Полный отрыв правой коронарной артерии у пациента с острым расслоением аорты (тип А)

Согласно современным данным, у больных с острым расслоением аорты (тип А) вовлечение в процесс коронарных артерий достигает 15%. У половины из них наблюдают признаки коронарной гипоперфузии [1], которая в 1—7% случаев может приводить к острому инфаркту миокарда [2, 3]. Существует несколько вариантов вовлечения коронарных артерий в процесс расслоения, однако данных о встречаемости полного отрыва правой коронарной артерии и выборе хирургической тактики в доступной литературе критически мало. Представляем случай хирургического лечения пациента с острым расслоением аорты (тип А), осложненный полным отрывом правой коронарной артерии и продолжающимся диффузным кровотечением.

В ноябре 2018 г. в клинику доставлен пациент, 40 лет, с диагнозом «острое расслоение аорты (тип А), аневризма восходящего отдела аорты, тяжелая недостаточность аортального клапана». ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 42 в минуту. Отрицательный зубец Т в отведении AVL. УЗИ сердца: восходящая аорта диаметром 50 мм, в просвете участки отслоенной интимы. Конечный диастолический размер левого желудочка — 55 мм. Фракция выброса больше 55%. КТ: расслоение аорты (тип А) с распространением на плечеголовную и левую общую сонную артерии, проксимальные отделы чревного ствола, проксимальные отделы верхней брыжеечной артерии. Уровень тропонина I — 0,03 нг/мл. Больной доставлен в операционную спустя 6 ч от момента появления первых жалоб.

С учетом того что процесс расслоения затронул брахиоцефальный ствол и общую сонную артерию слева, принято решение подключить аппарат искусственного кровообращения через правую общую бедренную артерию, поскольку она не вовлечена в процесс расслоения. Доступом в правой паховой области через кожный разрез длиной 5 см выделена общая бедренная артерия. Выполнены канюляция артерии по Сельдингеру, затем срединная стернотомия и перикардиотомия с последующей канюляцией правого предсердия. Начато искусственное кровообращение. Диаметр корня аорты расширен до 65 мм, гематома в области корня с распространением на восходящий отдел по малой кривизне дуги аорты. Гипотермия 26°С. Наложен зажим на аорту. Ретроградно введен кустодиол 2500 мл до достижения кардиоплегии и асистолии. Выполнена аортотомия. В просвете определяется циркулярно отслоенная интима, визуализируются истинный и ложный каналы (рис. 1), проксимальная фенестрация в области правой коронарной створки с отрывом ствола правой коронарной артерии (рис. 2). Аортальный клапан: трехстворчатый, створки истончены, фенестрированы, пролапс створок в полость левого желудочка. Циркуляторный арест. Вскрыта дуга аорты. Расслоение распространяется на брахиоцефальный ствол, общую сонную артерию, нисходящий отдел аорты. Начата бигемисферальная перфузия головного мозга через брахиоцефальную и общую сонную артерии, левая подключичная артерия блокирована. Сформирован косой анастомоз на фетровой полоске между линейным сосудистым протезом Uni-Graft №26 и дугой аорты по типу Hemiarch. Швы анастомоза обработаны клеем BioGlue. Наложен зажим на сосудистый протез. Восстановлено экстракорпоральное кровообращение. Согревание больного. Створки аортального клапана и стенка восходящей аорты иссечены, отправлены на гистологическое исследование. Мобилизовано устье левой коронарной артерии на площадке, взято на держалку. П-образными швами (n=17) на тефлоновых прокладках сформирован проксимальный анастомоз между фиброзным кольцом аортального клапана и клапансодержащим кондуитом Carbomedics Carboseal №25. Устье левой коронарной артерии имплантировано в кондуит непрерывным обвивным швом на фетровой полоске. Швы анастомоза обработаны клеем BioGlue. Визуализирован ствол правой коронарной артерии. Выполнен межпротезный анастомоз «конец в конец». Параллельно выделена большая подкожная вена с левой нижней конечности. Протезирован ствол правой коронарной артерии путем наложения косого анастомоза «конец в конец» между дистальной частью аутовены и проксимальной частью артерии. Сформирован анастомоз «конец в бок» между проксимальным участком аутовены и сосудистым протезом (рис. 3). Швы межпротезного анастомоза обработаны клеем BioGlue. Снят зажим с аорты. Проведена профилактика воздушной эмболии. Восстановление сердечной деятельности после разряда дефибриллятора. Окончание экстракорпорального кровообращения. Подшиты временные электроды электрокардиостимуляции. Длительный гемостаз. C учетом продолжающейся диффузной кровоточивости тканей на фоне проводимой гемостатической терапии решено сформировать модифицированную фистулу Каброля. Аутовенозный шунт окутан эпикардиальным жиром для предотвращения последующего сдавления и перегиба. Неоаорта и шунт укрыты заплатой из ксеноперикарда с заполнением поперечного синуса гемостатическими материалами, сформирован шунт с ушком правого предсердия (рис. 4). Широко вскрыты плевральные полости. Установлены 2 ретростернальных, правый и левый плевральные дренажи и подключены к аппарату CellSaver. Выполнено послойное ушивание ран.

Время искусственного кровообращения составило 277 мин, пережатия аорты — 155 мин, циркуляторный арест — 45 мин.

В интраоперационном периоде в аппарат CellSaver собрано 6 л крови. В последующие 10 ч послеоперационного периода отмечено кровотечение со снижением темпа отделяемого до минимального, общая кровопотеря около 2 л. Пациент выписан на 27-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Согласно классификации, предложенной Neri [4], выделяют 3 типа (А, В, С) вовлечения коронарных артерий в расслоение аорты, и на этом основании формируется определенная хирургическая тактика при конкретном варианте. При типе А расслоение аорты достигает устья коронарной артерии, в этом случае рекомендуется произвести выкраивание коронарных артерий по типу кнопок и имплантирование их в стенку протеза. Тип В подразумевает распространение расслоения на стенку коронарной артерии с формированием ложного канала. Рекомендуется продольное рассечение коронарной артерии с удалением ложного канала и пластикой с использованием ауто/ксеноперикарда или аутовены. Тип С характеризуется циркулярным периферическим отрывом интимы с инвагинацией в просвет артерии. В этой ситуации рекомендовано иссекать пораженный участок и протезировать коронарную артерию аутовеной по типу «конец в конец».

Полный отрыв устья правой коронарной артерии в нашем случае расценен как результат прогрессирования типа С по классификации Neri. Примечательно, что при наличии такого осложнения, как полный отрыв коронарной артерии, у больного не установлено ишемического повреждения миокарда по данным инструментальных и лабораторных методов исследования. На основании результатов КТ сделать вывод о степени вовлеченности коронарных артерий в процесс расслоения не представлялось возможным, что явилось для нас дополнительным препятствием. Выполнена реконструкция правой коронарной артерии по типу «конец в конец» с использованием большой подкожной вены. Особенностью данной хирургической манипуляции явилось наложение косого дистального анастомоза между аутовеной и оторванной правой коронарной артерией. Крупный диаметр вены и артерии может послужить соблазном для наложения обычного циркулярного анастомоза, но, на наш взгляд, при выборе данной тактики высока вероятность уменьшение желаемого диаметра просвета. Проксимальный анастомоз наложен «конец в бок» без особенностей. При выборе оптимальной хирургической тактики в данной ситуации, учитывая молодой возраст пациента и предполагая, что в будущем возможны проблемы с дегенерацией аутовены, мы решили отказаться от аортокоронарного шунтирования в классическом варианте его исполнения в пользу протезирования ствола правой коронарной артерии. Тем самым мы оставили возможность для дальнейших эндоваскулярных хирургических вмешательств.

Наша ситуация осложнилась продолжающимся диффузным кровотечением. В литературе случаев ведения такого рода сочетанных осложнений практически не описано. Было выполнено укрывание переднего парааортального пространства с формированием модифицированной фистулы Каброля [5]. Поскольку в этой ситуации возможны сдавливание тромбомассами и перегиб шунта, решили окутать его эпикардиальным жиром с целью профилактики этой компликации.

Таким образом, представленный клинический случай показывает вариант действий при хирургическом лечении острого расслоения аорты (тип А) с полным отрывом правой коронарной артерии и продолжающимся диффузным кровотечением. В статье детально описаны шаги, которые необходимо предпринять для успешного лечения пациентов с этим осложнением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.