Открытый Пленум Всероссийской общественной организации «Общество герниологов» «Пути повышения качества герниологической помощи в современных условиях» состоялся 20 ноября 2020 г. в Москве. Пленум проходил в очном и дистанционном форматах, в нем приняли участие 370 специалистов из 27 регионов РФ, а также докладчики из Германии, Дании и Швеции. Повестка дня Пленума включала обсуждение ряда вопросов, в том числе посвященных единому национальному регистру герниологических больных, современным подходам к обучению герниологии, аккредитации герниологических центров и месту герниологической помощи в системе государственных медицинских программ. Состояние герниологической помощи в регионах осветили докладчики из ряда областей Европейской части России, Сибири и Северного Кавказа. Кроме того, был заслушан ряд докладов о новых технологиях в лечении грыж живота. По итогам Пленума была принята резолюция.
Резолюция пленума
Вопросы о едином национальном регистре герниологических больных
Не вызывает сомнений актуальность создания национальных регистров больных по различным разделам медицины, в том числе герниологии. Это позволит оценить реальную ситуацию с хирургической помощью больным грыжами передней брюшной стенки в целом и отдельно по регионам; определить основные тенденции развития специальности; конкретизировать недостатки и определить пути их преодоления; повысить уровень научного анализа результатов лечения. В этой связи решено одобрить разработку отечественных вариантов герниологического регистра, их апробацию на региональном уровне с последующим утверждением общероссийского варианта регистра на съезде общества.
Создание национального регистра лечения герниологических больных осложнено большой распространенностью грыж. Ежегодно в России выполняют сотни тысяч операций по поводу грыж передней брюшной стенки в хирургических клиниках самого различного уровня, подчинения, специализации. При этом практически отсутствует мотивация заполнения регистра практикующими хирургами: эта работа создает для них дополнительную нагрузку. Поэтому необходимо инициировать работу по организации автоматизированного заполнения регистра с использованием уже внедренных во многих учреждениях медицинских информационных систем (МИС) путем создания и включения в них специализированных программ. Использование МИС получает все большее распространение и, несомненно, эта тенденция продолжится. Появление необходимой информации в регистре в этом случае будет происходить автоматически по мере заполнения врачом соответствующих разделов медицинской карты. Вопрос нуждается в организационных и административных решениях. Технологически создание подобных программ и адаптация их к различным современным МИС вполне осуществимы.
Вопросы обучения герниологии
С учетом увеличивающейся потребности в хирургическом лечении больных грыжами брюшной стенки, стремительным развитием и усложнением этой области хирургии необходимо разработать и представить в управляющие органы здравоохранения для утверждения в установленном порядке программу этапной подготовки общих хирургов (в рамках НМО) по вопросам хирургической помощи герниологическим больным.
Для обучения студентов и ординаторов медицинских вузов следует в обязательном порядке включать в программу основных мероприятий ВОО «Общество герниологов» организацию «Школ молодого герниолога» в соответствии с едиными типовыми программами для различных уровней освоения мастерства.
Вопросы аккредитации герниологических центров
В рамках государственного и частного секторов здравоохранения увеличивается количество специализированных учреждений (центров, подразделений) для лечения больных грыжами брюшной стенки. Для обеспечения и контроля качества оказываемой хирургической помощи предложено приступить к созданию системы сертификации научно-практических герниологических учреждений (центров, подразделений) силами экспертной комиссии ВОО «Общество герниологов» в режиме пилотного проекта в нескольких регионах страны. В дальнейшем подобную сертификацию возможно распространить на изделия медицинского назначения, применяемые в герниологии на территории РФ.
По мере готовности на основании полученного опыта предложить систему данной сертификации для широкого внедрения на съезде ВОО «Общество герниологов».
Герниологическая помощь в системе государственных медицинских программ
1. В рамках ОМС
Учитывая неоспоримые преимущества протезирующих герниопластик по сравнению с пластиками местными тканями по темпам реабилитации, качеству жизни больных и количеству рецидивов грыж, считаем абсолютно необходимым формировать тарифы ОМС для открытых пластик с учетом стоимости сетчатых имплантов.
Прогрессивное расширение возможностей лапароскопической (эндоскопической) хирургии в лечении больных грыжами брюшной стенки диктует необходимость не только отдельной тарификации этих операций в рамках ОМС (как в настоящее время), но и формирование тарифов с учетом как имплантируемых материалов со средствами их фиксации, так и необходимых инструментов разового использования.
Современный хирургический подход подразумевает одномоментное оперативное лечение сочетанных хирургических заболеваний, в том числе у больных грыжами. Пленум считает необходимым рассмотреть вопрос о возможности оплаты в рамках ОМС выполнения, при необходимости, сочетанных с герниопластикой операций или пластики нескольких грыж.
2. В рамках ВМП
Необходимо включить в перечень ВМП оказание хирургической помощи больным со сложными видами грыж брюшной стенки.
Современные хирургические возможности в герниологии позволяют эффективно лечить больных со сложными видами грыж, которым ранее часто отказывали в операции. Это больные гигантскими послеоперационными грыжами (в том числе с «потерей домена»); боковыми и поясничными послеоперационными грыжами; неоднократно рецидивирующими послеоперационными грыжами; рецидивными паховыми грыжами с разрушением паховой связки; сочетанными грыжами разных локализаций, требующими одномоментной коррекции; больные, перенесшие резекцию полнослойных фрагментов брюшной стенки и больные с параколостомическими грыжами. Для лечения этих больных применяются технически сложные открытые и лапароскопические (эндоскопические) методики, требующие специальных материалов, инструментов (оборудования) и высокой квалификации хирурга.
Состояние герниологической помощи в регионах
Заслушав и обсудив доклады членов Правления ВОО «Общество герниологов», работающих в различных регионах РФ, Пленум выявил общие проблемы оказания герниологической помощи на местах.
Внедрение современных подходов и методов лечения больных грыжами определяется уровнем профессиональной подготовки специалистов. Поэтому обучение и подготовка кадров признана основой развития данной области хирургии.
Соотношение выполняемых экстренных и плановых герниопластик в РФ остается низким (1/6) по сравнению со странами западной Европы и США. Для изменения этого состояния необходимо методами просветительской работы воспитывать у населения «культуру здоровья», формировать неприемлемое отношение к грыженосительству (аналогично борьбе с курением и др. вредными привычками).
В профессиональных сообществах, имеющих допуски по состоянию здоровья к выполнению работ, включать в перечень состояний нуждающихся в обязательной коррекции , наличие грыжи брюшной стенки. Такой подход успешно опробован в системе ОАО «РЖД».
ВОО «Общество герниологов» разработало и продолжают совершенствовать национальные рекомендации по лечению больных грыжами брюшной стенки, основанные на принципах доказательной медицины. Для их широкого и полноценного внедрения необходима административная поддержка государственных управляющих органов здравоохранения в центре и на местах. Необходимо наращивать усилия по сотрудничеству с этими учреждениями в данном направлении.
Ключевым вопросом обеспечения герниологической помощью (а местами и хирургической в целом) является восстановление ставок и привлечение хирургов для работы в районах. В настоящее время обычной стала ситуация, когда в районе нет хирурга, приходится обращаться за помощью в соседние районы или областные центры. Для преодоления такой неприемлемой ситуации Пленум считает необходимым:
— решить вопрос по обеспечению районного специалиста-хирурга комфортным служебным жильем, адекватным материальным обеспечением и, при необходимости, транспортом;
— воссоздать условия в районных учреждениях здравоохранения для выполнения базовых хирургических операций на современном уровне (помещения, инструментарий, операционная сестра, анестезиолог-реаниматолог);
— восстановить систему распределения для выпускников медицинских вузов, обучавшихся на бюджетной основе, обеспечив их предварительную подготовку (по типу интернатуры) и преемственность работы, подразумевающую, что новый специалист начинает работать под руководством более опытного врача, трудовой договор которого к этому моменту еще не завершен;
— создать преференции для дальнейшего профессионального обучения специалистам районного звена.
А.П. Эттингер, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков