В Российской Федерации в 2016 г. выявлены 75 718 человек с туберкулезом органов дыхания [1], при этом у 52% больных легочным туберкулезом обнаружены деструкция в легком и бактериовыделение [2]. Эффективность курсов химиотерапии с каждым годом снижается, тогда как доля пациентов, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к изониазиду и рифампицину, растет повсеместно (в 2016 г. — 28,4% впервые выявленных больных туберкулезом, обследованных на лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам) [1—3]. Хирургический метод и коллапсотерапия могут значительно повысить эффективность лечения этой категории больных, однако применяются в России крайне ограниченно [3, 4].

Работа выполнена в 2013—2017 гг. на базе туберкулезного легочно-хирургического отделения Тамбовского областного клинического противотуберкулезного диспансера и кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. М.И. Перельмана Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Мы применили разработанную на кафедре стратегию лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ, основанную на раннем и широком использовании коллапсотерапевтических и хирургических методов на фоне интенсивной химиотерапии. По состоянию на 1 июня 2013 г. составлен поименный реестр больных туберкулезом легких, постоянных жителей области, с наличием деструкции (CV+) и бактериовыделения (МБТ+), состоящих на учете в IА, IБ, IIA, IIБ группах диспансерного учета, разработаны персональные планы лечения каждого пациента с этапной оценкой его результатов. Показания к применению коллапсотерапевтических и хирургических методик определяла междисциплинарная комиссия с участием фтизиатров, хирургов, рентгенологов (приказ по диспансеру о создании комиссии планирования комплексного лечения больных деструктивным туберкулезом легких).

На лечении в 2013—2016 гг. находились 654 пациента. В исследование вошли все больные, у которых выявлены легочная деструкция и бактериовыделение.

В зависимости от проводимого лечения пациенты разделены на три группы. В основную группу (А) вошли 320 (48,9%) пациентов, которым проведено хирургическое лечение на фоне противотуберкулезной химиотерапии в ряде случаев в сочетании с коллапсотерапией (54%). Группу сравнения (В) составили 130 (19,9%) пациентов, которым на этапах лечения выставлены показания к хирургическому лечению, но операция не выполнена в связи с отказом или отрывом от лечения. Группу сравнения © составили 204 (31,2%) пациента с отсутствием показаний или наличием противопоказаний к хирургическому лечению.

В основной группе диагноз при выявлении туберкулеза чаще всего формулировали следующим образом: инфильтративный туберкулез в фазе распада (43,1%) и туберкулемы легкого с распадом (33,1%). Другие формы туберкулеза встречались реже: кавернозный туберкулез (7,2%), диссеминированный туберкулез в фазе распада (6,9%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких (5,9%), очаговый туберкулез в фазе распада (2,8%), казеозная пневмония (0,9%). В группе B наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез с распадом (75,4%) и диссеминированный туберкулез с распадом (16,9%). В группе сравнения C частота деструктивного инфильтративного (48%) и диссеминированного туберкулеза с распадом (45,6%) была примерно одинаковой.

С 2013 по 2017 г. выполнено 389 операций у 320 больных, в том числе 17 (4,4%) пневмонэктомий, 77 (19,8%) лобэктомий, 5 (1,3%) билобэктомий, 89 (22,9%) анатомических сегментэктомий, 19 (4,9%) анатомических бисегментэктомий, 13 (3,3%) полисегментарных резекций, 3 (0,8%) лобэктомии с пневмонопластикой, 97 (24,9%) атипичных резекций, 6 (1,5%) видеоторакоскопических атипичных резекций, 17 (4,4%) лобэктомий+сегментэктомий, 2 (0,5%) торакокаустики, 5 (1,3%) экстраплевральных пневмолизов, 6 (1,5%) лечебных торакопластик, 30 (7,7%) корригирующих торакопластик, 2 (0,5%) торакомиопластики и 1 (0,3%) одномоментная резекция.

Непосредственные результаты у пациентов, включенных в исследование, прослежены на момент окончания основного курса лечения, т. е. по истечении фазы продолжения различных режимов химиотерапии. Всего непосредственные результаты прослежены у 645 (98,6%) из 654 пациентов, 9 больных выбыли на другие территории, не закончив основного курса лечения.

У 320 оперированных пациентов послеоперационные осложнения наблюдались в 24 (7,5%) случаях. Все осложнения ликвидированы, 30-дневной летальности не было.

Эффективность лечения по критерию закрытия полости деструкции (CV–) и абациллирования (МБТ–) в группе A составила 97,2%, в группе В — 41,4%, в группе С — 39,8% (табл. 1).

Отдаленные результаты в период от 1 года до 4 лет после завершения основного курса лечения прослежены у 587 (97%) из 605 больных, выбыли из-под наблюдения 18 больных (табл. 2).

За 4 года широкого применения хирургического лечения в Тамбовской области абсолютное число больных категории CV+ и МБТ+ (IА, IБ, IIA, IIБ группы диспансерного учета) в поименном реестре сократилось с 516 до 158, таким образом, бациллярное ядро инфекционно опасных больных сократилось в 3,3 раза, или на 69,8%. Численность этой категории больных в течение 4 лет уменьшалась из-за излечения или смерти пациентов и увеличивалась по причине выявления новых случаев деструктивного туберкулеза или появления деструкций с бактериовыделением в ходе лечения пациентов CV– и МБТ–.

С целью определения влияния активной хирургической тактики санации «бациллярного ядра» изучены изменения основных показателей распространенности, заболеваемости и смертности от туберкулеза в Тамбовской области, Центральном федеральном округе (ЦФО) и Российской Федерации в период с 2008 по 2016 г. При этом частота применения хирургического метода в первые 4 года сравнения в Тамбовской области существенно не отличалась от общероссийской.

Считаем проводимое сравнение статистических показателей Тамбовской области с показателями Российской Федерации и ЦФО корректным для определения роли хирургического лечения, поскольку такой важнейший компонент комплексного лечения туберкулеза, как химиотерапия, применялся в Тамбовской области по тем же схемам и в соответствии с теми же приказами Минздрава России, что и на всех других территориях.

Анализ показателей распространенности туберкулеза органов дыхания (ТОД) с МБТ+ и МЛУ, зарегистрированного на конец учетного года на 100 тыс. населения, показал рост распространенности МЛУ туберкулеза в РФ на 30,1%, в Тамбовской области — на 32,2% с 2008 по 2012 г. При активном использовании хирургических методов лечения в 2012—2016 гг. распространенность МЛУ МБТ в Тамбовской области снизилась на 21,8%, тогда как в РФ — возросла еще на 6,2% (табл. 3).

Анализ распространенности ФКТ, зарегистрированного на конец учетного года на 100 тыс. населения, в 2008—2012 гг. продемонстрировал снижение показателя на среднероссийском уровне, в Тамбовской области он был на 5% меньше, чем в ЦФО (табл. 4).

Анализ заболеваемости туберкулезом на 100 тыс. населения в 2008—2012 гг. демонстрирует снижение показателя в Тамбовской области на 21,4%, что на 1,5% выше среднероссийского показателя, но на 3,8% ниже уровня ЦФО (табл. 5).

Анализ смертности от туберкулеза на 100 тыс. населения в 2008—2012 гг. демонстрирует ее снижение в Тамбовской области на 39%, что на 1,8% ниже, чем в ЦФО (табл. 6).

Своевременное хирургическое лечение впервые выявленных пациентов с деструктивным туберкулезом легких позволяет предотвратить формирование ФКТ и во многих случаях развитие МЛУ МБТ, что выразилось в снижении показателей распространенности ФКТ и МЛУ в Тамбовской области.

Значительное сокращение «бациллярного ядра» позволяет прервать инфекционную цепочку, что даже в ближайшей перспективе влияет на снижение заболеваемости туберкулезом. Еще большего влияния этого фактора следует ожидать в отдаленной перспективе.

Таким образом, широкое применение хирургического лечения в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких позволяет многократно повысить эффективность санации этой категории больных и снизить их смертность, что очень существенно отразилось на снижении показателей смертности на 100 тыс. населения в Тамбовской области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Пехтусов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-3639-4297; e-mail: Vad-pekhtusov@yandex.ru

Татаринцев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-5892-4009

Гиллер Д.Б. — https://orcid.org/0000-0003-1946-5193

Бижанов А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-7530-5226

Ениленис И.И. — https://orcid.org/0000-0001-5948-8643

Автор, ответственный за переписку: Пехтусов В.А. — e-mail: Vad-pekhtusov@yandex.ru