Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Госпитальные результаты стентирования почечных артерий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(3): 43‑47
Прочитано: 2186 раз
Как цитировать:
Окклюзионно-стенотические поражения почечных артерий — одна из основных причин развития вторичной артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни почек [1—3]. В большинстве случаев они вызваны атеросклеротическими изменениями, но выделяются и более редкие причины развития этого заболевания: фибромускулярная дисплазия, васкулит, тромбоэмболия, аневризма [4—6]. К факторам риска развития вазоренальной АГ относят возраст, симптоматические атеросклеротические поражения других органов, повышенный уровень холестерина, повышенное артериальное давление (АД), курение. В одном из зарубежных исследований у 9% из 1734 больных с верифицированными окклюзионно-стенотическими изменениями в коронарных артериях зарегистрирован гемодинамически значимый (>60%) вазоренальный стеноз, а у 19% определялись атеросклеротические бляшки со стенозированием данных артерий до 50% и менее [4—6]. Распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий также высока у больных с хронической болезнью почек неизвестной этиологии [7—10]. В проспективном исследовании, включающем 133 пациента с АГ и хронической болезнью почек (ХБП), не связанной с какой-либо причиной, гемодинамически значимые стенозы ренальных артерий выявлены у 25% больных [11, 12]. Вазоренальные окллюзионно-стенотические изменения также отмечают при атеросклеротическом поражении периферических артерий, что отрицательно сказывается на выживаемости пациентов и сохранении конечности [11].
За последние годы лечение атеросклероза почечных артерий претерпело значительные изменения. Так, Ландмарк в 1934 г. в опытах на собаках показал, что экспериментальный стеноз почечной артерии приводит к системной гипертензии. В качестве лечения данного состояния он предложил удаление больной почки [1—4]. Спустя десятки лет в приоритете коррекции атеросклероза данных сосудов лежит эндоваскулярное лечение. Но наряду с этим избирают и шунтирование почечных артерий в случае наличия сложной анатомии, нескольких мелких почечных артерий, пораженной аорты (аневризма, диссекция), неудавшегося стентирования [3—5]. Смертность от этой операции, по данным зарубежных авторов [9, 10], достигает 7%. Зачастую для большинства пациентов стентирование является методом выбора [13, 14, 15]. Частота рестеноза после проведения эндоваскулярного лечения — 15—20%, общая же частота осложнений составляет 5—17%, из них на окллюзию и эмболизацию приходится 5% [7, 14, 15].
Рекомендации Американской кардиологической ассоциации отражают неопределенность показаний к эндоваскулярной почечной реваскуляризации. Однако, несмотря на отсутствие крупных рандомизированных исследований, американские кардиологи выступают за то, что стентирование ренальных артерий играет большую роль у пациентов с высоким риском — при наличии высокого АД, резистентной к терапии либо злокачественной АГ, гипертонии с непереносимостью лекарственных препаратов (класс IIa) [3].
Недавний метаанализ Cochrane [4], сравнивший стентирование почечных артерий и медикаментозную терапию, показал, что реваскуляризация не оказывает существенного влияния на клиническую картину, побочные эффекты и смертность. В результате частота чрескожной транслюминарной ангиопластики со стентированием ренальных артерий за последние годы снизилась до 50—75%. В то же время в результатах ряда европейских исследований [5—7] указано, что эндоваскулярная реваскуляризация улучшает показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приблизительно у 50% пациентов с IV и V стадией ХБП. В других исследованиях (ASTRAL, CORAL) [1, 2] приводятся неопровержимые доводы в пользу того, что реваскуляризация почечных артерий не эффективнее консервативного лечения.
Цель исследования — ретроспективный анализ госпитальных результатов стентирования почечной артерии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
В исследование включено 19 пациентов, перенесших стентирование стеноза почечной артерии в 2011—2015 гг. в Кемеровском кардиологическом диспансере. Самым распространенным показанием для данной процедуры было сочетание неконтролируемой АГ, требующей применения трех лекарственных средств и более, и ухудшения функции почек. Почечную функцию оценивали путем измерения СКФ и определения ее с помощью калькулятора расчета СКФ1. Показатели А.Д. и СКФ оценивали перед процедурой стентирования и на момент выписки из стационара.
Средний возраст пациентов составил 71,2±13,5 года. В выборке преобладали мужчины (n=15, 78,9%), у всех в анамнезе отмечен многолетний стаж курения.
По данным аортографии, у всех пациентов обнаружен гемодинамически значимый стеноз одной почечной артерии более 60%. Концентрация креатинина сыворотки крови составила 0,195±78 ммоль/л. Систолическое А.Д. находилось в пределах 173,4±48,8 мм рт.ст.
У всех больных установлена стенокардия II ФК, у 10 (52,6%) — сахарный диабет II типа, у одного (5,2%) — хроническая обструктивная болезнь легких. Все пациенты страдали АГ и ХБП. У 18 (94,5%) отмечено атеросклеротическое поражение трех артериальных бассейнов (коронарных, сонных, почечных и периферических артерий), у 1 (5,2%) — коронарных и сонных артерий. Многососудистое поражение венечного русла наблюдали у 16 (84,2%) пациентов (табл. 1).
После стентирования оптимальный результат получен у всех пациентов. Остаточный стеноз данной локализации составил в среднем 11±3%. Госпитальной летальности не было. В раннем послеоперационном периоде АД не изменило своих средних значений по сравнению с исходным состоянием. У одного пациента АД нормализовалось до 115—140/85—90 мм рт.ст. без применения антигипертензивных препаратов. У остальных пациентов к моменту выписки отмечено снижение систолического АД до 155,3±32,6 мм рт.ст. Уровень креатинина крови снизился в среднем до 0,167±0,56 ммоль/л. Кроме того, средняя СКФ повысилась с 34,17 до 37,16 мл/мин на 1,69 м2 (табл. 3).
У двоих, прооперированных в раннем операционном периоде, зафиксировано кровотечение из места пункции бедренной артерии, которое было остановлено наложением гемостатических швов и давящей повязки (табл. 3).
Ввиду отсутствия крупных рандомизированных исследований и неопределенности выводов в международных рекомендациях трудно определиться с тактикой лечения пациентов с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий [8]. Наше исследование свидетельствует, что чрескожная транслюминарная ангиопластика со стентированием показывает удовлетворительные результаты с низкой частотой осложнений и положительной динамикой ряда показателей, что подтверждают зарубежные исследования [12—14].
Стеноз почечных артерий встречается довольно часто [8, 11, 13], в ряде случаев он протекает бессимптомно. Рост частоты стеноза этой локализации вызывает снижение почечного кровотока и, как следствие, СКФ в связи с развитием гипоксии тканей [14]. Это состояние сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и прогрессированием артериальной гипертензии [1, 4, 5, 7]. Увеличение концентрации ангиотензина II, по мнению ряда авторов [6, 7], является ключевым компонентом развития гипертонии в ответ на ишемию почки [1, 5, 7] и служит важным механизмом ускорения развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт и пр.) [8, 12—14]. Таким образом, польза от лечения стеноза почечной артерии должна включать в себя улучшение почечной функции, нормализацию АД и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [4, 5].
Так, по мнению ряда авторов [1, 4, 6, 10, 15], стентирование почечных артерий в течение последних 2 лет оказалось наиболее безопасным и эффективным методом лечения с благоприятными краткосрочными и долгосрочными показателями. Такие результаты подтверждает и наше исследование. У всех пациентов исходно регистрировали высокое АД, низкую СКФ, гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. Показания для оперативного вмешательства были абсолютными и включали медикаментозно не корректируемую АГ, снижение функции почек, тяжелый коморбидный фон, что совпадает с мнением ряда зарубежных авторов [9] и рекомендациями Американской кардиологической ассоциации [3].
Результаты раннего послеоперационного периода показали, что эндоваскулярное лечение этого заболевания приводит к снижению систолического АД, что, в свою очередь, ведет к уменьшению риска развития церебральных и коронарных осложнений. Помимо этого, наблюдается незначительное снижение уровня креатинина сыворотки крови и увеличение СКФ. Полученные результаты совпадают с заключениями ряда исследований [5—7] и не дают повода сомневаться в правильности выбранного метода лечения. Однако чрескожная ангиопластика со стентированием восстанавливает перфузию почек, но не подавляет воспалительные процессы и выделение цитокинов (моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 и фактор некроза опухолей альфа), в результате чего показатели функциональности почек (СКФ, уровень креатинина сыворотки крови) не могут полностью прийти в норму [13, 15]. В соответствии с этим существует необходимость в комплексном подходе к лечению пациентов с мультифокальным атеросклерозом и облитерирующими заболеваниями артерий почек, включающем оптимальную медикаментозную терапию и контроль факторов риска.
Таким образом, эндоваскулярное лечение пациентов со стенозом почечной артерии и вторичной вазоренальной гипертензией является эффективным и относительно безопасным. Необходимо изучение отдаленных результатов различных видов (эндоваскулярное, хирургическое, медикаментозное) лечения таких больных при мультифокальном атеросклерозе для более детального определения показаний к тому или иному методу коррекции.
Участие авторов:
Написание статьи — А.Н. Казанцев
Стилистическая правка — Н.Н. Бурков
Составление таблиц — Р.Ю. Лидер, М.С. Баяндин
Обзор литературы — А.Р. Шабаев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Казанцев А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-2313-897Х
Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661
Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110х
Шабаев А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-9734-8462
Баяндин М.С. — https://orcid.org/0000-0002-6460-0828
Казанцева Е.Г. — https://orcid.org/0000-0002-8561-1016
Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail.ru: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
1http://boris.bikbov.ru/2013/07/21/kalkulyator-skf-rascheta-skorosti-klubochkovoy-filtratsii
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
