Оценка преимуществ применения геля Контрактубекс при послеоперационных рубцах в сравнении с отсутствием систематизированного местного лечения у детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба

Врожденные расщелины верхней губы и нёба (ВРГН) — тяжелый порок развития челюстно-лицевой области, протекающий с грубыми анатомическими и функциональными нарушениями, которые нередко являются причиной инвалидизации детей на долгие годы. Занимая 3—4-е место в структуре врожденных аномалий, ВРГН являются одними из наиболее распространенных пороков развития челюстно-лицевой области [1]. Популяционная частота ВРГН составляет 1:1000—1:700 новорожденных в год. Среди новорожденных с этой патологией преобладают мальчики: 0,79 случая на 1000 новорожденных у мальчиков против 0,59 у девочек [2—4].

Анатомические изменения губы и нёба сопровождаются выраженными функциональными нарушениями и дисгармоничным развитием лицевого скелета, что отрицательно влияет на психоэмоциональный статус детей. У детей с врожденной челюстно-лицевой патологией регистрируется высокая распространенность соматических заболеваний. Лечение и реабилитация таких пациентов является комплексной медико-социально-педагогической проблемой для семьи и общества [5, 6]. Эти больные признаны инвалидами с детства, что подчеркивает медицинскую и социальную актуальность этой проблемы в стране [7].

У 49,4% пациентов с ВРГН наблюдаются сопутствующие ЛОР-патологии, среди которых преобладают воспалительные процессы носовой полости, придаточных пазух носа и задней стенки глотки, искривление носовой перегородки, деформация кончика и крыльев носа, увеличенные аденоиды, гипертрофия миндалин и хронические гнойные отиты. Кроме того, у детей с ВРГН часто развиваются бронхиты и пневмонии, отмечаются многочисленные случаи изменений в желудочно-кишечном тракте. Установлено, что для больных с ВРГН свойственны различные деформации зубочелюстной системы, которые выявляются с первых дней жизни ребенка и усугубляются при отсутствии своевременного ортодонтического лечения. Для пациентов с ВРГН характерны патология прикуса, обусловленная недоразвитием верхней челюсти в процессе эмбриогенеза, и нарушение функционального равновесия между мышцами-антагонистами вследствие расщепления альвеолярного отростка и нёба [8].

Хирургическая коррекция ВРГН, несомненно, является ведущим методом лечения этой патологии. Опыт проведения хейлоринопластики при лечении детей с ВРГН имеет многовековую историю. На современном уровне развития челюстно-лицевой хирургии хейлопластика в значительной степени расширилась и включает не только восстановление формы и функции верхней губы, но и устранение деформации носа, дисфункции мимических мышц, деформации верхней челюсти по нижнему краю грушевидного отверстия и дефекта кости альвеолярного отростка. Хейлопластика из простого исправления дефекта верхней губы превратилась в сложное оперативное вмешательство [9]. Современная мировая методика ведения детей с ВРГН предусматривает раннее хирургическое лечение, что обеспечивает достижение оптимальных косметических и функциональных результатов: естественных и симметричных контуров лица, нормальной речи и физиологического прикуса. В возрасте от 1 мес производится первичная хейлоринопластика, целью которой является восстановление анатомической формы губы и носа [4, 9—13].

Очень важно свести к минимуму формирование остаточных рубцовых деформаций после перенесенного оперативного вмешательства, тем более что детский возраст и локализация рубца на лице являются предрасполагающими факторами для развития гипертрофических рубцов и келоидов [14, 15]. Косметические дефекты в зоне носогубного треугольника могут стать серьезной проблемой для реабилитации детей и их адаптации среди сверстников. Перспективным направлением в профилактике грубых рубцовых деформаций является применение современных лекарственных противорубцовых средств.

Гель Контрактубекс (Merz Pharma GmbH & Co. KGaA, Германия, рег. уд.: П №015096/01) — комбинированный препарат, содержащий следующие активные вещества: лука репчатого луковиц экстракт жидкий (10 г), гепарин натрия (0,04 г — 5000 МЕ), аллантоин (1 г) на 100 г геля¹. Эффект препарата обусловлен свойствами входящих в его состав компонентов. Контрактубекс оказывает фибринолитическое и противовоспалительное (за счет присутствия экстракта лука), противотромбическое (за счет присутствия гепарина) и кератолитическое (за счет присутствия аллантоина) действие. Кроме того, он стимулирует клеточную регенерацию без гиперплазии; ингибирует пролиферацию келоидных фибробластов. В эксперименте было показано, что гепарин в течение 4 ч в клинически достаточном количестве проникает в соединительную ткань дермы. Глубокое проникновение обеспечивается комбинацией гепарина с экстрактом лука и аллантоином (трансэпидермальная гепаринизация). При применении препарата Контрактубекс системной абсорбции не было зафиксировано [16, 17].

С учетом того, что гель Контрактубекс в течение многих лет применяется в косметологии и хирургии и зарекомендовал себя как эффективный препарат комбинированного действия для лечения рубцов различного происхождения, в том числе в детской практике [18—20], в исследовании, проведенном в ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ, была осуществлена оценка его применения для профилактики послеоперационных рубцовых изменений после хейлопластики у пациентов с ВРГН.

Для анализа динамики состояния послеоперационного рубца использовалась шкала оценки послеоперационного рубца (Patient and observer scar assessment scale — POSAS), надежность которой была подтверждена в ранее проведенных исследованиях, в том числе при изучении рубцов после хирургического лечения ВРГН [23—26]. POSAS включает в себя оценку рубца не только исследователем, но и самим пациентом (в настоящем исследовании — родителями пациента) и состоит из двух функциональных частей: 6 признаков оцениваются специалистом (POSAS-О — васкуляризация, пигментация, толщина, рельеф, эластичность, площадь поверхности) и 6 — пациентом (POSAS-Р — боль, зуд, цвет, жесткость, толщина, рельеф). Для оценки каждого из показателей используется 10-балльная шкала. В ней соответственно степени выраженности признака указываются от 1 до 10 баллов (наименьшее значение шкалы (1 балл) соответствует показателям нормальной кожи, 10 баллов указывают на наихудший вид рубца или наихудшее ощущение). Общая сумма баллов по каждой из шкал (оценка врачом и оценка пациентом) рассчитывается суммированием баллов по каждому из 6 показателей. Кроме 10-балльных шкал возможна оценка показателей врачом по качественным категориям (категории не включаются в подсчет общей суммы баллов), также пациент и врач могут дать «общую оценку» рубца (используется 10-балльная шкала, в которой 10 баллов соответствуют наихудшему виду рубца).

Первичным критерием эффективности в настоящей работе являлась динамика общего балла по шкале POSAS-О (оценка исследователем) через 3, 6, 12, 18 мес после начала исследования. Первый раз оценка рубца по шкале POSAS проводилась не ранее чем через 3 мес после оперативного вмешательства: в 1-й группе — после 3 мес применения геля Контрактубекс (лечение начинали через 7—10 сут после вмешательства), во 2-й группе — через 3 мес наблюдения. Вторичным критерием эффективности считалась динамика (среднее изменение) общего балла по шкале POSAS-Р (оценка пациентом/родителями пациента) через 3, 6, 12, 18 мес после начала исследования.

Дополнительным критерием эффективности являлась динамика балльной оценки по POSAS через 3, 6, 12, 18 мес исследования:

— отдельных параметров по шкале POSAS-О (оценка исследователем);

— отдельных параметров по шкале POSAS-Р (оценка пациентом/родителями пациента);

— показателя «общая оценка рубца» по шкале POSAS-О (оценка исследователем);

— показателя «общая оценка рубца» по шкале POSAS-Р (оценка пациентом/родителями пациента).

Для фиксации внешнего вида послеоперационного рубца в процессе исследования проводилось фотографирование в динамике наблюдения.

Частота возникновения нежелательных явлений, необходимость и частота назначения сопутствующей терапии оценивались в начале исследования и через 3, 6, 12, 18 мес.

Для описания распределения количественных признаков использовались такие параметры, как число наблюдений (n), минимум и максимум (min — max), среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Данные были сгруппированы по срокам наблюдения. Для качественных параметров были определены абсолютное и процентное значения (n, %), данные представлены в виде частотных таблиц по срокам наблюдения. Для сравнения результатов лечения в группах были рассчитаны 95% доверительные интервалы. Статистическая значимость различий количественных признаков оценивалась с применением непараметрических (критерий Уилкоксона — Wilcoxon test; критерий Фридмана для множественных сравнений; критерий Манна—Уитни — Mann—Whitney test) и параметрических (t-критерий Стьюдента для зависимых и для независимых выборок) методов. Статистическая значимость различий качественных признаков оценивалась с использованием критерия χ². Статистический анализ был выполнен с использованием пакета программного обеспечения Statistica 10.0.

В ходе проведенного исследования была показана безопасность и хорошая переносимость геля Контрактубекс при длительном использовании у детей раннего возраста. В анализ безопасности были включены данные всех 30 пациентов, которым применяли гель Контрактубекс на протяжении длительного времени. В период применения препарата (не менее 9 мес) и последующего наблюдения (до 18 мес) нежелательных явлений не было зарегистрировано.

Результаты настоящего исследование показали высокую эффективность и безопасность применения геля Контрактубекс при послеоперационных рубцах у детей с врожденными расщелинами верхней губы (начиная с 2,5 мес жизни). Было продемонстрировано статистически значимое преимущество терапии Контрактубексом по сравнению с контрольной группой (в которой местное лечение на регулярной основе не проводилось).

При анализе как первичного, так и вторичного критериев эффективности (общий балл по шкале POSAS, оцененный исследователем / родителем пациента) через 3, 6, 12, 18 мес наблюдения в обеих сравниваемых группах отмечалась статистически значимая положительная динамика. В то же время в группе детей, получающих Контрактубекс, были достигнуты результаты, статистически значимо превосходящие результаты в контрольной группе. Положительные изменения развивались в основной группе быстрее, чем в контрольной, и были более выражены как после первых 3 мес лечения, так и в динамике лечения и наблюдения, а также после окончания исследования — через 18 мес.

Полученные данные подтверждаются также результатами оценки дополнительных критериев эффективности. В обеих группах статистически значимое улучшение основных характеристик рубца (уменьшалась толщина рубца, рубцы становились более эластичными, сокращалась площадь занимаемой поверхности рубца, уменьшались гиперемия и пигментация), а также показателя «общая оценка рубца» по шкале POSAS (оценка исследователем / родителем пациента) сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Однако в группе Контрактубекса результаты оценки отдельных параметров рубца (по шкале POSAS) статистически значимо превосходили результаты группы контроля как после первых 3 мес лечения, так и на всех этапах исследования (через 6, 12, 18 м).

Полученные результаты позволяют рекомендовать гель Контрактубекс как эффективный и безопасный препарат для лечения рубцовых изменений после перенесенных хирургических вмешательств в раннем детском возрасте, начиная уже с первых суток после снятия швов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Государственный реестр лекарственных средств: http://grls.rosminzdrav.ru. Ссылка доступна на 29.11.2019.