетом невозможности формирования безопасного панкреатодегистивного анастомоза, высокого риска формирования фатальной панкреатической фистулы в условиях деструктивных изменений в теле поджелудочной железы принято решение о выполнении тотальной панкреатэктомии. Реконструктивный этап носил нестандартный характер: ранее сформированные гастроэнтероанастомоз и брауновское соустье сохранены; на 20 см дистальнее гастроэнтероанастомоза с отводящей от гастроэнтероанастомоза петлей тонкой кишки сформирован терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз однорядным узловым швом; сформирован еюнодесцендоанастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Длина сохраненной тонкой кишки около 1,5 м. Время операции 10 ч 50 мин; интраоперационная кровопотеря 1500 мл (реинфузия аппаратом возврата крови 700 мл). Единственным послеоперационным осложнением явилось нагноение раны. Проведена комплексная послеоперационная терапия согласно протоколу, принятому в клинике для пациентов после тотальной панкреатэктомии. Длительность пребывания в отделении реанимации после операции составила 3 сут, выписан из стационара на 20-е сутки после вмешательства. Основной причиной пролонгированного послеоперационного пребывания в стационаре явилась необходимость длительной местной терапии раны. Гистологическое исследование (рис. 3): фибросаркома забрюшинного пространства с прорастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, восходящую и поперечноободочную кишку, брыжейку тонкой кишки, метастазы в большой сальник, брыжейку, висцеральную брюшину поперечноободочной кишки. В послеоперационном периоде продолжена паллиативная химиотерапия. При обследовании через 4 мес данных, свидетельствующих о прогрессировании заболевания нет; пациент соматически компенсирован, социально адаптирован; уровень гликемии 8—10 ммоль/л на фоне комбинированной инсулинотерапии.

Рис. 3. Микрофотография фибросаркомы (окраска гематоксилином и эозином, ×40).

Мультивисцеральные резекции при ЗС традиционно являются одним из сложных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на отработанную хирургическую технику и оптимизацию анестезиолого-реанимационного обеспечения, общая частота послеоперационных осложнений достигает 30% [2]. Необходимость в выполнении ПДР либо тотальной панкреатэктомии при хирургическом лечении местнораспространенной ЗС возникает крайне редко. Согласно сообщению трансатлантической рабочей группы по забрюшинным саркомам (TARPSWG), обобщающему коллективный многоцентровой опыт хирургического лечения 2068 пациентов, частота выполнения комбинированной ПДР составила 1,4% [1]. E. Nizri и соавт. доказали, что распространенная интраперитонеальная инвазия, требующая расширенно-комбинированных вмешательств, является фактором риска локорегионарного рецидива и ассоциирована со снижением общей выживаемости [2]. Тем не менее хирургическое вмешательство служит основным специальным методом противоопухолевого лечения, позволяющим достичь хороших отдаленных результатов у пациентов этой тяжелой категории [1, 3]. Необходимость выполнения ПДР либо ТП при неорганной забрюшинной опухоли больших размеров возникает в случае инвазии проксимальных отделов поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и формирования внутренних дуоденальных фистул. Следует отметить, что выполнение ПДР либо ТП статистически значимо повышает риск развития послеоперационных осложнений. Это обусловлено в первую очередь развитием осложнений, специфических для резекции поджелудочной железы, — панкреатической фистулы, гастростаза, аррозионных геморрагий. По данным A. MacNeil и соавт., необходимость в выполнении комбинированной ПДР повышает частоту тяжелых послеоперационных осложнений в 1,8 раза [3].

В приведенном клиническом наблюдении показания к вмешательству носили жизненный характер (распад опухоли, внутренние кишечные свищи, синдром системного воспалительного ответа). Указанные тяжелые периопухолевые осложнения создали ситуацию, в которой единственно возможным выходом являлось выполнение сложного комбинированного вмешательства высокого риска. На этапе планирования с целью предоперационной стратификации использованы онлайн-калькулятор хирургического риска (ACS NSQIP Surgical Risk Calculator) и шкала ua-FRS для прогнозирования послеоперационной панкреатической фистулы [4, 5]. Расчетный риск тяжелых послеоперационных осложнений составил 35,3%, вероятность летального исхода в послеоперационном периоде — 2,8%, прогнозируемое время нахождения в стационаре после операции (ACS NSQIP Surgical Risk Calculator) — 19 койко-дней. Причиной деструкции опухоли и формирования множественных внутренних кишечных свищей явилась, наиболее вероятно, терапия ингибитором тирозинкиназ. Аналогичный генез осложнений ЗС отмечает в своем наблюдении R. Pereira [6]. Местнораспространенный характер опухоли и перенесенный ранее панкреонекроз диктовали необходимость нестандартных тактических и технических решений. Опухолевая инвазия двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов поджелудочной железы вкупе с наличием интраоперационно выявленных некротических изменений тела поджелудочной железы потребовали выполнения ТП как единственно возможного вмешательства. Безопасное формирование панкреатодигестивного анастомоза на компрометированной поджелудочной железе было невозможным. В то же время следует отметить, что указанный объем вмешательства являлся предельным с точки зрения висцеральных резервов.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с ЗС. Осложненный характер опухоли, трудная анатомическая локализация требовали нестандартного объема операции. Планирование вмешательства на основании современных методов лучевой диагностики, корректная послеоперационная терапия позволяют выполнять сложные мультивисцеральные вмешательства с максимальной безопасностью для пациента.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.