Введение

По данным рекомендаций Европейского общества кардиологов, больных, направляемых на протезирование аортального клапана (АК) при диаметре аорты более 45 мм, необходимо рассматривать как кандидатов на симультанное вмешательство с протезированием восходящего отдела аорты (ВОА) [1—3]. Известно, что у 15% пациентов с критической недостаточностью АК встречается аневризматическое расширение ВОА [4], одним из вариантов лечения которого является впервые выполненная Х. Бенталлом в 1966 г. операция [1—4]. Спустя полвека она претерпела кардинальные изменения, но общий принцип вмешательства остался прежним. В частности, ранее использовали шаровые протезы клапанов, а кондуит формировали из ксеноперикарда. Современные кондуиты содержат механический двухстворчатый или биологический протез [1]. Изменилась и техника выполнения анастомоза с коронарными артериями. N. Kouchoukos в 1981 г. внедрил технику «на кнопках», применяемую до настоящего времени, суть которой заключается в имплантации коронарных артерий в кондуит на площадке [5, 6].

Известно, что у пациентов с двухстворчатым АК в ряде случаев выявляется аневризматическое расширение ВОА [7—9]. Нередко выбор стратегии лечения вызывает трудности из-за различных анатомических предпосылок к формированию дилатации аорты, для каждой из которых существует своя методика хирургической коррекции. В одном случае синусы аорты нормальные и дилатация начинается выше синотубулярного сочленения, в другом — выявляют расширение корня аорты и аннулоаортальную эктазию [9].

Представлены результаты лечения пациентки 49 лет с ДАК и аневризмой ВОА, срок наблюдения составил 24 года. В 1994 г. по экстренным показаниям госпитализирована в отделение кардиологии с жалобами на резкую боль за грудиной по типу ангинозной. По данным эхоКГ, врожденный порок сердца — двухстворчатый АК, аневризма ВОА. Фракция выброса (ФВ) — 48%, конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) — 205 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 96 мл, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) — 1,1 см, диаметр аорты на уровне синусов аорты — 5,6 см, аорта восходящая — 6,7 см. АК: размер фиброзного кольца — 3,5 см, градиент — 35 мм рт.ст., регургитация 3—4-й степени.

По данным ангиографии грудной аорты и ее ветвей, в типичном месте контрастируется коарктация аорты (КА) с просветом 2 мм и частичным контрастированием левой подключичной артерии.

С учетом возраста больной и компенсаторного коллатерального кровотока оперативное вмешательство по поводу КА расценено нецелесообразным. Ввиду высокого риска разрыва аневризмы ВОА выполнена операция Бенталла—Де Боно с применением клапансодержащего кондуита, трубчатая часть которого изготовлена из ксеноперикарда, консервированного в глютаральдегиде, и дискового протеза ЭМИКС-25.

Доступ — срединная медиастинотомия. Диаметр аорты в восходящем отделе аневризматически расширен до 9 см. Для подключения искусственного кровообращения выбрана бедренная канюляция. С целью кардиопротекции проводили комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию анте- и ретроградно. При ревизии аорты и АК диагноз подтвержден: обнаружено сращение между левой коронарной и правой коронарной створками, диаметр фиброзного кольца расширен до 3,5 см. Кооптация створок отсутствовала. Аневризматически расширенная аорта резецирована. Произведено иссечение створок. Имплантирован клапансодержащий кондуит 17 п-образными швами на тефлоновых прокладках. Устья левой и правой коронарных артерий имплантированы в кондуит. Кондуит ушит двухрядным непрерывным швом и анастомозирован в дистальном направлении с неизмененной аортой по типу «конец в конец». Стенка аневризматически расширенной аорты ушита двухрядным швом. Парапротезное пространство дренировано в ушко правого предсердия.

Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило выписать пациентку из стационара на 10-е сутки. Результаты эхоКГ соответствовали объективному статусу: ФВ ЛЖ — 51%, КДО — 195 мл, КСО — 93 мл, регургитация на АК 0—1-й степени, градиент — 24 мм рт.ст.

Спустя 24 года пациентка госпитализирована с клиникой сердечной недостаточности. Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость, отеки нижних конечностей, артериальная гипертензия. По данным ЭКГ, фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. По результатам эхоКГ, по сравнению с данными раннего послеоперационного периода, диаметр ВОА на уровне ксенокондуита — 40 мм, увеличение ФВ до 54%, уменьшение КДО ЛЖ до 180 мл, КСО ЛЖ до 83 мл. АК: V_max — 228 см/с, V_ср — 154 см/с, градиент — 20 мм рт.ст. Утолщение задней стенки ЛЖ и МЖП до 1,3 см.

По данным контрольной мультиспиральной компьютерной аортографии определяется механический протез АК. Стенка ВОА неравномерно утолщена, локальные включения кальцинатов. Максимальный диаметр ВОА — 4,2 см. Дуга аорты контрастируется равномерно, не расширена, максимальный диаметр — 3,6 см. Ветви дуги аорты отходят типично, на захваченном уровне проходимы. В области перешейка определяется сужение аорты до 9×12 мм. Престенотически до 35 мм, постстенотически до 32 мм. P_max= 20 мм рт.ст. Локально определяется небольшая S-образная извитость. Нисходящая аорта проходима, контрастируется равномерно, ход S-образно извит. Ветви брюшной аорты проходимы, отходят типично. Ствол легочной артерии — 55 мм, проходим, ветви расширены, извиты (см. рисунок).

Обсуждение

Не решен вопрос выбора наиболее подходящего материала для замещения резецированной аорты. В конце прошлого века в России активно использовали кондуит из ксеноперикарда [7—10], который позволил как увеличить количество операций, так и оптимизировать непосредственные результаты. Однако отсутствие информации об отдаленных исходах операций и риске возможной биодеградации кондуита лимитировали его применение [9, 10]. Максимальный срок выживаемости у этих пациентов составляет 15—20 лет, при этом отсутствие признаков биодеградации стенки биокондуита при наличии механического протеза АК к 10-му году приближается к 81,7%, к 15-му — к 58,8% [4—7]. Чаще всего данные изменения обнаруживают при эхоКГ и МСКТ по выраженности уплотнения и кальциноза тканей. В представленном клиническом наблюдении подобные признаки отмечены локально и в минимальной степени выраженности, что свидетельствует о низкой степени биодеградации. Осложнения, возникающие у таких больных, зачастую носят характер, специфичный для механического протеза (тромбоэмболия, гипокоагуляционное кровотечение, протезный эндокардит) [7, 8].

Наиболее опасным отдаленным исходом является разрыв стенки кондуита, связанный прежде всего с биодеградацией. Известно, что ксеноперикард, используемый для его изготовления, обрабатывали глютаральдегидом, способствующим образованию поперечных связей между коллагеном и фибрином. Поток крови через механический протез носит турбулентный характер. Из-за неравномерной нагрузки на стенку кондуита поперечные связи разрываются, что способствует его кальцификации [10]. Несмотря на это, в представленном наблюдении в течение длительного периода подобных осложнений не отмечено, что требует более детального изучения механизмов, лежащих в основе биодеградации и кальциноза. Еще одним потенциальным преимуществом ксеноперикардиального кондуита перед синтетическим является его высокая эластичность и способность стимулировать гемостаз в сочетании с отсутствием порозности, что обеспечивает дополнительную герметичность формируемого анастомоза. Так, при использовании синтетического кондуита частота образования псевдоаневризм дистального и коронарных анастомозов может достигать 25%, в наблюдениях, посвященных исследованию результатов применения биокондуитов, частота этого осложнения сводится к нулю [5—7, 10].

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность длительного, на протяжении 24 лет, функционирования механического протеза АК в сочетании с ксеноперикардиальным кондуитом. Необходимо дальнейшее исследование отдаленных результатов применения данного способа коррекции аневризмы ВОА в сочетании с наличием двухстворчатого АК для определения показаний к его использованию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.