Введение

Подкожная эмфизема в большинстве случаев является симптомом серьезной травмы или заболевания, требующих врачебного наблюдения и проведения соответствующих лечебно-диагностических мероприятий. Случайное непреднамеренное повреждение мембранозной части трахеи во время интубации регистрируется в 0,02—1% случаев [1, 2]. И если заживление самого разрыва происходит самопроизвольно в течение 3—4 нед и крайне редко требует проведения вмешательств, то сопряженную с ним эмфизему средостения и мягких тканей необходимо оценивать для определения тактики ведения больного [3, 4]. Традиционно используют консервативный и хирургический методы лечения. Консервативное лечение проводят при отсутствии симптомов напряженного пневмомедиастинума со сдавлением полых вен и трахеи. Показаниями к хирургическом вмешательству служат развитие дыхательной недостаточности и компрессии органов шеи и средостения [1, 5, 6]. Основным патогенетически обоснованным вмешательством при этом является декомпрессия средостения путем медиастинотомии и обеспечения последующего дренирования [7, 8]. Представляем клиническое наблюдение по использованию современных возможностей вакуум-терапии у пациента с напряженной эмфиземой средостения.

Пациентка С., 44 года, переведена в отделение торакальной хирургии Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина в экстренном порядке из другого стационара, где по поводу хронического гинекологического заболевания выполнена лапароскопия. Спустя 2 ч после оперативного вмешательства отметила появление подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке. После совместного осмотра хирургом и анестезиологом высказано предположение о постинтубационном разрыве мембранозной части трахеи. С целью дообследования и дальнейшего лечения после согласования порядка госпитализации и медицинской транспортировки направлена в отделение торакальной хирургии.

На момент госпитализации общее состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на подкожную эмфизему лица, шеи, грудной клетки и живота, незначительную боль при глотании, изменение тембра голоса, умеренную одышку при физической нагрузке. Дыхание спонтанное, сопровождается негромким шумом как при вдохе, так и при выдохе; частота дыхания 20 в минуту, сатурация артериальной крови кислородом 95%. Гемодинамические показатели без значимых патологических изменений, тахикардия до 90 уд/мин. Обращает на себя внимание выраженная подкожная эмфизема, охватывающая все лицо, переднюю поверхность шеи и грудной клетки и распространяющаяся до эпигастральной области живота. При пальпации отмечается характерная крепитация, поверхность кожи напряжена.

Для уточнения причины подкожной эмфиземы и оценки состояния внутригрудных органов назначены рентгенография органов грудной клетки с контрастным исследованием пищевода и фибробронхоскопия. На обзорной рентгенограмме выявлены напряженный пневмомедиастинум с отслойкой медиастинальной плевры, обширная тканевая эмфизема; данных, сидетельствующих в пользу пневмоторакса, не получено; пищевод на всем протяжении проходим для контрастного вещества, затеков за пределы пищевода или сообщения с другими полостями и пространствами не обнаружено. При фибробронхоскопии визуализирован линейный разрыв мембранозной части трахеи протяженностью 2,5 см на расстоянии 3 см проксимальнее бифуркации. Совокупность клинических данных и данных инструментального обследования позволила поставить клинический диагноз: постинтубационный разрыв мембранозной части трахеи. Напряженный пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема. В качестве ведущих симптомокомплексов, определяющих дальнейшую тактику диагностики и лечения, определены «газовый синдром» и «дыхательная недостаточность».

Согласно тактике лечения пациентов с постинтубационным разрывом трахеи назначены антибактериальная, противовоспалительная, противоотечная терапия в сочетании с оксигенотерапией путем инсуффляции увлажненного кислорода через носовую канюлю. В то же время консервативную тактику применили исключительно в отношении разрыва трахеи. В отношении напряженной эмфиземы средостения и мягких тканей, с учетом ее прогрессии и увеличения распространенности процесса и напряжения мягких тканей, установлены показания к шейной медиастинотомии с целью декомпрессии клетчаточных пространств шеи и средостения. В качестве способа дренирования средостения решено использовать одну из существующих систем для лечения ран отрицательным давлением.

В условиях операционной под комбинированной анестезией (внутривенная + местная) выполнена дугообразная цервикотомия длиной 3 см над яремной вырезкой. Клетчатка и мягкие ткани частично рассечены, частично раздвинуты с проникновением в претрахеальное пространство и переднее средостение. В образовавшуюся операционную раневую полость установлена губка пирамидальной формы, которая полностью выполнила полость своим объемом. Следующим этапом к губке фиксирован порт, который через коннектор, состоящий из системы полых трубок, другим концом соединен с аппаратом, создающим постоянное отрицательное давление. Область операционной раны на шее двукратно проклеена адгезивным атравматичным раневым покрытием с целью обеспечения герметичности. Установлено отрицательное давление 100 мм рт.ст.

На следующие сутки после наложения вакуум-ассистированной повязки отмечено существенное снижение напряжения кожного покрова лица, шеи и грудной клетки. Улучшилось самочувствие, облегчилось дыхание, потребность в кислородотерапии отсутствует. Фонация восстановлена на 2-е сутки. На контрольных рентгенограммах органов грудной клетки отмечено уменьшение количества воздуха в средостении, отсутствие пневмоторакса. На 4-е сутки после оперативного вмешательства явления подкожной эмфиземы стали минимальными, терапия отрицательным давлением прекращена. После удаления вакуум-ассистированной повязки рецидива эмфиземы не было. На кожную рану наложены вторично-отсроченные швы. Пациентка выписана на 6-е сутки после госпитализации.

Контрольный осмотр через 1 мес не выявил каких-либо патологических явлений. Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. При фибробронхоскопии дефект мембранозной части трахеи в стадии эпителизации рубца.

Обсуждение

Газовый синдром, проявляющийся в виде скопления воздуха в клетчаточных пространствах и естественных полостях, является маркером серьезности патологического процесса. Среди заболеваний бронхолегочной системы пневмомедиастинум и подкожная эмфизема чаще всего возникают у пациентов с буллезной эмфиземой легких, при эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищем. Травма грудной клетки наряду с повреждениями трахеи и пищевода при манипуляциях — наиболее частая внешняя причина появлений газового синдрома [9].

Показания к ушиванию разрыва трахеи возникают редко и в основном определяются степенью тяжести газового синдрома, в данном случае представленного двумя состояниями — эмфиземой средостения и тканевой эмфиземой [3]. Именно степень выраженности этих состояний позволяет вынести клиническое суждение о наличии и трансмуральном характере разрыва мембранозной части трахеи. Подкожная эмфизема по своей сути является внешним проявлением пневмомедиастинума, и уровень ее распространения может служить косвенным критерием степени напряжения в средостении. Именно в этом случае показано дренирование средостения. Решение о проведении подобного хирургического вмешательства основывается в первую очередь на оценке клинических данных — степени напряжения кожного покрова, распространенности эмфиземы, изменении фонации и дыхательной функции [10].

Метод VAC-терапии (vacuum-assisted closure) с использованием эффекта отрицательного давления в течение многих лет с успехом применяется в разных областях хирургии. Преимущественно это хирургия острых и хронических ран, нагноительных заболеваний мягких тканей и полостей [11, 12]. Помимо этого, положительные отзывы о применении VAC-терапии получены в лечении пострадавших с переломами и нестабильностью костных структур (грудина, ребра, длинные трубчатые кости) [13, 14]. Применение VAC-терапии в лечении эмфиземы средостения с хорошими результатами описано в нескольких клинических наблюдениях и в одной серии [15, 16]. В большинстве наблюдений техника выполнения операции принципиально не различается и заключается в медиастинотомии над яремной вырезкой и установке VAC-системы. Положительный эффект технологии заключается прежде всего в скорости купирования газового синдрома. Так, если при пассивном дренировании клетчаточных пространств шеи и средостения обратное развитие эмфизематозных изменений в среднем наблюдается к 6—7-м суткам, то применение VAC-терапии ускоряет этот процесс и отчетливая положительная клиническая динамика отмечается уже на 2—3-й день после установки системы. Быстрое купирование подкожной эмфиземы способствует разрешению дыхательных нарушений и создает благоприятные условия для заживления непосредственно дефекта в трахее [16].

Следует учесть, что показания к проведению VAC-терапии возникают не у всех пациентов с подкожной эмфиземой. Точкой приложения этого метода являются случаи напряженной эмфиземы, проявляющейся клиникой сдавления органов средостения и дыхательной недостаточности при условии отсутствия показаний к внутриплевральным операциям. Основными преимуществами данного метода являются мини-инвазивный характер вмешательства и скорость наступления эффекта.

В лечении различного рода ятрогений весьма важным является фактор быстрого и минимально инвазивного устранения возникших осложнений, в том числе и для предупреждения различного рода административных и правовых разбирательств. Психологическая составляющая здесь тем более важна, поскольку осложнение произошло не от основного лечебного вмешательства, а от сопровождающей и вспомогательной методики, в данном случае от анестезии. В представленном случае благодаря эффективности обратного развития эмфиземы и быстрому купированию симптоматики и субъективных ощущений удалось полностью нивелировать как патофизиологические, так и психологические отрицательные эффекты от осложнений предыдущего медицинского вмешательства.

Следовательно, применение VAC-терапии у пациентов с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой показано в случае напряженного газового синдрома, сопровождающегося дыхательной недостаточностью и нарушением фонации. При наличии показаний к другим оперативным вмешательствам проведение VAC-терапии может быть компонентом симультанной операции с целью быстрого купирования симптомов напряжения мягких тканей и уменьшения сдавления органов средостения. VAC-терапию возможно проводить в нескольких модификациях. При этом необходимо соблюдать основные этапы вмешательства — трансцервикальная медиастинотомия, диссекция клетчатки, установка и подключение системы VAC-терапии, контроль.

Таким образом, метод VAC-терапии в лечении напряженной тканевой эмфиземы и эмфиземы средостения занимает одно из ключевых мест и должен находиться в авангарде хирургических мероприятий по купированию данных синдромов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С. Бенян

Сбор и обработка материала — М.А. Медведчиков-Ардия, Д.А. Щербаков

Написание текста — А.С. Бенян, М.А. Медведчиков-Ардия

Редактирование — А.С. Бенян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.